Lésion et inflammation du tendon d'Achille

Douleur et inflammation du tendon d'Achille (Achillodynie, Paraténonite, Bursite rétrocalcanéenne)

La douleur autour du tendon d'Achille, souvent appelée globalement Achillodynie, peut provenir de plusieurs affections touchant le tendon lui-même ou les structures environnantes [1, 2] :

• Tendinopathie d'Achille : Il s'agit d'un terme général désignant les affections douloureuses provenant du tendon lui-même, généralement dues à un surmenage et à une dégénérescence ultérieure (tendinose) plutôt qu'à une inflammation aiguë (tendinite) [2]. Elle peut affecter le corps principal du tendon (tendinopathie corporéale, 2 à 6 cm au-dessus de l'insertion) ou le point d'insertion sur le calcanéum (tendinopathie d'insertion) [2].
• Paraténonite : Inflammation du paraténon, la gaine entourant le tendon d'Achille [1, 2]. Elle se présente souvent avec des crépitations (une sensation de craquement) lors du mouvement [1].
• Bursite rétrocalcanéenne : Inflammation de la bourse située entre le tendon d'Achille et le calcanéum [1, 2] (également appelée maladie d'Albert ou syndrome de Haglund lorsqu'elle est associée à une proéminence osseuse sur le calcanéum) [1].
• Bursite calcanéenne sous-cutanée : Inflammation de la bourse entre le tendon et la peau, souvent causée par le frottement des chaussures ("maladie de Haglund") [1].

Les causes de ces affections sont souvent multifactorielles, notamment [1, 2] :

• Surmenage : Augmentation soudaine du niveau, de l'intensité ou de la durée de l'activité (fréquent chez les coureurs).
• Chaussures inadaptées : Chaussures offrant un mauvais maintien ou frottant contre le talon.
• Facteurs biomécaniques : Muscles du mollet raides, mauvais alignement du pied (par exemple, pronation excessive).
• Traumatisme : Coup direct ou irritation mineure répétitive.
• Affections systémiques : Arthropathies inflammatoires (comme la polyarthrite rhumatoïde, les spondyloarthropathies), infections (historiquement, la gonorrhée était une cause reconnue de bursite) ou affections métaboliques.

Les symptômes comprennent généralement une douleur et une raideur à l'arrière du talon, particulièrement intenses le matin ou après des périodes d'inactivité, et aggravées par l'exercice [1, 2]. Un gonflement ou un épaississement du tendon ou de la zone environnante peut être présent [1]. La douleur à la dorsiflexion (tirer le pied vers le haut) est fréquente, en particulier dans la bursite rétrocalcanéenne, car le tendon comprime la bourse enflammée [1].

Le diagnostic différentiel est important pour distinguer ces affections des déchirures/ruptures du tendon d'Achille, des fractures de fatigue du calcanéum ou des fractures par avulsion (où le tendon arrache un morceau d'os, parfois observées chez les athlètes ou les adolescents - la maladie de Sever implique le cartilage de croissance) [1].

Traitement de la douleur et de l'inflammation du tendon d'Achille

Le traitement de l'Achillodynie (tendinopathie, paraténonite, bursite) est principalement conservateur dans un premier temps et vise à réduire la douleur et l'inflammation, ainsi qu'à traiter les causes sous-jacentes [1, 2] :

