Меню

Системная красная волчанка (СКВ)

Автор: Валентин Меньшиков | Обновлено: Январь 2026

Системная красная волчанка (СКВ): Обзор и патофизиология

Системная красная волчанка (СКВ) — это хроническое аутоиммунное заболевание, относящееся к группе системных заболеваний соединительной ткани [1]. Его точная этиология (причина) неизвестна, но включает генетическую предрасположенность, факторы окружающей среды и гормональные влияния [1, 2]. СКВ характеризуется потерей иммунной толерантности, что приводит к гиперпродукции широкого спектра аутоантител, особенно направленных против компонентов клеточного ядра (антинуклеарные антитела - АНА) [1, 2].

Эти аутоантитела образуют иммунные комплексы со своими антигенами-мишенями. Эти комплексы циркулируют и откладываются в различных тканях и органах, включая стенки мелких кровеносных сосудов и почечные клубочки [1, 2]. Отложение активирует систему комплемента и запускает воспаление, приводящее к повреждению тканей [1]. Это системное воспаление может поражать несколько систем органов [1, 2].

СКВ проявляется в различных формах [1]:

  • Кожная красная волчанка (ККВ): В первую очередь поражает кожу (например, дискоидная волчанка), часто с доброкачественным течением и благоприятным прогнозом.
  • Системная красная волчанка (СКВ): Включает распространенное воспаление, поражающее соединительные ткани, кровеносные сосуды и потенциально любую систему внутренних органов (например, почки [волчаночный нефрит], мозг [нейропсихиатрическая волчанка], сердце, легкие, суставы, клетки крови). Течение может варьироваться от легкого до опасного для жизни.

Отложение аутоантител и иммунных комплексов, особенно тех, которые нацелены на нуклеиновые кислоты (такие как ДНК) и связанные с ними белки (такие как гистоны), играет центральную роль в распространенном воспалении и повреждении органов, наблюдаемых при СКВ, особенно поражая почки и потенциально мозг [1, 2].

Фиброз кожи (утолщение и уплотнение) является характерным признаком системной склеродермии (1).

Антинуклеарные антитела (АНА)

Антинуклеарные антитела (АНА) представляют собой большую гетерогенную группу аутоантител, которые реагируют с различными компонентами внутри клеточного ядра [1, 2]. Описано более 100 специфических мишеней АНА, включая нуклеиновые кислоты (ДНК, РНК), гистоны, белки ядерной мембраны, компоненты сплайсосомы (участвующие в процессинге мРНК), рибонуклеопротеины, ядрышковые структуры и центромерные белки [1]. Некоторые тесты на АНА также выявляют антитела к цитоплазматическим структурам [1].

Ядерные антигены, на которые нацелены АНА, можно сгруппировать [1]:

  1. Истинные ядерные антигены: Двуспиральная ДНК (дсДНК), односпиральная ДНК (оссДНК), гистоны, ядерная РНК.
  2. Экстрагируемые ядерные антигены (ЭНА): Группа белковых/РНК комплексов, экстрагируемых из ядра, включая антиген Смита (Sm), ядерный рибонуклеопротеин (n-RNP или U1-RNP), Scl-70 (топоизомераза I), SS-A (Ro), SS-B (La), Jo-1 (гистидил-тРНК-синтетаза) и другие.
  3. Цитоплазматические антигены: Хотя технически они не являются *ядерными*, антитела к цитоплазматическим мишеням, таким как SS-A (Ro) - который может быть цитоплазматическим или ядерным, SS-B (La) и Jo-1, часто включаются в панели тестирования АНА/ЭНА из-за их клинической значимости при системных аутоиммунных заболеваниях.

Скрининговые тесты на АНА часто используют такие методы, как непрямая иммунофлюоресценция (НРИФ) на клетках HEp-2 или иммуноферментный анализ (ИФА) с использованием смесей общих антигенов [1, 2]. Положительный скрининговый тест на АНА указывает на наличие одного или нескольких аутоантител, реагирующих с ядерными компонентами, но не является специфичным для СКВ [1, 2]. АНА могут быть положительными при многих других аутоиммунных заболеваниях, некоторых инфекциях, определенных видах рака и даже у здоровых людей (особенно в низких титрах) [1].

