Maladie de Paget

Qu'est-ce que la maladie osseuse de Paget ?

La maladie osseuse de Paget (également connue sous le nom d'ostéite déformante) est une affection squelettique chronique caractérisée par un remodelage osseux excessif et désorganisé. Dans les zones touchées, le processus normal de dégradation osseuse (résorption par les ostéoclastes) et de formation (par les ostéoblastes) devient chaotique et accéléré (1, 3).

Initialement, il y a souvent une phase d'activité ostéoclastique accrue (résorption osseuse), suivie d'une augmentation compensatoire mais désorganisée de l'activité ostéoblastique (formation osseuse). Il en résulte un os hypertrophié, structurellement anormal, moins compact, plus vascularisé et plus faible que l'os normal, ce qui le rend sujet aux déformations et aux fractures (1, 2).

La cause exacte de la maladie de Paget est inconnue, mais on pense que des facteurs génétiques (des mutations du gène SQSTM1 sont retrouvées dans certains cas familiaux) et des déclencheurs environnementaux potentiels (éventuellement des infections virales comme les paramyxovirus) jouent un rôle (1, 3).

Elle touche généralement les personnes de plus de 40 à 50 ans et est plus fréquente chez les personnes d'origine nord-européenne. De nombreuses personnes atteintes de la maladie de Paget sont asymptomatiques et diagnostiquées fortuitement (1, 5).

Composition et remodelage osseux

Pour comprendre la maladie de Paget, il est utile de connaître la structure osseuse normale et le processus de remodelage.

L'**os** est un tissu conjonctif spécialisé composé de cellules et d'une matrice extracelulaire. La matrice comporte deux composants principaux :

• Matrice organique (Ostéoïde) : Principalement constituée de fibres de collagène de type I (offrant une résistance à la traction) ainsi que de protéines non collagéniques comme l'ostéocalcine et l'ostéonectine.
• Matériau inorganique : Principalement composé de cristaux de phosphate de calcium sous forme d'hydroxyapatite, qui confère rigidité et résistance à la compression. Du magnésium et d'autres minéraux sont également présents.

L'os subit constamment un processus appelé remodelage ou « renouvellement osseux ». Cela implique l'action coordonnée des cellules osseuses :

• Ostéoclastes : Cellules responsables de la résorption (dégradation) de l'os ancien ou endommagé.
• Ostéoblastes : Cellules responsables de la formation d'un nouveau tissu osseux (ostéoïde), qui se minéralise ensuite.
• Ostéocytes : Ostéoblastes matures intégrés dans la matrice osseuse, censés détecter le stress mécanique et réguler le remodelage.

Dans un os sain, la résorption et la formation sont étroitement couplées, maintenant la masse et la résistance osseuses. Les perturbations de ce cycle entraînent des maladies osseuses métaboliques. Dans la maladie de Paget, ce couplage est perdu, conduisant à un remodelage chaotique et excessif (3).

Phases de la maladie de Paget

La maladie de Paget progresse généralement en trois phases qui se chevauchent au sein de l'os atteint (1, 3) :

1. Phase lytique : Dominée par une activité ostéoclastique intense, entraînant une résorption osseuse rapide et la formation de lésions lytiques (zones où l'os a été détruit).
2. Phase mixte : Caractérisée à la fois par une résorption ostéoclastique accrue et une formation ostéoblastique accrue, mais désorganisée. L'os nouvellement formé est tissé et structurellement instable.
3. Phase sclérotique (Phase blastique) : L'activité ostéoblastique prédomine, conduisant à la formation d'un os dense, épaissi, mais fragile et désorganisé. Cette phase entraîne souvent une hypertrophie et une déformation de l'os.

Symptômes

De nombreuses personnes atteintes de la maladie de Paget (jusqu'à 70-80 %) ne présentent aucun symptôme, et l'affection est souvent découverte lors d'analyses de sang de routine (phosphatase alcaline élevée) ou de radiographies effectuées pour d'autres raisons (1, 5).

Lorsque des symptômes apparaissent, ils dépendent de l'emplacement et de l'étendue de l'atteinte osseuse et peuvent inclure (1, 3) :

• Douleur osseuse : Le symptôme le plus courant, souvent décrit comme une douleur profonde et sourde dans le ou les os touchés, qui peut s'aggraver la nuit. La douleur peut également résulter d'une arthrite secondaire ou de microfractures.
• Déformations osseuses : Hypertrophie ou courbure des os, particulièrement visible au niveau du crâne (augmentation de la taille de la tête), de la clavicule ou des os longs des membres (par ex., jambes arquées).
• Fractures : Des fractures pathologiques peuvent survenir dans l'os pagétique affaibli, même avec un traumatisme mineur. Les fractures transversales, en particulier au niveau du fémur, sont caractéristiques.
• Douleurs articulaires et arthrose : Une structure osseuse anormale près des articulations peut entraîner une arthrose secondaire, provoquant des douleurs articulaires, une raideur et une mobilité réduite.
• Complications neurologiques : L'hypertrophie des os du crâne ou de la colonne vertébrale peut comprimer les nerfs, entraînant :
  • Maux de tête
  • Perte auditive (due à l'atteinte de l'os temporal/des osselets ou à la compression nerveuse)
  • Vertiges
  • Symptômes de sténose spinale (douleur au dos, douleur/engourdissement/faiblesse des jambes) ou de radiculopathie (douleur de la racine nerveuse)
• Chaleur accrue : La peau recouvrant les os touchés peut sembler chaude en raison de l'augmentation du flux sanguin dans l'os pagétique hautement vascularisé.
• Insuffisance cardiaque à haut débit : Dans de rares cas avec une atteinte squelettique étendue (touchant >15-30 % du squelette), l'augmentation importante du flux sanguin à travers les os peut fatiguer le cœur.

