Меню

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и остеоартроз

Автор: Валентин Меньшиков | Обновлено: январь 2026

Что такое дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС)?

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС), часто называемая просто "ВНЧС", объединяет группу состояний, вызывающих боль и нарушение функции в челюстном суставе (височно-нижнечелюстном суставе - ВНЧС) и мышцах, отвечающих за движение челюсти (жевательных мышцах) (1, 2).

Эти нарушения могут влиять на способность человека говорить, есть, жевать, глотать, выражать эмоции на лице и даже дышать. ДВНЧС имеет многофакторную природу и часто включает проблемы с самим суставом, жевательными мышцами или и тем, и другим (1, 3).

Один из специфических типов ДВНЧС включает дегенеративные изменения внутри сустава, известные как остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава (ОА ВНЧС). Это включает разрушение хряща, покрывающего суставные поверхности, и возможные изменения в подлежащей кости и суставном диске (мениске) (4).

Анатомия ВНЧС

ВНЧС — это сложный сустав, соединяющий нижнюю челюсть с височной костью черепа, расположенный прямо перед каждым ухом. Он обеспечивает как шарнирные движения (открывание и закрывание), так и скользящие движения вперед, назад и из стороны в сторону (1).

Ключевые компоненты включают:

  • Мыщелок нижней челюсти (закругленный конец нижней челюсти).
  • Суставную ямку и суставной бугорок височной кости.
  • Суставной диск (мениск) из хрящевой ткани, расположенный между мыщелком и ямкой, способствующий плавному движению и амортизации.
  • Связки, стабилизирующие сустав.
  • Окружающие жевательные мышцы (например, жевательная, височная, крыловидные), которые обеспечивают движения челюсти.
Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) расположен в месте соединения нижней челюсти с височной костью черепа (1).

Анатомия височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), показаны мыщелок, суставной диск и ямка (1).

ВНЧС обеспечивает сложные движения нижней челюсти (1).

Виды ДВНЧС

ДВНЧС обычно делят на три основные группы, которые могут возникать изолированно или в комбинации (1, 2, 3):

  1. Миофасциальная боль: Характеризуется болью и дисфункцией, исходящими преимущественно от жевательных мышц. Признаки включают болезненность мышц, утомляемость, отраженную боль в другие области (например, в виски, шею или уши) и иногда ограничение открывания рта из-за мышечного напряжения или спазма. Миофасциальные триггерные точки (чувствительные участки в мышцах) могут быть значительным источником боли (3).
  2. Внутренние нарушения (смещение диска): Включают проблемы с положением или функцией суставного диска внутри ВНЧС. Частые примеры:
    • Смещение диска с вправлением: Диск смещен (обычно вперед) при закрытом рте, но возвращается ("вправляется") в нормальное положение при открывании, часто вызывая щелчок (1).
    • Смещение диска без вправления: Диск смещен и не возвращается в нормальное положение при открывании, что часто приводит к ограничению открывания рта ("заклиниванию") и боли (1).
  3. Дегенеративные заболевания суставов (остеоартроз): Включают разрушение суставных структур.
    • Остеоартроз (ОА): Наиболее распространенная форма. Характеризуется разрушением суставного хряща, изменениями в подлежащей кости (например, уплощение мыщелка, остеофиты) и иногда вторичным воспалением (синовитом). Часто сопровождается крепитацией (хрустом) в суставе, болью и ограничением функции (4).
    • Воспалительный артрит: Такие состояния, как ревматоидный артрит или псориатический артрит, также могут поражать ВНЧС, вызывая воспаление и потенциальную эрозию.

Причины и факторы риска

ДВНЧС обычно считается многофакторным заболеванием, без единой выявленной причины в большинстве случаев. Способствующие факторы могут включать (1, 2, 3):

  • Бруксизм: Сжатие или скрежетание зубами, особенно во время сна, может перегружать суставы и мышцы.
  • Травма: Прямое повреждение челюсти, ВНЧС или мышц головы/шеи (например, хлыстовая травма, удар).
  • Нарушение прикуса (малокклюзия): Хотя это и обсуждается, значительные проблемы со смыканием зубов могут способствовать развитию заболевания у некоторых людей, потенциально изменяя нагрузку на сустав или мышечную активность.
  • Артрит: Остеоартроз или системный воспалительный артрит, поражающий ВНЧС.
  • Стресс и психосоциальные факторы: Могут приводить к повышению мышечного напряжения и парафункциональным привычкам (например, сжатию челюстей).
  • Постуральные факторы: Неправильная осанка головы и шеи может способствовать мышечному напряжению.
  • Гипермобильность суставов: Повышенная слабость связок может предрасполагать некоторых людей к заболеванию.

