Меню

Блокады нервов и инъекции в триггерные точки

Автор: Отари Нергадзе | Обновлено: Январь 2026

Введение: Инъекционные методы лечения боли

Блокады нервов и инъекции в триггерные точки — это распространенные интервенционные процедуры, используемые для диагностики и лечения различных болевых синдромов. Они включают введение лекарственного препарата, как правило, местного анестетика, часто в сочетании с кортикостероидом, в определенные целевые области для облегчения боли и иногда для прерывания циклов воспаления или мышечного спазма (1, 2).

Что такое блокады нервов?

Блокада нерва предполагает введение препарата в непосредственной близости от определенного нерва или группы нервов (сплетения) (1, 3). Основная цель — прервать болевые сигналы, проходящие по этому нервному пути.

  • Цель: Может быть диагностической (для определения того, является ли конкретный нерв источником боли, путем оценки эффекта от его обезболивания) или терапевтической (для обеспечения длительного обезболивания, уменьшения воспаления вокруг нерва или облегчения физиотерапии) (1, 3).
  • Механизм: Местные анестетики (такие как лидокаин или бупивакаин) временно блокируют нервную проводимость. Для уменьшения воспаления вокруг нерва могут быть добавлены кортикостероиды (1).

Что такое инъекции в триггерные точки (ИТТ)?

Инъекция в триггерную точку (ИТТ) предполагает введение препарата непосредственно в миофасциальную триггерную точку (2, 4). Триггерная точка — это гиперраздражимый участок в пределах уплотненного тяжа скелетной мышцы, который болезненен при сдавливании и может вызывать характерную отраженную боль, болезненность при пальпации и иногда вегетативные феномены.

  • Цель: Терапевтическая; направлена на инактивацию триггерной точки, облегчение локальной и отраженной боли, а также снятие мышечного напряжения (2, 4).
  • Механизм: Сама инъекция (с использованием только анестетика, что иногда называют «влажной иглой», или даже просто иглы без препарата — «сухой иглой») может механически разрушить триггерную точку. Местный анестетик помогает уменьшить немедленную боль и может способствовать разрыву цикла «боль-спазм». Иногда добавляют кортикостероиды, хотя их польза при введении непосредственно в мышечные триггерные точки является предметом дискуссий (2, 4).

Временное облегчение боли благодаря анестетику (часто от 20 до 60 минут, в зависимости от препарата) позволяет мышцам расслабиться и может запустить процесс восстановления нормального мышечного тонуса и долгосрочного уменьшения боли (4).

Инъекции направлены на определенные анатомические области, такие как нервные пути или мышечные триггерные точки, с использованием местных анестетиков (например, лидокаина, прокаина) +/- кортикостероидов (1, 2).

Целенаправленные инъекции, такие как эта субакромиальная инъекция при импинджмент-синдроме плечевого сустава, используют анестетик +/- стероид для уменьшения воспаления и боли в определенных анатомических областях.

Ожидаемый эффект от этих терапевтических инъекций часто заключается в снятии мышечного спазма, увеличении объема движений в близлежащих суставах (за счет уменьшения боли и защитного мышечного напряжения) и снижении интенсивности боли как локально, так и в зонах отраженной или корешковой боли (1, 4).

Основные виды и примеры

Инъекционная терапия охватывает широкий спектр процедур:

  • Блокады периферических нервов: Направлены на определенные нервы конечностей или туловища (например, блокада срединного нерва при карпальном туннельном синдроме, блокада затылочного нерва при головных болях, межреберная блокада при боли в грудной стенке) (1, 3).
    • Традиционная блокада голеностопного сустава состоит из блокад 4 основных нервов лодыжки — поверхностного малоберцового, глубокого малоберцового, подкожного и большеберцового нервов.

  • Нейроаксиальные блокады (область позвоночника):
    • Эпидуральные инъекции стероидов: Препарат вводится в эпидуральное пространство вокруг спинного мозга/нервных корешков, часто используется при корешковой боли (ишиасе) из-за грыжи межпозвонкового диска или стеноза позвоночного канала (1, 5).
    • Селективные блокады нервных корешков (трансфораминальные): Более целенаправленная инъекция вокруг определенного выходящего нервного корешка, часто используется с диагностической и терапевтической целью при радикулопатии (1, 5).
    • Инъекции в фасеточные суставы / Блокады медиальных ветвей: Направлены на мелкие суставы позвоночника (фасеточные суставы) или нервы, их иннервирующие (медиальные ветви), используются при аксиальной боли в спине/шее, связанной с артрозом/воспалением фасеточных суставов (1, 5).
  • Внутрисуставные инъекции: Введение препарата (часто кортикостероида) непосредственно в полость сустава (например, коленного, плечевого, тазобедренного, крестцово-подвздошного, ВНЧС) для лечения артроза или воспаления (1).
  • Инъекции в триггерные точки (ИТТ): Направлены на миофасциальные триггерные точки в мышцах по всему телу (например, трапециевидной, ягодичных, мышцах шеи), связанные с миофасциальными болевыми синдромами или болезненными точками при фибромиалгии (2, 4).
  • Симпатические блокады: Направлены на отделы симпатической нервной системы (ганглии, сплетения) при некоторых синдромах хронической боли, таких как комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) (1).
Инъекции в триггерные точки направлены на специфические гиперраздражимые узлы в мышцах, типичные места локализации миофасциальной боли (4).

