Контрактуры суставов

Виды контрактур суставов

Приобретенные контрактуры суставов можно классифицировать в зависимости от первично пораженной ткани [1, 2]:

• Дерматогенная или кожная (рубцовая): Вызвана рубцеванием и потерей эластичности кожи и подкожной клетчатки.
• Десмогенная: Возникает в результате укорочения или ограничения в плотных соединительных тканях, таких как фасции, связки или суставная капсула.
• Миогенная: Происходит из-за укорочения мышц, фиброза или патологии (например, травмы, воспаления, ишемии).
• Тендогенная: Вызвана укорочением, спайками или разрывом сухожилий или их влагалищ.
• Артрогенная: Возникает в результате патологии внутри самого сустава, такой как спайки, инконгруэнтность суставных поверхностей, свободные тела или остеофиты.
• Нейрогенная: Вызвана неврологическими заболеваниями, приводящими к мышечному дисбалансу или аномальному тонусу (спастичности или вялости).

Часто контрактуры затрагивают несколько типов тканей (смешанные контрактуры) [1].

Дерматогенная (кожная/рубцовая) контрактура сустава

Дерматогенные контрактуры (также известные как кожные или рубцовые контрактуры) возникают в результате потери эластичности кожи из-за рубцевания [1]. Это часто наблюдается после значительной потери или повреждения кожи, например, при глубоких ожогах (термических или химических) или обширных ранах, заживающих вторичным натяжением (грануляция и сокращение) [1].

Образующаяся рубцовая ткань, особенно гипертрофические рубцы или келоиды, может быть толстой, неэластичной и стягивающей [1]. По мере созревания и сокращения рубца он тянет окружающую кожу и подлежащие ткани, ограничивая движение сустава, над которым расположен рубец [1]. Это может привести к значительным функциональным ограничениям, таким как образование перепонок между пальцами, неспособность полностью разогнуть или согнуть суставы (например, локоть, колено, шею) или привязывание конечностей к туловищу [1].

Десмогенная контрактура сустава

Десмогенные контрактуры возникают из-за укорочения, утолщения или фиброза плотных соединительных тканей, таких как фасции (оболочки, окружающие мышцы), связки или сама суставная капсула [1]. Это часто происходит после воспаления, травмы или хирургического вмешательства, затрагивающего эти структуры [1].

Примеры включают контрактуру Дюпюитрена (фиброз ладонного апоневроза, вызывающий сгибание пальцев), адгезивный капсулит («замороженное плечо», включающее утолщение и сокращение капсулы плечевого сустава) и контрактуры после повреждения связок или хронического воспаления, такого как подошвенный фасциит [1]. Поствоспалительные изменения фасций, например, после инфекций в области шеи (таких как перитонзиллярный абсцесс или «ангина»), потенциально могут способствовать тугоподвижности шеи или кривошее, хотя кривошея чаще бывает миогенной или нейрогенной [1].

Миогенная контрактура сустава

Миогенные контрактуры развиваются из-за патологических изменений в самой мышечной ткани, приводящих к укорочению или потере эластичности [1].

Причины включают [1]:

• Прямая травма мышцы (ушибы, разрывы с последующим рубцеванием).
• Воспаление мышц (острый или хронический миозит).
• Ишемия мышц (недостаток кровоснабжения), приводящая к гибели мышц и замещению их фиброзной тканью (например, ишемическая контрактура Фолькмана, часто наблюдаемая после компартмент-синдрома вследствие переломов предплечья, особенно если они осложнены тугими гипсовыми повязками или отеком). Ишемические контрактуры часто бывают смешанными и включают также значительное повреждение нервов.
• Врожденные мышечные заболевания.
• Длительная иммобилизация в укороченном положении может привести к адаптивному укорочению мышц.

Нейрогенная контрактура сустава

Нейрогенные контрактуры возникают в результате дисбаланса мышечных сил, действующих на сустав, из-за основных неврологических заболеваний, поражающих центральную или периферическую нервную систему [1].