Симптомы

Симптомы могут широко варьироваться, но часто включают (1, 2, 4):

  • Боль или болезненность в области челюстного сустава, лица, шеи, плеч или в/вокруг уха, особенно при жевании, разговоре или широком открывании рта.
  • Скованность или усталость жевательных мышц.
  • Ограниченная способность широко открывать рот или блокирование ("заклинивание") челюсти.
  • Щелканье или хруст (крепитация) в челюстном суставе при открывании или закрывании рта (могут быть болезненными или безболезненными).
  • Трудности при жевании или внезапный дискомфорт при смыкании зубов, ощущение, что верхние и нижние зубы не смыкаются должным образом.
  • Головные боли (часто напоминающие головные боли напряжения), боли в ушах или боли в шее.
  • Отек лица на пораженной стороне.

Диагностика

Диагностика включает комплексную оценку (1, 2, 7):

  • Подробный анамнез: Выяснение характера, локализации, начала, продолжительности и триггеров боли; наличие суставных звуков, блокирования, ограничения открывания, головных болей, ушных симптомов, парафункциональных привычек (сжатие/скрежетание), уровня стресса, а также предшествующих травм или стоматологических вмешательств.
  • Клинический осмотр:
    • Пальпация: Оценка болезненности в области ВНЧС (латерально и иногда через слуховой проход, хотя боль при прямой пальпации чаще встречается при воспалительных состояниях) и жевательных мышц (жевательная, височная, крыловидные).
    • Объем движений: Измерение степени открывания челюсти (норма обычно >40 мм), боковых движений и выдвижения вперед, с отметкой любой боли или отклонения.
    • Суставные звуки: Выслушивание щелчков или крепитации во время движения челюсти.
    • Окклюзионная оценка: Осмотр смыкания зубов, хотя его прямая причинно-следственная связь с ДВНЧС сложна.
    • Осмотр шейного отдела позвоночника: Оценка осанки шеи и болезненности мышц, так как проблемы с шеей могут способствовать или имитировать симптомы ДВНЧС.
  • Методы визуализации: Не всегда необходимы, но используются для оценки суставных структур, особенно при подозрении на внутреннее нарушение или остеоартроз, или если симптомы тяжелые или не поддаются начальному лечению (1, 7).
    • Панорамная рентгенография (ОПТГ): Дает общий обзор зубов, нижней челюсти и ВНЧС, но детализация самого сустава ограничена. Полезна для скрининга грубой патологии.
    • Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ): Предлагает подробные 3D-изображения костных компонентов ВНЧС, отлично подходит для оценки дегенеративных изменений (ОА), переломов или костных аномалий (7).
    • Магнитно-резонансная томография (МРТ): Лучший метод для визуализации мягких тканей, в частности положения и состояния суставного диска, выпота в суставе (воспаления) и окружающих тканей (7). Необходима для точной диагностики смещений диска.
    • Стандартная рентгенография ВНЧС имеет ограниченную полезность по сравнению с КЛКТ или МРТ.
  • Диагностические критерии дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (DC/TMD): Стандартизированные критерии, используемые исследователями и клиницистами для классификации ДВНЧС по конкретным диагностическим категориям на основе анамнеза и клинических данных (2).

Лечение

Лечение направлено на облегчение боли, восстановление функции и уменьшение способствующих факторов. Как правило, в первую очередь рекомендуется консервативный, обратимый подход (1, 8).

  • Обучение пациента и самопомощь:
    • Понимание состояния и его многофакторной природы.
    • Употребление мягкой пищи, избегание широкого зевания, жевания резинки и твердой/жесткой пищи.
    • Применение влажного тепла или холодных компрессов на пораженные участки.
    • Управление стрессом и методы релаксации.
    • Осознание и уменьшение парафункциональных привычек (сжатие/скрежетание).
  • Физиотерапия:
    • Упражнения (лечебная гимнастика) для улучшения подвижности челюсти, координации и силы/расслабления мышц.
    • Постуральная тренировка для головы и шеи.
    • Методы мануальной терапии (мышечные манипуляции) для мобилизации суставов и расслабления мышц.
    • Физиопроцедуры, такие как ультразвук, тепло/холод или ЧЭНС для облегчения боли (хотя доказательства варьируются).
    • Физиотерапия, включая упражнения и процедуры, может помочь справиться с болью и улучшить функцию при ДВНЧС (1, 8).

  • Оральные аппараты (каппы или окклюзионные шины): Индивидуально изготовленные устройства, надеваемые на зубы (обычно на ночь) для защиты от бруксизма, снижения мышечного напряжения и иногда для изменения положения челюсти или разгрузки сустава (1, 8). Их эффективность и механизм действия обсуждаются для различных типов ДВНЧС.
  • Медикаменты:
    • НПВС (например, ибупрофен, напроксен) от боли и воспаления.
    • Анальгетики (например, парацетамол).
    • Миорелаксанты (краткосрочно) при остром мышечном спазме.
    • Низкие дозы трициклических антидепрессантов (например, амитриптилин) при хронической боли и нарушениях сна.
    • Иногда противосудорожные препараты (например, габапентин) при нейропатических компонентах боли.
  • Инъекции (Медикаментозная блокада):
    • Инъекции в триггерные точки (местный анестетик, иногда со стероидом) в болезненные мышечные точки при миофасциальной боли (3).
    • Внутрисуставные инъекции (кортикостероиды или гиалуроновая кислота) в полость ВНЧС при воспалении или остеоартрозе (1, 4).
    • Инъекции ботулотоксина (Ботокс) в жевательные мышцы (например, жевательную, височную) при сильной миофасциальной боли или бруксизме (использование часто вне инструкции и требует опыта) (1).
    • Внутрисуставные инъекции (например, кортикостероидов) могут помочь уменьшить воспаление и боль внутри самого ВНЧС (1, 4).

