Sclérodermie systémique

Auteur : Valentin Menshikov | Mis à jour : Janvier 2026

Qu'est-ce que la sclérodermie systémique ?

La sclérodermie systémique (SSc) est une maladie auto-immune chronique et complexe caractérisée par trois éléments principaux : atteinte vasculaire (microangiopathie), activation du système immunitaire (entraînant la production d'auto-anticorps) et dépôt excessif de collagène entraînant une fibrose (épaississement et durcissement) de la peau et des organes internes (1, 2).

Le terme « sclérodermie » signifie littéralement « peau dure », mais la SSc est une affection systémique, ce qui signifie qu'elle peut affecter divers systèmes d'organes au-delà de la peau, notamment le tractus gastro-intestinal, les poumons, le cœur, les reins et le système musculo-squelettique (1, 3). La présentation clinique et la gravité de la SSc sont très variables d'un patient à l'autre.

Bien que la cause exacte reste inconnue, on pense qu'elle résulte d'une interaction entre une susceptibilité génétique, des facteurs environnementaux et une dérégulation immunitaire (2).

La fibrose cutanée (épaississement et resserrement) est une caractéristique principale de la sclérodermie systémique (1).

Classification de la sclérodermie systémique

La SSc est globalement classée en fonction de l'étendue et du profil de l'atteinte cutanée, qui est souvent corrélée au profil de l'atteinte des organes internes et aux profils d'auto-anticorps spécifiques (1, 4) :

  • Sclérodermie systémique cutanée limitée (lcSSc) :
    • L'épaississement de la peau est limité aux zones distales des coudes et des genoux (mains, avant-bras, pieds, bas des jambes) et peut également impliquer le visage et le cou.
    • Souvent associée à un phénomène de Raynaud important (pouvant précéder les modifications cutanées de plusieurs années) et à une dysmotilité œsophagienne.
    • L'atteinte des organes internes a tendance à se produire plus tard et peut inclure une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) et des problèmes gastro-intestinaux.
    • Souvent associée aux anticorps anti-centromère (ACA).
    • Anciennement connue en partie sous le nom de syndrome CREST (Calcinose, Raynaud, dysmotilité Œsophagienne, Sclérodactylie, Télangiectasies), bien que lcSSc soit le terme préféré car il reflète mieux la nature systémique.
  • Sclérodermie systémique cutanée diffuse (dcSSc) :
    • L'épaississement de la peau est plus étendu, affectant les zones proximales des coudes et des genoux (bras, cuisses, tronc) en plus des zones distales et du visage/cou.
    • Les modifications cutanées progressent souvent plus rapidement.
    • Risque plus élevé d'atteinte précoce et significative des organes internes, en particulier la pneumopathie interstitielle diffuse (PID), la crise rénale sclérodermique (CRS), les maladies gastro-intestinales sévères et l'atteinte myocardique.
    • Souvent associée aux anticorps anti-topoisomérase I (Scl-70) ou anti-ARN polymérase III.
  • Sclérodermie systémique sine scleroderma :
    • Les patients présentent un phénomène de Raynaud, des auto-anticorps caractéristiques et une atteinte des organes internes (par ex., PID, HTAP, maladie gastro-intestinale) mais ne présentent pas d'épaississement cutané cliniquement apparent (1).
  • Syndromes de chevauchement : Les patients peuvent présenter des caractéristiques de SSc associées à des caractéristiques d'autres maladies du tissu conjonctif comme le lupus, la polymyosite ou la polyarthrite rhumatoïde.

Caractéristiques cliniques

Les signes et symptômes de la SSc sont divers et dépendent du sous-type et des organes affectés (1, 3) :