Механизмы включают [1]:

• Спастичность (поражения верхнего мотонейрона): Такие состояния, как инсульт, детский церебральный паралич, черепно-мозговая травма, травма спинного мозга или рассеянный склероз, могут вызывать повышение мышечного тонуса (гипертонус) и спастичность. Если определенные группы мышц (например, сгибатели) становятся значительно более спастичными, чем их антагонисты (например, разгибатели), сустав со временем может быть стянут и зафиксирован в согнутом положении.
• Вялость/Слабость (поражения нижнего мотонейрона): Такие состояния, как повреждения периферических нервов, полиомиелит или мышечные дистрофии, могут вызывать слабость или паралич определенных групп мышц. Беспрепятственное действие оставшихся интактных мышц или влияние силы тяжести может привести к тому, что сустав примет фиксированное, сокращенное положение.
• Функциональные неврологические расстройства (ранее истерия): В редких случаях могут возникать фиксированные аномальные позы, напоминающие контрактуры, без основной органической неврологической причины.

Специфический паттерн зависит от неврологического поражения. Например, некоторые травмы спинного мозга могут привести к разгибательному спазму в нижних конечностях, в то время как другие могут вызвать сгибательные контрактуры [1].

Артрогенные и тендогенные контрактуры суставов

Артрогенные контрактуры возникают из-за проблем внутри самого сустава [1]. Причины включают внутрисуставные спайки (рубцовая ткань, образующаяся внутри сустава, часто после операции или воспаления), инконгруэнтность суставных поверхностей (например, после перелома), свободные тела (фрагменты кости или хряща), механически блокирующие движение, или крупные остеофиты (костные шпоры), препятствующие движению [1].

Тендогенные контрактуры возникают в результате проблем с сухожилиями или окружающими их влагалищами, таких как укорочение сухожилия, спайки между сухожилием и его влагалищем (например, после воспаления, такого как теносиновит, или травмы) или нарушение непрерывности сухожилия [1].

Постуральные адаптации и профессиональные факторы:

То, что можно назвать «условно-рефлекторными» или «профессиональными» контрактурами, часто представляет собой адаптивное укорочение или постуральные изменения, а не истинные фиксированные контрактуры на начальном этапе [1]. Например [1]:

• Человек с укороченной ногой может компенсировать это подошвенным сгибанием стопы (эквинусная установка), чтобы эффективно удлинить конечность.
• Разница в длине конечностей может привести к перекосу таза и компенсаторному сколиозу (искривлению позвоночника).
• Сгибательная контрактура тазобедренного сустава может вызвать компенсаторный поясничный гиперлордоз (увеличение изгиба поясницы).

Определенные профессии, связанные с повторяющимися движениями, неудобными позами или специфическими опасностями, могут предрасполагать людей к развитию контрактур с помощью различных механизмов (например, контрактура Дюпюитрена у работников физического труда, ожоговые контрактуры у пожарных или работников химической промышленности, травмы сухожилий в определенных профессиях) [1].

Диагностика контрактуры сустава

Диагностика контрактуры сустава включает выявление ограничения пассивного объема движений и определение основной причины и вовлеченных тканей [1]. Ключевые факторы, влияющие на клиническую картину, включают [1]:

• Основную причину (травма, воспаление, неврологическое заболевание, ожог и т. д.).
• Конкретный пораженный сустав(ы).
• Возраст пациента (контрактуры могут влиять на рост у детей).
• Продолжительность (острая или хроническая).

Контрактуры, развивающиеся в результате острых воспалительных процессов или травм, могут прогрессировать быстро, в то время как контрактуры, возникающие при хронических заболеваниях, могут развиваться медленно [1]. Тяжелое основное заболевание часто приводит к более выраженным контрактурам [1]. Сопутствующие признаки могут включать атрофию мышц выше и ниже пораженного сустава из-за неиспользования, а у детей может быть нарушен рост конечности [1].

Этапы диагностики включают [1, 3]:

• Сбор анамнеза и консультация: Понимание начала, прогрессирования, сопутствующих симптомов, предыдущих травм или основных заболеваний.
• Физикальное обследование: Точное измерение пассивного и активного объема движений с помощью гониометра. Оценка мышечной силы, тонуса, чувствительности и пальпация на наличие рубцовой ткани или костных блоков.
• Визуализация:
  • Рентгенография: Для оценки выравнивания костей, суставной щели, остеофитов или внутрисуставной патологии, способствующей артрогенной контрактуре.
  • КТ (Компьютерная томография): Обеспечивает лучшую детализацию структуры кости и конгруэнтности сустава.
  • МРТ: Лучше всего подходит для оценки мягких тканей, таких как мышцы, сухожилия, связки, суставная капсула, а также для выявления рубцовой ткани или нейрогенных причин.
  • УЗИ: Может оценивать сухожилия, мышцы и направлять вмешательства.
• Электронейромиография / ЭМГ: Может использоваться для оценки предполагаемых нейрогенных причин.