Поэтому у пациентов с положительным скринингом на АНА и клиническим подозрением на СКВ или другое аутоиммунное заболевание рекомендуется подтверждающее тестирование на специфические аутоантитела к отдельным ядерным и цитоплазматическим антигенам (таким как анти-дсДНК, анти-Sm, анти-RNP, анти-SSA/SSB и т.д.) для помощи в диагностике и классификации [1, 2].

Антитела к двуспиральной ДНК (анти-дсДНК)

Антитела, направленные против нативной двуспиральной ДНК (анти-дсДНК), считаются высокоспецифичным маркером СКВ [1, 2]. Хотя они присутствуют только у 60-80% пациентов с СКВ, их наличие убедительно подтверждает диагноз [1]. Уровни анти-дсДНК часто коррелируют с активностью заболевания, особенно с волчаночным нефритом (поражением почек) [1, 2]. Титры часто повышаются во время обострений заболевания и снижаются при эффективном лечении, что делает их полезными для мониторинга активности заболевания и ответа на терапию [1, 2]. Наличие циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), содержащих IgG, часто коррелирует с уровнями антител анти-дсДНК при СКВ [1].

Антитела к односпиральной ДНК (анти-оссДНК)

Антитела к односпиральной (денатурированной) ДНК (анти-оссДНК) менее специфичны для СКВ, чем антитела анти-дсДНК [1]. Они обнаруживаются примерно у 70% или более пациентов с СКВ, но также могут встречаться при различных других заболеваниях соединительной ткани (таких как РА, синдром Шегрена, склеродермия), лекарственной волчанке, хронических инфекциях (таких как гепатит, мононуклеоз) и некоторых лейкозах [1]. Хотя они менее специфичны для диагностики, антитела анти-оссДНК класса IgM могут чаще встречаться при дискоидной красной волчанке [1].

Антигистоновые антитела

Гистоны — это основные белки, которые упаковывают ДНК внутри клеточного ядра [1]. Антитела к гистонам обнаруживаются примерно у 50-70% пациентов с идиопатической СКВ [1, 2]. Однако они особенно характерны для лекарственной красной волчанки, присутствуя более чем в 95% случаев, вызванных определенными лекарствами, такими как прокаинамид и гидралазин [1, 2]. Антигистоновые антитела также могут реже обнаруживаться при других состояниях, таких как первичный билиарный цирроз, ревматоидный артрит и склеродермия [1]. При идиопатической СКВ их присутствие не имеет сильной корреляции со специфическими клиническими признаками [1].

Антинуклеосомные антитела

Нуклеосомы являются фундаментальными повторяющимися единицами хроматина, состоящими из ДНК, обернутой вокруг гистоновых белков [1]. Антитела к нуклеосомам обнаруживаются у высокого процента (до 85% и более) пациентов с СКВ и могут появляться на более ранних стадиях заболевания, чем антитела анти-дсДНК [1, 2]. Хотя они тесно связаны с СКВ, они не являются полностью специфичными и иногда могут наблюдаться при склеродермии и смешанном заболевании соединительной ткани [1]. Их присутствие тесно связано с активностью заболевания, особенно с волчаночным нефритом [2].

Антитела к антигену Смита (Анти-Sm)

Антиген Смита (Sm) является частью комплекса белков (малые ядерные рибонуклеопротеины или мяРНП), участвующих в сплайсинге мРНК внутри сплайсосомы [1, 2]. Антитела к компоненту Sm (Анти-Sm) обнаруживаются только у 20-30% пациентов с СКВ, но они считаются высокоспецифичными для этого заболевания и включены в классификационные критерии [1, 2]. В отличие от анти-дсДНК, уровни антител анти-Sm обычно не претерпевают значительных колебаний в зависимости от активности заболевания или лечения [1]. Некоторые исследования предполагают связь между антителами анти-Sm и определенными клиническими признаками, такими как волчаночный психоз или более низкий риск тяжелого нефрита, но эти ассоциации не являются последовательными во всех популяциях [1].

Антитела к рибосомальному белку P

Эти антитела нацелены на специфические фосфопротеины (P0, P1, P2), связанные с рибосомой [1, 2]. Антитела к рибосомальному белку P (Анти-Rib P) обнаруживаются почти исключительно у пациентов с СКВ (присутствуют примерно у 10-20%) [1, 2]. Их присутствие тесно связано с нейропсихиатрическими проявлениями СКВ, особенно с волчаночным психозом, хотя они также могут наблюдаться у пациентов без поражения ЦНС [1, 2].

