Contractures articulaires

Types de contractures articulaires

Les contractures articulaires acquises peuvent être classées en fonction du tissu principal impliqué [1, 2] :

• Dermatogène ou cutanée (cicatricielle) : Causée par des cicatrices et une perte d'élasticité de la peau et du tissu sous-cutané.
• Desmogène : Résultant d'un raccourcissement ou d'une restriction dans les tissus conjonctifs denses comme les fascias, les ligaments ou la capsule articulaire.
• Myogène : Provenant d'un raccourcissement musculaire, d'une fibrose ou d'une pathologie (par exemple, blessure, inflammation, ischémie).
• Tendinogène : Causée par le raccourcissement, l'adhérence ou la rupture des tendons ou de leurs gaines.
• Arthrogène : Résultant d'une pathologie au sein de l'articulation elle-même, telle que des adhérences, une incongruence de la surface articulaire, des corps étrangers ou des ostéophytes.
• Neurogène : Causée par des affections neurologiques entraînant un déséquilibre musculaire ou un tonus anormal (spasticité ou flaccidité).

Souvent, les contractures impliquent plusieurs types de tissus (contractures mixtes) [1].

Contracture articulaire dermatogène (cutanée/cicatricielle)

Les contractures dermatogènes (également appelées contractures cutanées ou cicatricielles) résultent de la perte d'élasticité de la peau due à la cicatrisation [1]. Cela s'observe couramment après une perte ou des lésions cutanées importantes, telles que des brûlures profondes (thermiques ou chimiques) ou des plaies étendues qui guérissent par seconde intention (granulation et contraction) [1].

Le tissu cicatriciel qui en résulte, en particulier les cicatrices hypertrophiques ou les chéloïdes, peut être épais, inélastique et constrictif [1]. À mesure que la cicatrice mûrit et se contracte, elle tire sur la peau environnante et les tissus sous-jacents, limitant le mouvement de l'articulation sur laquelle se trouve la cicatrice [1]. Cela peut entraîner des limitations fonctionnelles importantes, telles que des palmures entre les doigts, l'incapacité d'étendre ou de fléchir complètement les articulations (par exemple, coude, genou, cou), ou l'attachement des membres au torse [1].

Contracture articulaire desmogène

Les contractures desmogènes proviennent du raccourcissement, de l'épaississement ou de la fibrose des tissus conjonctifs denses comme le fascia (les feuillets entourant les muscles), les ligaments ou la capsule articulaire elle-même [1]. Cela se produit souvent après une inflammation, un traumatisme ou une intervention chirurgicale impliquant ces structures [1].

Les exemples incluent la maladie de Dupuytren (fibrose de l'aponévrose palmaire provoquant la flexion des doigts), la capsulite rétractile ("épaule gelée" impliquant un épaississement et une contraction de la capsule de l'articulation de l'épaule) et les contractures consécutives à une lésion ligamentaire ou à une inflammation chronique comme la fasciite plantaire [1]. Les modifications fasciales post-inflammatoires, par exemple après des infections près du cou (comme un abcès péritonsillaire ou "angine"), pourraient potentiellement contribuer à une raideur de la nuque ou à un torticolis, bien que le torticolis soit plus communément myogène ou neurogène [1].

Contracture articulaire myogène

Les contractures myogènes se développent en raison de modifications pathologiques au sein du tissu musculaire lui-même, entraînant un raccourcissement ou une perte d'élasticité [1].

Les causes incluent [1] :

• Traumatisme musculaire direct (contusions, déchirures avec cicatrisation ultérieure).
• Inflammation musculaire (myosite aiguë ou chronique).
• Ischémie musculaire (manque d'apport sanguin), entraînant la mort du muscle et son remplacement par du tissu fibreux (par exemple, la contracture ischémique de Volkmann, souvent observée après un syndrome des loges suite à des fractures de l'avant-bras, surtout si elle est compliquée par des plâtres serrés ou un gonflement). Les contractures ischémiques sont souvent mixtes, impliquant également des lésions nerveuses importantes.
• Troubles musculaires congénitaux.
• Une immobilisation prolongée dans une position raccourcie peut entraîner un raccourcissement musculaire adaptatif.

Contracture articulaire neurogène

Les contractures neurogènes résultent de déséquilibres des forces musculaires agissant sur une articulation en raison d'affections neurologiques sous-jacentes affectant le système nerveux central ou périphérique [1].