Показания к инъекциям

Эти процедуры могут рассматриваться как часть комплексного плана лечения при различных состояниях, включая (1, 2, 3, 4, 5):

Внутрисуставные инъекции в такие суставы, как ВНЧС, позволяют доставлять местный анестетик и кортикостероиды для купирования боли и воспаления (1).

Обзор процедуры и используемые препараты

Конкретная техника сильно варьируется в зависимости от целевой структуры. Общие этапы часто включают:

  • Позиционирование пациента для оптимального доступа и комфорта.
  • Определение целевой области с использованием анатомических ориентиров, ультразвукового контроля или флюороскопии (рентгеновского контроля), особенно для более глубоких или точных блокад (1, 3, 5).
  • Обработка кожи антисептическим раствором.
  • Введение препарата(ов) с использованием подходящей иглы и шприца.
  • Часто используемые препараты включают:
    • Местные анестетики: Лидокаин (Ксилокаин, Лигнокаин), Бупивакаин, Ропивакаин. Обеспечивают временное онемение и обезболивание (1).
    • Кортикостероиды: Метилпреднизолон, Триамцинолон, Бетаметазон, Дексаметазон. Обеспечивают противовоспалительный эффект, который может длиться от нескольких недель до месяцев (1). Часто смешиваются с местным анестетиком.
    • Физиологический раствор: Иногда используется для ИТТ или гидродиссекции.
Местные анестетики и кортикостероиды — это препараты, часто используемые при блокадах нервов и терапевтических инъекциях для лечения боли (1).

Размер иглы (калибр, G) выбирается в зависимости от глубины цели и вязкости препарата. Меньшие значения калибра (например, 22G) соответствуют более толстым иглам, тогда как большие значения (например, 27G, 30G) — более тонким иглам, которые часто используются для поверхностных инъекций или для минимизации дискомфорта.

Размер шприца (объем, например, 1 мл, 3 мл, 5 мл, 10 мл) зависит от требуемого объема препарата для конкретной процедуры инъекции.

Противопоказания

Противопоказания зависят от конкретной процедуры и используемых препаратов, но общие включают (1, 6):

  • Отказ пациента.
  • Инфекция в месте инъекции или системная инфекция (сепсис).
  • Аллергия на используемые препараты (местные анестетики, кортикостероиды, контрастное вещество, если применяется).
  • Нарушения свертываемости крови или терапевтическая антикоагуляция (относительное противопоказание, требует тщательной оценки и контроля, особенно для глубоких блокад или нейроаксиальных процедур).
  • Тяжелое системное заболевание или нестабильное состояние.
  • Специфические противопоказания для нейроаксиальных блокад: Повышенное внутричерепное давление, некоторые неврологические заболевания.
  • Специфические противопоказания для некоторых местных анестетиков: Тяжелая атриовентрикулярная блокада (например, АВ-блокада 2 или 3 степени без кардиостимулятора), тяжелая брадикардия, тяжелая гипотензия, некоторые сердечные заболевания (кардиогенный шок), наличие в анамнезе злокачественной гипертермии (для некоторых препаратов), тяжелая дисфункция печени (для амидных анестетиков, таких как лидокаин), миастения гравис (может обостряться).

Возможные риски и побочные эффекты

Хотя эти процедуры в целом безопасны при выполнении квалифицированными специалистами, существуют потенциальные риски (1, 6):

  • Частые/Незначительные: Боль или болезненность в месте инъекции, синяки, временное онемение или слабость от местного анестетика.
  • Менее частые: Инфекция (поверхностная или глубокая), кровотечение (гематома), повреждение нерва (временное или, редко, постоянное), вазовагальная реакция (обморок), аллергическая реакция на препарат.
  • Специфические для препаратов (Кортикостероиды): Покраснение лица, временное повышение уровня сахара в крови, изменения настроения, бессонница, задержка жидкости, потенциальная атрофия тканей или изменение цвета кожи в месте инъекции (особенно при поверхностном введении), редкий риск подавления функции надпочечников при частых/высоких дозах.
  • Специфические для препаратов (Местные анестетики): Системная токсичность (при случайном введении в кровеносный сосуд или использовании чрезмерной дозы), вызывающая эффекты со стороны ЦНС (головокружение, металлический привкус, шум в ушах, судороги) или сердечно-сосудистые эффекты (аритмии, гипотензия, остановка сердца). Это редкость при правильной технике и дозировке.
  • Специфические для процедуры риски: Для глубоких блокад или нейроаксиальных процедур риски включают пневмоторакс (коллапс легкого), постпункционную головную боль (спинальная головная боль), эпидуральную гематому или абсцесс, повреждение прилегающих структур.

Подробнее о лидокаине (распространенный местный анестетик)

Лидокаин (также известный как лигнокаин или ксилокаин) является широко используемым местным анестетиком амидного типа.