  • Хирургия (Хирургическое лечение): Рассматривается только для небольшого процента пациентов со специфическими структурными проблемами суставов (например, тяжелое внутреннее нарушение, запущенный остеоартроз), которым не помогло обширное консервативное лечение. Процедуры варьируются от минимально инвазивного артроцентеза (промывания сустава) и артроскопии до более сложных открытых операций на суставе или эндопротезирования сустава (1).

Ведение пациентов часто требует сотрудничества между стоматологами, врачами, физиотерапевтами и иногда специалистами по боли или психологами.

Дифференциальный диагноз

Боль в области ВНЧС может возникать из различных источников (1, 9):

Состояние Ключевые отличительные признаки
Стоматологические проблемы Зубная боль (пульпит, абсцесс), заболевания пародонта, ретинированные зубы мудрости. Боль часто локализуется в одном зубе, чувствительна к температуре или давлению. Стоматологический осмотр имеет ключевое значение.
Проблемы с ушами Средний/наружный отит (инфекция уха), дисфункция евстахиевой трубы. Сопутствующие изменения слуха, выделения, заложенность. Необходим отоскопический осмотр.
Синусит Воспаление околоносовых пазух. Давление/боль в лице (часто щеки, лоб), заложенность носа/выделения, иногда зубная боль.
Заболевания слюнных желез Паротит (воспаление/инфекция околоушной железы), сиалолитиаз (камни). Отек/боль над железой, часто связанные с приемом пищи.
Нейропатическая боль / Невралгии Невралгия тройничного нерва (острая, похожая на удар током боль по ходу нерва), невралгия языкоглоточного нерва, атипичная лицевая боль. Характер боли и триггеры отличаются от типичной ДВНЧС.
Гигантоклеточный артериит (височный артериит) Воспаление крупных/средних артерий, обычно в возрасте >50 лет. Головная боль (височная), болезненность кожи головы, перемежающаяся хромота челюсти (боль при жевании), зрительные симптомы. Требует срочной диагностики/лечения. Часто повышено СОЭ/СРБ.
Заболевания шейного отдела позвоночника Боль/скованность в шее, головные боли (цервикогенные), отраженная боль в лицо или область челюсти.
Опухоли/Новообразования Редкие причины боли/дисфункции в области ВНЧС. Стойкие, прогрессирующие симптомы, неврологический дефицит или костные изменения на снимках могут вызвать подозрение.

Литература

  1. National Institute of Dental and Craniofacial Research (NIDCR). TMJ (Temporomandibular Joint and Muscle Disorders). Updated March 2023. Available from: https://www.nidcr.nih.gov/health-info/tmj
  2. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, et al. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group. J Oral Facial Pain Headache. 2014;28(1):6-27. doi:10.11607/jop.1151
  3. Graff-Radford SB, Bassiur JP. Temporomandibular Disorders and Headaches. Neurol Clin. 2016;34(2):525-537. doi:10.1016/j.ncl.2015.12.003 (Discusses myofascial component)
  4. Tanaka E, Detamore MS, Mercuri LG. Degenerative disorders of the temporomandibular joint: etiology, diagnosis, and treatment. J Dent Res. 2008;87(4):296-307. doi:10.1177/154405910808700406
  5. Travell JG, Simons DG. Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Vol 1. Upper Half of Body. 2nd ed. Williams & Wilkins; 1999. (Classic reference on trigger points, including pterygoids - cited for context of original text)
  6. Okeson JP. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. 8th ed. Elsevier; 2019. (Standard textbook)
  7. Ahmad M, Hollender L, Anderson Q, et al. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders (RDC/TMD): development of image analysis criteria and examiner reliability for image analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009;107(6):844-860. doi:10.1016/j.tripleo.2009.02.023
  8. List T, Axelsson S. Management of TMD: evidence from systematic reviews and meta-analyses. J Oral Rehabil. 2010;37(6):430-451. doi:10.1111/j.1365-2842.2010.02089.x
  9. Scrivani SJ, Keith DA, Kaban LB. Temporomandibular disorders. N Engl J Med. 2008;359(25):2693-2705. doi:10.1056/NEJMra0802472 (Includes differential diagnosis)

Смотрите также