Les mécanismes incluent [1] :

• Spasticité (lésions du motoneurone supérieur) : Des affections telles que les accidents vasculaires cérébraux, la paralysie cérébrale, les traumatismes crâniens, les lésions de la moelle épinière ou la sclérose en plaques peuvent provoquer une augmentation du tonus musculaire (hypertonie) et une spasticité. Si certains groupes musculaires (par exemple, les fléchisseurs) deviennent significativement plus spastiques que leurs antagonistes (par exemple, les extenseurs), l'articulation peut être tirée et fixée dans une position fléchie au fil du temps.
• Flaccidité/Faiblesse (lésions du motoneurone inférieur) : Des affections telles que les lésions des nerfs périphériques, la poliomyélite ou les dystrophies musculaires peuvent provoquer une faiblesse ou une paralysie de groupes musculaires spécifiques. L'action sans opposition des muscles intacts restants ou les effets de la gravité peuvent amener l'articulation à adopter une position fixe et contractée.
• Troubles neurologiques fonctionnels (anciennement hystérie) : Dans de rares cas, des postures anormales fixes ressemblant à des contractures peuvent survenir sans cause neurologique organique sous-jacente.

Le modèle spécifique dépend de la lésion neurologique. Par exemple, certaines lésions de la moelle épinière peuvent entraîner des spasmes en extension dans les membres inférieurs, tandis que d'autres peuvent provoquer des contractures en flexion [1].

Contractures articulaires arthrogènes et tendinogènes

Les contractures arthrogènes proviennent de problèmes au sein de l'articulation elle-même [1]. Les causes comprennent les adhérences intra-articulaires (tissu cicatriciel se formant à l'intérieur de l'articulation, souvent après une intervention chirurgicale ou une inflammation), l'incongruence des surfaces articulaires (par exemple, après une fracture), les corps étrangers (fragments d'os ou de cartilage) bloquant mécaniquement le mouvement, ou de gros ostéophytes (éperons osseux) empiétant sur le mouvement [1].

Les contractures tendinogènes résultent de problèmes au niveau des tendons ou de leurs gaines environnantes, tels que le raccourcissement du tendon, les adhérences entre le tendon et sa gaine (par exemple, après une inflammation comme une ténosynovite ou une blessure), ou la rupture de la continuité du tendon [1].

Adaptations posturales et facteurs professionnels :

Ce que l'on pourrait appeler des contractures "réflexes conditionnées" ou "professionnelles" représentent souvent un raccourcissement adaptatif ou des changements posturaux plutôt que de véritables contractures fixes au départ [1]. Par exemple [1] :

• Une personne ayant une jambe raccourcie peut compenser en effectuant une flexion plantaire du pied (posture en équin) pour allonger efficacement le membre.
• Les différences de longueur des membres peuvent entraîner une inclinaison pelvienne et une scoliose compensatoire (courbure de la colonne vertébrale).
• Une contracture en flexion de la hanche peut provoquer une hyperlordose lombaire compensatoire (augmentation de la courbure du bas du dos).

Certaines professions impliquant des mouvements répétitifs, des postures inconfortables ou des risques spécifiques peuvent prédisposer les individus à développer des contractures par divers mécanismes (par exemple, la maladie de Dupuytren chez les travailleurs manuels, les contractures de brûlures chez les pompiers ou les travailleurs de la chimie, les lésions tendineuses dans des métiers spécifiques) [1].

Diagnostic des contractures articulaires

Le diagnostic de la contracture articulaire implique l'identification de la limitation de l'amplitude des mouvements passifs et la détermination de la cause sous-jacente et des tissus impliqués [1]. Les facteurs clés influençant la présentation comprennent [1] :

• La cause sous-jacente (traumatisme, inflammation, affection neurologique, brûlure, etc.).
• La ou les articulations spécifiques affectées.
• L'âge du patient (les contractures peuvent affecter la croissance chez les enfants).
• La durée (aiguë vs chronique).

Les contractures se développant à partir de processus inflammatoires aigus ou de traumatismes peuvent progresser rapidement, tandis que celles issues d'affections chroniques peuvent se développer lentement [1]. Une maladie sous-jacente grave entraîne souvent des contractures plus prononcées [1]. Les signes associés peuvent inclure une atrophie musculaire au-dessus et en dessous de l'articulation affectée en raison de la non-utilisation, et chez les enfants, la croissance des membres peut être affectée [1].