  • Применение: Используется в различных концентрациях (обычно 0,5%, 1% или 2%) для инфильтрации, блокад периферических нервов, инъекций в триггерные точки и иногда для эпидуральной анестезии (1). Начало действия относительно быстрое, а продолжительность — средняя (обычно 60-120 минут, дольше при смешивании с адреналином).
  • Добавление адреналина (эпинефрина): Иногда добавляется к растворам лидокаина (например, 1:200 000) для вызова местной вазоконстрикции. Это снижает системную абсорбцию, продлевает действие блокады и уменьшает кровотечение (1). Требуется осторожность в областях с концевыми артериями (пальцы рук и ног, нос, половой член).
  • Особенности дозировки: Максимальная безопасная доза зависит от концентрации, места инъекции (васкуляризация влияет на абсорбцию), использования адреналина и факторов пациента (возраст, вес, функция печени). Превышение максимальных доз увеличивает риск системной токсичности (1, 6). *Конкретные схемы дозирования всегда должны определяться лечащим врачом в зависимости от конкретной процедуры и пациента.*
  • Побочные эффекты/Токсичность: Местные эффекты включают временное онемение/покалывание. Системная токсичность (редко при правильном использовании) в первую очередь влияет на ЦНС (ранние признаки: периоральное онемение, металлический привкус, головокружение, шум в ушах; тяжелые: судороги, кома) и сердечно-сосудистую систему (брадикардия, гипотензия, аритмии, остановка сердца) (1, 6). Тяжелая дисфункция печени нарушает метаболизм лидокаина, повышая риск.
  • Противопоказания: Известная гиперчувствительность, тяжелая атриовентрикулярная блокада (без кардиостимулятора), тяжелое заболевание печени (относительное).

Примечание: Подробная дозировка, приведенная в оригинальном тексте для различных видов анестезии (терминальной, антиаритмической и т.д.), выходит за рамки общего обзора блокад нервов/ИТТ и опущена здесь для ясности и безопасности.

Дифференциальная диагностика (состояния, имитирующие боль)

Болевые синдромы, при которых может рассматриваться возможность проведения блокад/инъекций, часто требуют дифференциации от других источников:

Локализация/Тип боли Возможные дифференциальные диагнозы
Боль в шее/плече/руке Шейная радикулопатия (требует оценки с помощью блокады нервного корешка), шейная фасеточная артропатия (требует оценки с помощью фасеточной блокады/блокады медиальной ветви), патология вращательной манжеты плеча, адгезивный капсулит, миофасциальная боль (ИТТ), синдром грудного выхода, компрессия периферического нерва (например, карпальный туннельный синдром).
Боль в пояснице/ноге Поясничная радикулопатия (ишиас) (требует оценки с помощью эпидуральной/селективной корешковой блокады), поясничная фасеточная артропатия, дисфункция крестцово-подвздошного сустава, синдром грушевидной мышцы, миофасциальная боль (ИТТ), патология тазобедренного сустава (артроз, бурсит), стеноз позвоночного канала.
Головная боль Мигрень, головная боль напряжения, кластерная головная боль, затылочная невралгия (требует оценки с помощью блокады затылочного нерва), цервикогенная головная боль (может включать фасеточные/нервные блокады или ИТТ), заболевания ВНЧС.
Боль в суставах Остеоартроз, воспалительный артрит (РА, ПсА, подагра), тендинопатия, бурсит, растяжение связок, внутренние повреждения (например, разрыв мениска). Могут рассматриваться внутрисуставные или периартикулярные инъекции.
Распространенная/Мышечная боль Фибромиалгия (ИТТ иногда используются для болезненных точек), миофасциальный болевой синдром (ИТТ являются ключевым методом лечения), ревматическая полимиалгия, системное воспалительное заболевание, дефицит витамина D.

Литература

  1. Waldman SD. Atlas of Interventional Pain Management. 4th ed. Elsevier Saunders; 2014. (Подробное руководство по методам блокад)
  2. Alvarez DJ, Rockwell PG. Trigger points: diagnosis and management. Am Fam Physician. 2002;65(4):653-660. Доступно по ссылке: https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2002/0215/p653.html
  3. Neal JM, Barrington MJ, Fettiplace MR, et al. The Third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity: Executive Summary 2017. Reg Anesth Pain Med. 2018;43(2):113-123. doi:10.1097/AAP.0000000000000720 (В центре внимания — безопасность анестетиков)
  4. Travell JG, Simons DG. Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Vol 1. Upper Half of Body. 2nd ed. Williams & Wilkins; 1999. (Классический труд по триггерным точкам)
  5. Manchikanti L, Boswell MV, Singh V, et al. Comprehensive evidence-based guidelines for interventional techniques in the management of chronic spinal pain. Pain Physician. 2009;12(4):699-802. (Охватывает спинальные инъекции)
  6. Management of Chronic Pain Guideline Development Group. NICE guideline [NG193]: Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain. Published April 2021. Доступно по ссылке: https://www.nice.org.uk/guidance/ng193 (Включает обсуждение ограничений/противопоказаний для некоторых инъекций)