Os fréquemment touchés

La maladie de Paget peut toucher n'importe quel os mais se retrouve le plus souvent au niveau (1, 3) :

• Bassin
• Fémur (os de la cuisse)
• Colonne vertébrale (vertèbres)
• Crâne
• Tibia (os de la jambe)
• Clavicule
• Humérus (os du bras)

Elle peut être monostotique (touchant un seul os) ou polyostotique (touchant plusieurs os).

Diagnostic

Le diagnostic repose généralement sur une combinaison de signes cliniques, d'examens de laboratoire et d'imagerie (1, 2).

• Examens de laboratoire :
  • Phosphatase alcaline sérique (PAL) : Généralement significativement élevée, reflétant une activité ostéoblastique accrue. Les niveaux sont corrélés à l'activité et à l'étendue de la maladie. La PAL spécifique de l'os peut également être mesurée (1, 3).
  • Les taux sériques de calcium et de phosphate sont généralement normaux.
  • Les marqueurs de la résorption osseuse (par ex., N-télopeptide urinaire (NTX) ou C-télopeptide sérique (CTX)) peuvent également être élevés.
• Imagerie :
  • Radiographies : Souvent diagnostiques, révélant des caractéristiques typiques selon la phase (1, 3) :
    • Lésions lytiques (par ex., ostéoporose circonscrite du crâne, lésion en forme de V ou "brin d'herbe" dans les os longs)
    • Épaississement cortical
    • Expansion et déformation osseuse (par ex., courbure)
    • Aspect trabéculaire grossier
    • Zones mixtes lytiques et sclérotiques
    • Modifications sclérotiques (par ex., aspect "cotonneux" du crâne, vertèbre en "cadre")
  • Scintigraphie osseuse : Très sensible pour détecter les lésions pagétiques actives, montrant des zones d'absorption accrue du traceur. Utile pour déterminer l'étendue de l'atteinte squelettique (identification de tous les os touchés) (1, 2).
  
  Radiographie latérale du crâne montrant les caractéristiques typiques de la maladie de Paget : épaississement diploïque (élargissement de l'espace entre les tables crâniennes) et zones sclérotiques inégales ressemblant à des "flocons de coton", particulièrement visibles dans l'os frontal.

• Biopsie osseuse : Rarement nécessaire pour le diagnostic, mais peut être réalisée en cas de suspicion de transformation maligne (sarcome de Paget) ou pour différencier d'autres affections comme un cancer métastatique (1).

Complications

Les complications potentielles de la maladie de Paget comprennent (1, 3) :

• Fractures pathologiques
• Arthrose secondaire dans les articulations adjacentes à l'os touché
• Déformations osseuses (par ex., jambes arquées, crâne hypertrophié)
• Syndromes de compression nerveuse (par ex., perte auditive, sténose spinale, radiculopathie)
• Douleur chronique
• Risque accru de calculs rénaux (en raison de l'augmentation du remodelage osseux, bien que le calcium sérique soit généralement normal)
• Insuffisance cardiaque à haut débit (rare, en cas de maladie étendue)
• Sarcome de Paget : Une complication rare mais grave où l'os pagétique subit une transformation maligne en ostéosarcome ou un autre type de sarcome (survient chez <1 % des patients). À suspecter en cas d'augmentation soudaine de la douleur, de gonflement ou d'apparition d'une nouvelle masse de tissus mous sur un os touché (1).

Traitement

Le traitement n'est pas toujours nécessaire, en particulier chez les patients asymptomatiques présentant une atteinte limitée et des taux de PAL normaux. Les principaux objectifs du traitement sont de soulager la douleur, de réduire le remodelage osseux (normaliser la PAL si possible), de prévenir les complications telles que les fractures et les déformations, et de gérer les complications existantes (1, 2, 5).