Les étapes de diagnostic comprennent [1, 3] :

• Antécédents médicaux et consultation : Comprendre l'apparition, la progression, les symptômes associés, les blessures antérieures ou les affections sous-jacentes.
• Examen physique : Mesure précise de l'amplitude des mouvements passifs et actifs à l'aide d'un goniomètre. Évaluation de la force musculaire, du tonus, de la sensation et palpation à la recherche de tissu cicatriciel ou de blocs osseux.
• Imagerie :
  • Radiographies : Pour évaluer l'alignement osseux, l'espace articulaire, les ostéophytes ou la pathologie intra-articulaire contribuant à la contracture arthrogène.
  • Tomodensitométrie (Scanner) : Fournit de meilleurs détails sur la structure osseuse et la congruence articulaire.
  • IRM : Idéale pour évaluer les tissus mous comme les muscles, les tendons, les ligaments, la capsule articulaire et identifier le tissu cicatriciel ou les causes neurogènes.
  • Échographie : Peut évaluer les tendons, les muscles et guider les interventions.
• Études de conduction nerveuse / EMG : Peuvent être utilisées pour évaluer les causes neurogènes suspectées.

Traitement des contractures articulaires

Le traitement vise à restaurer ou à maximiser l'amplitude de mouvement fonctionnelle, à soulager la douleur et à traiter la cause sous-jacente [1]. Les options comprennent la prise en charge conservatrice et la chirurgie [1].

Traitement conservateur : Souvent la première ligne, en particulier pour les contractures moins graves ou en développement [1].

• Prévention : Un aspect crucial implique une mobilisation précoce après une blessure/chirurgie, un positionnement approprié et la gestion de l'inflammation/spasticité [1].
• Étirement : Exercices d'amplitude de mouvement passif (PROM), d'amplitude de mouvement actif assisté (AAROM), étirement statique prolongé [1, 4].
• Attelles/Plâtres [1, 4] :
  • Attelles statiques : Maintiennent l'articulation à son amplitude maximale atteignable.
  • Attelles dynamiques : Appliquent un étirement prolongé à faible charge via des ressorts ou des bandes élastiques.
  • Plâtres successifs : Application d'une série de plâtres, chacun augmentant progressivement l'amplitude de l'articulation.
• Kinésithérapie [1, 4] : Comprend des protocoles d'étirement, des exercices de renforcement pour les muscles antagonistes, la mobilisation articulaire (thérapie manuelle), des modalités comme la chaleur (pour augmenter l'extensibilité des tissus avant l'étirement) ou les ultrasons.
• Médicaments : Analgésiques (AINS, analgésiques). Myorelaxants ou injections de toxine botulique pour les contractures liées à la spasticité [1].
• Injections thérapeutiques : Corticostéroïdes pour l'inflammation associée ; agents enzymatiques (par exemple, collagénase pour la maladie de Dupuytren) dans des cas spécifiques [1].

Traitement opératoire (chirurgical) : Indiqué lorsque les mesures conservatrices ne parviennent pas à atteindre les objectifs fonctionnels ou pour les contractures fixes et sévères [1, 4].

• Procédures de libération : Couper ou allonger les tissus contractés [1, 4].
  • Ténotomie/Allongement du tendon : Libération ou allongement des tendons tendus (par exemple, plastie en Z).
  • Capsulotomie : Libération d'une capsule articulaire tendue.
  • Myotomie/Libération musculaire : Libération des muscles tendus.
  • Fasciectomie : Excision du fascia contracté (par exemple, maladie de Dupuytren).
  • Libération/Greffe de peau : Libération du tissu cicatriciel tendu, nécessitant souvent des greffes de peau ou des lambeaux pour la couverture (pour les contractures dermatogènes).
• Ostéotomie : Couper et réaligner l'os pour améliorer la position de l'articulation si une déformation osseuse contribue à la contracture [1].
• Arthroplastie (Remplacement articulaire) : Envisagée si la surface articulaire est gravement endommagée et contribue à la contracture (composante arthrogène) [1, 4].
• Arthrodèse (Fusion articulaire) : Rarement utilisée pour la contracture elle-même, mais peut être une option pour une articulation gravement endommagée et douloureuse fixée dans une position non fonctionnelle [1, 4].

La rééducation postopératoire, comprenant une kinésithérapie intensive et souvent le port d'attelles, est essentielle pour maintenir l'amplitude de mouvement acquise chirurgicalement et prévenir les récidives [1, 4].

Diagnostic différentiel de la raideur/immobilité articulaire

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Références

1. Skinner HB, McMahon PJ. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics. 5th ed. McGraw Hill; 2014. Chapter 2: Arthritis & Related Conditions & Chapter on specific joint trauma/reconstruction.
2. Brukner P, Khan K. Brukner & Khan's Clinical Sports Medicine. 5th ed. McGraw-Hill Education; 2017. Chapters on specific joint injuries and contractures.
3. Resnick D, Kransdorf MJ. Bone and Joint Imaging. 3rd ed. Elsevier Saunders; 2005. Chapters on specific joints and disease processes.
4. Canale ST, Beaty JH. Campbell's Operative Orthopaedics. 13th ed. Elsevier; 2017. Chapter 4: Joint Contractures.