Дифференциальная диагностика СКВ

Заболевание Ключевые признаки / Отличительные черты Типичный профиль антител
Системная красная волчанка (СКВ) Мультисистемность: Сыпь (эритема-бабочка, дискоидная), фотосенсибилизация, язвы в полости рта, артрит (неэрозивный), серозит, поражение почек (нефрит), неврологические, гематологические (цитопении). АНА часто в высоком титре, крапчатый/гомогенный тип. Анти-дсДНК и Анти-Sm высокоспецифичны. Возможны Анти-Ro, Анти-La, Анти-RNP, Антигистоновые. Низкий комплемент (C3/C4) часто при активном заболевании.
Лекарственная красная волчанка Прием причинного препарата (например, прокаинамид, гидралазин, ингибиторы ФНО). Симптомы часто более легкие (артралгия, миалгия, серозит, сыпь). Поражение почек/ЦНС редко. Проходит после отмены препарата. АНА положительны (часто гомогенные). Антигистоновые положительны (>95%). Анти-дсДНК обычно отрицательны. Комплемент в норме.
Ревматоидный артрит (РА) Симметричный полиартрит, преимущественно мелких суставов (кисти, лучезапястные, стопы). Утренняя скованность >1 часа. Эрозивные изменения на рентгене. Возможны внесуставные проявления (узелки, васкулит). Ревматоидный фактор (РФ) положителен (~70-80%). Анти-АЦЦП высокоспецифичны (~70-80%). АНА положительны в ~30-50%, но неспецифичны.
Синдром Шегрена Сухость глаз (сухой кератоконъюнктивит), сухость во рту (ксеростомия). Может быть усталость, артралгия, внежелезистые проявления (легкие, почки, нервы). Часто ассоциирован с РА или СКВ (вторичный). Анти-SSA (Ro) и/или Анти-SSB (La) положительны (высокий %). РФ положителен (~70%). АНА положительны (~80+%). Полезны тест Ширмера, биопсия слюнной железы.
Системная склеродермия Утолщение/уплотнение кожи (склеродактилия, прогрессирующая проксимально). Феномен Рейно универсален. Частое поражение внутренних органов (ЖКТ, легкие, сердце, почки). АНА положительны (>90%, часто нуклеолярный/центромерный тип). Анти-Scl-70 (диффузная), Антицентромерные (лимитированная), Анти-РНК-полимераза III специфические подтипы. РФ может быть положителен.
Смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ) Перекрестные признаки СКВ, склеродермии и полимиозита (Рейно, отек кистей, артрит, миозит, нарушение моторики пищевода). Высокий титр антител Анти-U1-RNP (отличительный признак). АНА положительны (крапчатые). РФ может быть положителен. Другие специфические антитела обычно отсутствуют.
Недифференцированное заболевание соединительной ткани Признаки/симптомы, указывающие на системное аутоиммунное заболевание, но не соответствующие критериям конкретного диагноза. Может эволюционировать со временем. АНА часто положительны. Другие специфические антитела обычно отрицательны или в низком титре.
Хронические инфекции (например, вирусный гепатит, ВИЧ, эндокардит) Могут вызывать артралгию, усталость, сыпь, цитопении, иногда низкотитровые аутоантитела (АНА, РФ). Специфические инфекционные серологии/посевы положительны. Аутоантитела неспецифичны или в низком титре.
Фибромиалгия Распространенная боль, усталость, проблемы со сном. Множественные болевые точки. Нет объективных признаков воспаления или повреждения органов. Лабораторные показатели (АНА, СОЭ/СРБ) обычно в норме. Диагноз клинический.

Литература

  1. Wallace DJ, Hahn BH, eds. Dubois' Lupus Erythematosus and Related Syndromes. 9th ed. Elsevier; 2019.
  2. Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, McInnes IB, O'Dell JR. Kelley & Firestein's Textbook of Rheumatology. 10th ed. Elsevier; 2017. Chapter on SLE and Antinuclear Antibodies.
  3. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1982 Nov;25(11):1271-7. (Historical reference for criteria, newer criteria exist - Aringer et al. 2019 EULAR/ACR).

Смотрите также