Les indications de traitement comprennent généralement (1, 2, 5) :

• Maladie symptomatique (douleur osseuse, complications neurologiques, arthrite liée à la maladie de Paget)
• Taux élevés de marqueurs du remodelage osseux (par ex., PAL nettement élevée)
• Atteinte d'os à haut risque de complications (par ex., os porteurs comme le fémur/tibia, vertèbres, base du crâne)
• Chirurgie orthopédique prévue sur un os pagétique (pour réduire les saignements et améliorer la cicatrisation)
• Hypercalcémie due à l'immobilisation

Les options de traitement comprennent :

• Bisphosphonates : Le pilier du traitement. Ces médicaments inhibent l'activité des ostéoclastes, réduisant la résorption osseuse et par la suite la formation osseuse, ce qui entraîne une baisse des taux de PAL et un soulagement de la douleur (1, 2).
  • Acide zolédronique (intraveineux) : Souvent considéré comme le traitement de première intention en raison de sa grande efficacité et de sa longue durée d'action (une seule perfusion peut induire une rémission pendant des années) (1, 4).
  • Bisphosphonates oraux (par ex., Alendronate, Risédronate, Tiludronate) : Également efficaces mais nécessitent des instructions de dosage spécifiques (par ex., à prendre à jeun) (1, 2).
• Calcitonine : Moins efficace que les bisphosphonates et nécessite des injections sous-cutanées. Principalement utilisée si les bisphosphonates sont contre-indiqués ou mal tolérés. Peut procurer un certain soulagement de la douleur (1, 5).
• Soins de soutien :
  • Gestion de la douleur : Analgésiques (par ex., AINS, paracétamol).
  • Physiothérapie : Pour maintenir la mobilité, renforcer les muscles et améliorer l'équilibre.
  • Appareils fonctionnels : Cannes ou déambulateurs si nécessaire.
  • Un apport adéquat en calcium et en vitamine D doit être assuré, en particulier lors de l'utilisation de bisphosphonates (1, 2).
• Chirurgie : Peut être nécessaire pour (1) :
  • Traiter les fractures
  • Corriger les déformations sévères
  • Remplacer les articulations gravement touchées par une arthrose secondaire (par ex., prothèse de hanche ou de genou)
  • Décomprimer les nerfs
  • Traiter le sarcome de Paget (nécessite une prise en charge oncologique spécialisée)

La surveillance implique le suivi des symptômes et des taux sériques de PAL (1, 2).

Diagnostic différentiel

Il est important de différencier la maladie de Paget d'autres affections pouvant causer des douleurs osseuses, une PAL élevée ou des résultats d'imagerie similaires (1, 3) :

Affection	Caractéristiques distinctives clés
Arthrose	Douleur articulaire liée à l'usure du cartilage, résultats radiographiques caractéristiques (pincement de l'interligne articulaire, ostéophytes). PAL généralement normale à moins qu'il n'y ait une affection coexistante. Absorption à la scintigraphie osseuse localisée aux articulations.
Maladie osseuse métastatique	Antécédents de cancer primitif souvent présents. Les lésions sont généralement lytiques ou blastiques mais manquent généralement de l'épaississement cortical et de l'expansion osseuse observés dans la maladie de Paget. Une biopsie osseuse peut être nécessaire. Le calcium sérique peut être élevé.
Hyperparathyroïdie primaire	Taux élevés de calcium sérique et de PTH. Les modifications osseuses ("tumeurs brunes", résorption sous-périostée) diffèrent de la maladie de Paget. La PAL peut être élevée mais les anomalies du calcium/PTH sont essentielles.
Ostéomyélite	Infection osseuse. Se présente avec de la fièvre, une douleur localisée, une rougeur, un gonflement. L'imagerie montre une destruction osseuse, une réaction périostée, éventuellement un séquestre. Marqueurs inflammatoires (VS, CRP) élevés.
Dysplasie fibreuse	Anomalie du développement où l'os normal est remplacé par du tissu fibreux. Se présente souvent chez les personnes plus jeunes. Les radiographies montrent un aspect en "verre dépoli", un amincissement du cortex, une déformation possible. La PAL peut être légèrement élevée.
Ostéomalacie	Minéralisation défectueuse. Souvent due à une carence sévère en vitamine D. Calcium bas/normal, phosphate bas, PAL élevée, vitamine D très basse. Les radiographies montrent des zones de Looser (pseudofractures). Douleurs osseuses diffuses et faiblesse musculaire fréquentes.

Références

1. Ralston SH, Corral-Gudino L, Cooper C, et al. Diagnosis and Management of Paget's Disease of Bone in Adults: A Clinical Guideline. J Bone Miner Res. 2019;34(4):579-604. doi:10.1002/jbmr.3657
2. Singer FR, Bone HG 3rd, Hosking DJ, et al. Paget's disease of bone: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(12):4408-4422. doi:10.1210/jc.2014-2910
3. Shaker JL. Paget Disease of Bone. [Updated 2023 Jun 20]. In: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279063/
4. Reid IR, Lyles K, Su G, et al. A single infusion of zoledronic acid produces sustained remissions in Paget disease: data to 6.5 years. J Bone Miner Res. 2011;26(9):2261-2270. doi:10.1002/jbmr.438
5. Siris ES, Lyles KW, Singer FR, Meunier PJ. Medical management of Paget's disease of bone: indications for treatment and review of current therapies. J Bone Miner Res. 2006;21 Suppl 2:P91-P98. doi:10.1359/jbmr.06s216
6. The Paget's Association (UK Charity). Information Resources. Available at: https://www.paget.org.uk/