  • Phénomène de Raynaud : Vasospasme épisodique des artères digitales déclenché par le froid ou le stress, provoquant le blanchissement des doigts/orteils, puis leur bleuissement, puis leur rougissement lors du réchauffement. Présent chez >95 % des patients, c'est souvent le symptôme le plus précoce.
  • Modifications cutanées : La phase initiale peut impliquer des doigts/mains gonflés et boursouflés (phase œdémateuse), suivie d'un épaississement et d'un resserrement progressifs (phase fibrotique). La peau peut devenir brillante, tendue et fixée, entraînant une mobilité réduite (par ex., sclérodactylie - resserrement de la peau des doigts). Plus tard, la peau peut s'assouplir quelque peu (phase atrophique). Une calcinose (dépôts de calcium sous la peau) et des télangiectasies (petits vaisseaux sanguins dilatés) peuvent survenir, en particulier dans la lcSSc.
  • Musculo-squelettique : Arthralgie (douleurs articulaires), arthrite inflammatoire, frottements tendineux (sensation de grincement palpable ou audible sur les tendons, fréquente dans la dcSSc), faiblesse musculaire (myopathie).
  • Gastro-intestinal : Affecte >90 % des patients. Les symptômes comprennent des brûlures d'estomac/reflux (RGO) dus à une dysmotilité œsophagienne, des difficultés à avaler (dysphagie), une satiété précoce, des ballonnements, de la constipation, de la diarrhée et une malabsorption ou une pseudo-obstruction potentielle.
  • Pulmonaire : Une des principales causes de mortalité. Les principales complications sont :
    • Pneumopathie interstitielle diffuse (PID) : Cicatrisation/fibrose du tissu pulmonaire, provoquant toux et essoufflement. Plus fréquente et sévère dans la dcSSc (en particulier Scl-70 positif).
    • Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) : Pression artérielle élevée dans les artères pulmonaires, entraînant une tension/insuffisance cardiaque droite. Peut survenir à la fois dans la lcSSc (souvent plus tard) et la dcSSc.
  • Cardiaque : Fibrose myocardique, péricardite, arythmies, anomalies du système de conduction, dysfonctionnement diastolique.
  • Rénal : Crise rénale sclérodermique (CRS) - une complication rare mais potentiellement mortelle caractérisée par l'apparition brutale d'une hypertension sévère et d'une insuffisance rénale rapidement progressive. Plus fréquente dans la dcSSc précoce, en particulier chez les patients positifs pour les anticorps anti-ARN polymérase III ou sous corticostéroïdes à forte dose.
Le phénomène de Raynaud, avec des changements de couleur distincts des doigts lors de l'exposition au froid, est présent chez presque tous les patients atteints de SSc (1).

Diagnostic

Le diagnostic de la SSc implique l'intégration des résultats cliniques, des profils d'auto-anticorps et des investigations spécifiques (1, 5) :

  • Évaluation clinique : Anamnèse approfondie axée sur le phénomène de Raynaud, les modifications cutanées et les symptômes liés aux organes internes. L'examen physique comprend l'évaluation de l'étendue et de la gravité de l'épaississement cutané (par ex., à l'aide du score cutané de Rodnan modifié), la recherche de télangiectasies, de calcinose, d'ulcères digitaux, de frottements tendineux et de signes d'atteinte des organes.
  • Tests de laboratoire :
    • Anticorps antinucléaires (AAN) : Positifs chez >95 % des patients atteints de SSc, généralement à des titres élevés avec des profils spécifiques (par ex., centromérique, nucléolaire, moucheté) (1, 5). Un AAN négatif rend la SSc moins probable mais ne l'exclut pas complètement.
    • Auto-anticorps spécifiques de la SSc : Cruciaux pour le diagnostic, la classification et le pronostic. Les anticorps clés comprennent :
      • Anticorps anti-centromère (ACA / Anti-CENP-B)
      • Anticorps anti-topoisomérase I (Anti-Scl-70)
      • Anticorps anti-ARN polymérase III
      • D'autres comme les anti-U1 RNP (vus dans les syndromes de chevauchement), anti-Th/To, anti-U3 RNP (fibrillarine), anti-PM-Scl (vus dans le chevauchement avec la myosite). Ces anticorps sont généralement mutuellement exclusifs (1, 5, 6).
  • Capillaroscopie péri-unguéale : Une technique non invasive pour visualiser les capillaires à la base des ongles. Des anomalies caractéristiques (par ex., capillaires dilatés, perte de capillaires, hémorragies) reflètent les dommages microvasculaires systémiques et sont fortement évocatrices de la SSc ou d'affections apparentées (1, 5).
  • Investigations spécifiques aux organes (Dépistage et évaluation) :
    • Poumons : Épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR - en particulier CVF et DLCO) et tomodensitométrie à haute résolution (TDM-HR) du thorax pour détecter et surveiller la PID (1).
    • Cœur : Échocardiogramme pour dépister l'HTAP et évaluer la fonction cardiaque. ECG pour les arythmies. Une IRM cardiaque peut être utilisée (1).
    • Gastro-intestinal : Transit baryté, manométrie œsophagienne, endoscopie selon les symptômes.
    • Reins : Une surveillance régulière de la pression artérielle et une analyse d'urine (recherche de protéinurie) sont essentielles pour la détection précoce de la CRS, en particulier chez les patients à haut risque (1). La créatinine sérique surveille la fonction rénale.
  • Critères de classification : Les critères de classification ACR/EULAR 2013 pour la SSc peuvent faciliter le diagnostic, en intégrant des facteurs tels que l'épaississement de la peau, les lésions de la pulpe des doigts, les télangiectasies, les capillaires péri-unguéaux anormaux, l'atteinte pulmonaire (PID/HTAP), le phénomène de Raynaud et les auto-anticorps liés à la SSc (5).