• Repos et modification de l'activité : Il est crucial d'éviter les activités qui aggravent la douleur.
• Application de glace : L'application de poches de glace peut aider à réduire la douleur et l'inflammation.
• Modification du chaussage : Porter des chaussures de soutien, éventuellement avec une talonnette pour réduire la tension sur le tendon. Éviter les chaussures qui frottent la zone affectée.
• Étirements et renforcement : Des exercices d'étirement doux pour les muscles du mollet et des exercices de renforcement excentrique (allongement contrôlé de l'unité muscle/tendon) sont souvent des éléments clés de la rééducation, en particulier pour la tendinopathie.
• Médicaments : Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent procurer un soulagement temporaire de la douleur, mais leur bénéfice à long terme pour la tendinopathie est débattu.
• Physiothérapie : Peut guider les exercices appropriés, fournir une thérapie manuelle (massage, mobilisation) et utiliser des modalités telles que les ultrasons ou l'iontophorèse.
• Orthèses : Des supports de voûte plantaire sur mesure ou en vente libre peuvent aider à corriger les problèmes biomécaniques.
• Infiltrations : Les injections de corticostéroïdes directement dans le tendon sont généralement évitées en raison du risque de rupture du tendon. Les injections dans la bourse rétrocalcanéenne peuvent être envisagées pour une bursite persistante, mais comportent certains risques.
• Thérapie par ondes de choc extracorporelles (ESWT) : Peut être efficace pour la tendinopathie chronique.
• Patchs de nitroglycérine : Parfois utilisés hors AMM pour améliorer le flux sanguin et la cicatrisation.

Si les mesures conservatrices échouent après plusieurs mois (généralement 3 à 6 mois), des options chirurgicales peuvent être envisagées [1, 2] :

• Pour la tendinopathie : Débridement chirurgical (ablation des tissus endommagés), potentiellement avec réparation ou transfert du tendon s'il existe une dégénérescence importante.
• Pour la bursite rétrocalcanéenne/maladie de Haglund : Excision chirurgicale (ablation) de la bourse enflammée et résection (rabotage) de la proéminence osseuse sur le calcanéum.

La récupération complète après la chirurgie peut prendre plusieurs mois [1].

Lésion du tendon d'Achille (Rupture, Déchirure/Entorse)

Les lésions aiguës du tendon d'Achille vont des foulures légères (entorses) impliquant des lésions microscopiques des fibres aux déchirures partielles ou aux ruptures complètes [1, 2].

Rupture du tendon d'Achille : Elle survient généralement chez les personnes d'âge moyen (30 à 50 ans), souvent lors de la pratique de sports de loisirs ("sportifs du dimanche") [2]. La rupture se produit généralement dans la zone où l'apport sanguin est réduit, à environ 2 à 6 cm au-dessus de l'insertion calcanéenne [1, 2].

Causes [1, 2] :

• Traumatisme indirect (le plus fréquent) : Flexion plantaire soudaine et puissante contre résistance (poussée) ou dorsiflexion violente d'un pied en flexion plantaire (par exemple, atterrissage maladroit après un saut, trébuchement dans un trou).
• Traumatisme direct : Un coup direct ou une lacération du tendon.
• Tendinopathie sous-jacente : Une dégénérescence préexistante peut affaiblir le tendon, le rendant plus susceptible de se rompre.
• Médicaments : Les antibiotiques de la famille des fluoroquinolones et l'utilisation à long terme de corticostéroïdes peuvent augmenter le risque de rupture.

Symptômes de rupture [1, 2] :

• Douleur soudaine et aiguë à l'arrière de la cheville, souvent décrite comme la sensation d'avoir reçu un coup de pied ou une balle.
• Un "claquement" audible ou une sensation de claquement au moment de la blessure.
• Difficulté à marcher, en particulier pour pousser sur les orteils (flexion plantaire faible ou absente).
• Gonflement et ecchymoses autour de la cheville et du talon.
• Un défaut ou une dépression palpable dans le tendon peut être ressenti à quelques centimètres au-dessus de l'os du talon.
• Test de Thompson positif : Lorsque le patient est allongé sur le ventre avec les pieds pendant hors de la table, la compression du muscle du mollet devrait normalement provoquer une flexion plantaire passive du pied. L'absence de ce mouvement suggère une rupture complète.