Лечение контрактуры сустава

Лечение направлено на восстановление или максимизацию функционального объема движений, облегчение боли и устранение основной причины [1]. Варианты включают консервативное лечение и хирургическое вмешательство [1].

Консервативное лечение: Часто является первой линией, особенно при менее тяжелых или развивающихся контрактурах [1].

• Профилактика: Важнейший аспект включает раннюю мобилизацию после травмы/операции, правильное позиционирование и лечение воспаления/спастичности [1].
• Растяжка: Упражнения на пассивный объем движений (PROM), активно-ассистированный объем движений (AAROM), длительная статическая растяжка [1, 4].
• Шинирование/Гипсование [1, 4]:
  • Статические ортезы: Удерживают сустав в максимально достижимом диапазоне.
  • Динамические ортезы: Применяют длительное растяжение с низкой нагрузкой с помощью пружин или эластичных лент.
  • Этапное гипсование: Наложение серии гипсовых повязок, каждая из которых постепенно увеличивает объем движений в суставе.
• Физиотерапия (ЛФК) [1, 4]: Включает протоколы растяжки, упражнения на укрепление мышц-антагонистов, мобилизацию суставов (мануальная терапия), такие методы, как тепло (для увеличения растяжимости тканей перед растяжкой) или ультразвук.
• Медикаменты: Обезболивающие (НПВС, анальгетики). Миорелаксанты или инъекции ботулотоксина при контрактурах, связанных со спастичностью [1].
• Лечебные инъекции: Кортикостероиды при сопутствующем воспалении; ферментные препараты (например, коллагеназа при контрактуре Дюпюитрена) в особых случаях [1].

Оперативное (хирургическое) лечение: Показано, когда консервативные меры не позволяют достичь функциональных целей, или при тяжелых, фиксированных контрактурах [1, 4].

• Процедуры релиза (высвобождения): Рассечение или удлинение сокращенных тканей [1, 4].
  • Тенотомия/Удлинение сухожилия: Высвобождение или удлинение тугих сухожилий (например, Z-образная пластика).
  • Капсулотомия: Рассечение тугой суставной капсулы.
  • Миотомия/Релиз мышцы: Высвобождение тугих мышц.
  • Фасциэктомия: Иссечение сокращенной фасции (например, при контрактуре Дюпюитрена).
  • Кожная пластика: Высвобождение тугой рубцовой ткани, часто требующее пересадки кожи или лоскутов для закрытия (при дерматогенных контрактурах).
• Остеотомия: Рассечение и выравнивание кости для улучшения положения сустава, если костная деформация способствует контрактуре [1].
• Артропластика (Эндопротезирование сустава): Рассматривается, если суставная поверхность сильно повреждена и способствует контрактуре (артрогенный компонент) [1, 4].
• Артродез (Замыкание сустава): Редко используется для самой контрактуры, но может быть вариантом для сильно поврежденного, болезненного сустава, зафиксированного в нефункциональном положении [1, 4].

Послеоперационная реабилитация, включающая интенсивную физиотерапию и часто шинирование, имеет решающее значение для поддержания объема движений, достигнутого хирургическим путем, и предотвращения рецидивов [1, 4].

Дифференциальная диагностика тугоподвижности/неподвижности суставов

---

Источники

1. Skinner HB, McMahon PJ. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics. 5th ed. McGraw Hill; 2014. Chapter 2: Arthritis & Related Conditions & Chapter on specific joint trauma/reconstruction.
2. Brukner P, Khan K. Brukner & Khan's Clinical Sports Medicine. 5th ed. McGraw-Hill Education; 2017. Chapters on specific joint injuries and contractures.
3. Resnick D, Kransdorf MJ. Bone and Joint Imaging. 3rd ed. Elsevier Saunders; 2005. Chapters on specific joints and disease processes.
4. Canale ST, Beaty JH. Campbell's Operative Orthopaedics. 13th ed. Elsevier; 2017. Chapter 4: Joint Contractures.