Rôle des anticorps spécifiques (Anti-centromère B, Anti-topoisomérase I/Scl-70)

L'identification d'auto-anticorps spécifiques dans la SSc fournit des informations diagnostiques et pronostiques importantes (1, 6) :

  • Anticorps anti-centromère (ACA / Anti-CENP-B) :
    • Association : Fortement associés à la sclérodermie systémique cutanée limitée (lcSSc) (1, 6).
    • Corrélations cliniques : Les patients sont plus susceptibles de présenter des caractéristiques vasculaires importantes telles qu'un phénomène de Raynaud sévère, des ulcères digitaux, une calcinose et des télangiectasies. Ils ont un risque plus faible de développer une PID sévère ou une CRS par rapport aux patients positifs pour Scl-70 ou RNAP III (1, 6).
    • Pronostic : Généralement associés à un risque plus élevé de développer une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), souvent plus tard dans l'évolution de la maladie (1, 6). La survie globale peut être meilleure que dans la dcSSc positive pour Scl-70, mais l'HTAP reste une complication grave.
    • Les anticorps anti-centromère (ACA) sont très caractéristiques de la SSc cutanée limitée (lcSSc) et associés à un risque accru d'HTAP (1, 6).

  • Anticorps anti-topoisomérase I (Anti-Scl-70) :
    • Association : Fortement associés à la sclérodermie systémique cutanée diffuse (dcSSc) (1, 6).
    • Corrélations cliniques : Les patients présentent souvent un épaississement cutané plus rapide et plus étendu, des frottements tendineux et potentiellement des contractures articulaires. Ils présentent un risque significativement plus élevé de développer une pneumopathie interstitielle diffuse (PID) sévère (1, 6).
    • Pronostic : Généralement associés à un pronostic plus sombre par rapport aux patients positifs pour les ACA, principalement en raison du risque plus élevé de PID progressive et d'atteinte cardiaque potentielle (1, 6). Le risque de CRS est plus faible qu'avec les anticorps RNAP III mais reste présent.

La recherche de ces anticorps est un élément clé du bilan diagnostique, aidant à classer le sous-type de la maladie et à prédire le profil probable d'atteinte des organes et les perspectives à long terme.

Aperçu du traitement

Actuellement, il n'existe aucun remède contre la SSc. La prise en charge se concentre sur une approche multidisciplinaire visant à (1, 7) :

  • Gérer les symptômes (par ex., Raynaud, RGO, douleur).
  • Surveiller et traiter les complications spécifiques aux organes (par ex., PID, HTAP, CRS).
  • Ralentir la progression de la maladie lorsque cela est possible, en particulier la fibrose cutanée et pulmonaire.
  • Maintenir la fonction et la qualité de vie.