Diagnostic : Souvent clinique, basé sur l'anamnèse et l'examen physique (test de Thompson, dépression palpable) [1, 2]. L'échographie ou l'IRM peuvent confirmer le diagnostic, évaluer l'étendue de la déchirure (partielle ou complète) et évaluer la qualité du tendon, en particulier si le diagnostic n'est pas clair ou si une intervention chirurgicale est prévue [1, 3].

Les radiographies standard sont généralement normales en cas de rupture tendineuse pure, mais peuvent aider à exclure des lésions osseuses associées telles que des fractures du calcanéum [1].

Traitement des lésions du tendon d'Achille (Rupture, Déchirure/Entorse)

Les options de traitement pour les ruptures du tendon d'Achille comprennent la réparation chirurgicale et la prise en charge non chirurgicale (conservatrice) [1, 2, 4].

• Réparation chirurgicale : Elle consiste à suturer les extrémités déchirées du tendon [1, 2, 4].
  • Réparation à ciel ouvert : Une incision traditionnelle est pratiquée sur le tendon pour visualiser directement et suturer les extrémités.
  • Réparation percutanée/mini-invasive : De plus petites incisions sont utilisées avec des instruments spécialisés pour passer des sutures à travers la déchirure. Cela peut réduire les complications liées à la plaie, mais comporte un risque légèrement plus élevé de lésion nerveuse (nerf sural).
  La chirurgie est souvent privilégiée pour les personnes plus jeunes et actives, car elle peut offrir un taux de re-rupture plus faible et potentiellement une réparation plus solide, permettant une mobilisation plus précoce [4]. La chirurgie est généralement recommandée si le diagnostic ou le traitement est retardé (par exemple, > 2 semaines) [1]. Les ruptures chroniques nécessitent souvent une reconstruction plus complexe, utilisant parfois des greffes de tendon [1].
• Prise en charge non chirurgicale (conservatrice) : Elle consiste à immobiliser le pied et la cheville dans un plâtre ou une botte, généralement avec le pied initialement en flexion plantaire (pour rapprocher les extrémités du tendon) et en progressant progressivement vers une position neutre sur plusieurs semaines (par exemple, 6 à 12 semaines d'immobilisation totale) [1, 4]. Cela évite les risques chirurgicaux, mais peut présenter un taux de re-rupture légèrement plus élevé et potentiellement moins de force par rapport à la réparation chirurgicale [4]. C'est une option viable, en particulier pour les personnes moins actives, celles présentant des comorbidités médicales augmentant le risque chirurgical, ou celles qui se présentent en phase aiguë [4].

Quel que soit le traitement initial (chirurgical ou non chirurgical), une période prolongée de rééducation est nécessaire, impliquant une progression graduelle de la mise en charge, des exercices d'amplitude de mouvement et du renforcement [1, 4]. La récupération complète et le retour au sport peuvent prendre de 6 à 12 mois [1].

Les déchirures partielles ou les foulures (entorses) sont généralement traitées de manière conservatrice par le repos, la glace, l'immobilisation (botte ou attelle) et une rééducation progressive similaire au traitement de la tendinopathie [1].

Diagnostic différentiel des douleurs d'Achille/du talon

---

Références

1. Maffulli N, Longo UG. How I manage chronic Achilles tendinopathy. Br J Sports Med. 2008 Dec;42(12):959-61. (Ou revue similaire sur la tendinopathie/bursite).
2. Skinner HB, McMahon PJ. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics. 5th ed. McGraw Hill; 2014. Chapter 9: Foot & Ankle Trauma & Chapter 14: Foot & Ankle Reconstruction (Sections sur les troubles d'Achille).
3. Hess GW. Achilles tendon rupture: a review of etiology, population, diagnosis, and treatment. Foot Ankle Spec. 2010 Apr;3(2):70-3.
4. Soroceanu A, Sidhwa F, Aarabi S, Kaufman A, Glazebrook M. Surgical versus nonsurgical treatment of acute Achilles tendon rupture: a meta-analysis of randomized trials. J Bone Joint Surg Am. 2012 Dec 5;94(23):2136-43.