Le traitement est hautement individualisé en fonction du sous-type de la maladie, de la gravité et des systèmes d'organes spécifiques impliqués. Les stratégies peuvent inclure :

  • Médicaments vasoactifs pour le phénomène de Raynaud (par ex., inhibiteurs calciques, inhibiteurs de la PDE5).
  • Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) pour le RGO.
  • Thérapies immunosuppressives (par ex., mycophénolate mofétil, cyclophosphamide, agents biologiques comme le tocilizumab ou le rituximab, ou agents antifibrotiques comme le nintédanib) pour une PID significative ou parfois une maladie cutanée sévère (1, 7).
  • Thérapies spécifiques pour l'HTAP (par ex., antagonistes des récepteurs de l'endothéline, inhibiteurs de la PDE5, analogues de la prostacycline).
  • Inhibiteurs de l'ECA pour la crise rénale sclérodermique (cruciaux pour la prise en charge) (1).
  • Physiothérapie et ergothérapie pour maintenir l'amplitude des mouvements et la fonction.

Diagnostic différentiel

Les affections qui peuvent partager des caractéristiques avec la SSc et qui doivent être prises en compte comprennent (1, 8) :

Affection Caractéristiques distinctives clés
Sclérodermie localisée (Morphée) Fibrose limitée à la peau (plaques ou bandes), sans phénomène de Raynaud, sans auto-anticorps typiques de la SSc ni atteinte systémique des organes.
Fasciite à éosinophiles Apparition rapide d'un gonflement et d'une induration symétriques des membres (peau d'orange), épargnant souvent les mains/pieds. Associée à une éosinophilie périphérique. Inflammation/épaississement des fascias à la biopsie/IRM. Le phénomène de Raynaud est généralement absent.
Fibrose systémique néphrogénique (FSN) Survient chez les patients atteints d'une maladie rénale sévère, liée aux agents de contraste à base de gadolinium. Provoque un épaississement/durcissement de la peau, souvent sur les membres/le tronc, épargnant le visage. Phénomène de Raynaud et anticorps typiques de la SSc absents.
Connectivite mixte Caractéristiques de chevauchement de la SSc (Raynaud, doigts boursouflés), du lupus et de la polymyosite. Des titres élevés d'anticorps anti-U1 RNP sont caractéristiques.
Autres connectivites (LED, Myosite, PR) Peuvent présenter un phénomène de Raynaud ou certains symptômes de chevauchement, mais le tableau clinique et les auto-anticorps spécifiques diffèrent. Une fibrose cutanée significative est généralement absente.
Cheiroarthropathie diabétique Mobilité articulaire limitée et épaississement cireux de la peau des mains chez les patients atteints de diabète de longue date. Phénomène de Raynaud et anticorps typiques de la SSc absents.

Références

  1. Denton CP, Khanna D. Systemic sclerosis. Lancet. 2017;390(10103):1685-1699. doi:10.1016/S0140-6736(17)30933-9
  2. Allanore Y, Simms R, Dodds T, et al. Systemic sclerosis. Nat Rev Dis Primers. 2015;1:15002. doi:10.1038/nrdp.2015.2
  3. Varga J, Trojanowska M, Kuwana M. Pathogenesis of Systemic Sclerosis: Recent Insights of Molecular and Cellular Mechanisms. J Scleroderma Relat Disord. 2017;2(3):137-152. doi:10.5301/jsrd.5000269
  4. LeRoy EC, Black C, Fleischmajer R, et al. Scleroderma (systemic sclerosis): classification, subsets and pathogenesis. J Rheumatol. 1988;15(2):202-205.
  5. van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, et al. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American College of Rheumatology/European League against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2013;65(11):2737-2747. doi:10.1002/art.38098
  6. Hamaguchi Y. Autoantibody profiles in systemic sclerosis: predictive value for clinical evaluation and prognosis. J Dermatol. 2010;37(1):42-53. doi:10.1111/j.1346-8138.2009.00762.x
  7. Kowal-Bielecka O, Fransen J, Avouac J, et al. Update of EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis. Ann Rheum Dis. 2017;76(8):1327-1339. doi:10.1136/annrheumdis-2016-209909
  8. Asano Y, Sato S. Vasculopathy in systemic sclerosis. Semin Immunopathol. 2015;37(5):479-490. doi:10.1007/s00281-015-0507-9 (Remarque : Cette référence couvre la vasculopathie, contexte utile pour la différenciation du phénomène de Raynaud).

Voir aussi