Luxation articulaire

Luxations articulaires traumatiques

Les luxations traumatiques résultent de forces externes dépassant les limites structurelles normales de l'articulation [1]. Plusieurs facteurs prédisposent les individus à ces blessures [1] :

• Sexe et activité : Les hommes subissent des luxations 4 à 5 fois plus souvent que les femmes (à l'exception des luxations de la mâchoire), probablement en raison d'une plus grande participation à des travaux physiques et à des sports de contact.
• Âge : Les luxations sont plus fréquentes entre 20 et 60 ans. Des forces similaires chez les personnes de moins de 20 ans entraînent souvent des décollements épiphysaires (lésions du cartilage de croissance), tandis que chez les adultes plus âgés, elles provoquent plus fréquemment des fractures près de l'articulation.
• Anatomie : Les articulations présentant des faiblesses inhérentes (par exemple, des parties de la capsule non renforcées par des ligaments ou des muscles) sont plus vulnérables. Les articulations sphériques comme l'épaule, qui permettent des mouvements étendus, sont particulièrement sujettes à la luxation.

Les luxations articulaires sont globalement beaucoup moins fréquentes que les fractures (elles se produisent environ 1/9ème du temps) [1]. Cela souligne la stabilité relative des articulations de la colonne vertébrale et des membres inférieurs, qui sont adaptées pour supporter le poids. À l'inverse, les membres supérieurs, adaptés à la mobilité plutôt qu'à la stabilité, représentent plus de 90 % des luxations, résultant souvent de chutes sur la main [1].

Le mécanisme de la luxation traumatique implique généralement trois composantes [1] :

1. Force externe : Généralement indirecte (par exemple, tomber sur une main tendue provoquant une luxation de l'épaule). La force fait levier sur l'os au-delà de son amplitude normale, heurtant des proéminences osseuses ou étirant les ligaments jusqu'à ce que la capsule se déchire. L'extrémité de l'os se déplace alors à travers la déchirure capsulaire. Des forces directes (un coup ou une poussée) peuvent également provoquer une luxation, surtout si elles sont dirigées vers un point faible, mais elles sont plus susceptibles de provoquer des fractures.
2. Effet de levier : Les os agissent comme des leviers, avec des points d'appui créés sur les bords osseux ou les ligaments tendus, forçant l'articulation à s'écarter.
3. Contraction musculaire : Après le déplacement initial, des spasmes musculaires réflexes tirent sur l'os déplacé, le bloquant souvent dans une position anormale caractéristique (luxation typique). Cette force musculaire est importante ; reproduire des luxations sur des cadavres (dépourvus de tonus musculaire) est beaucoup plus difficile. Dans les luxations atypiques, une déchirure capsulaire étendue permet à des tractions musculaires variables de placer l'os dans des positions inhabituelles. De fortes contractions musculaires seules (par exemple, lors de crises d'épilepsie) peuvent parfois provoquer des luxations.

L'action musculaire peut également contribuer à des lésions associées, telles que des fractures par avulsion où un tendon ou un ligament arrache un morceau d'os (par exemple, fracture de la grosse tubérosité avec luxation de l'épaule) [1].

Complications : Outre les déchirures capsulaires et ligamentaires, les luxations peuvent être compliquées par [1, 2] :

• Dommages aux muscles et tendons environnants.
• Lésion neurovasculaire : Compression ou déchirure des nerfs voisins (provoquant douleur, engourdissement, picotements - neuropathie traumatique ; ou faiblesse/paralysie) et des vaisseaux sanguins (provoquant gonflement, hématome ou ischémie menaçant potentiellement le membre).
• Luxation ouverte : L'extrémité de l'os déplacé pénètre la peau, créant une plaie ouverte et augmentant le risque d'infection.
• Fractures associées (Fracture-luxation) : Des fractures des surfaces articulaires ou des structures osseuses voisines peuvent survenir simultanément.

Diagnostic et symptômes de la luxation articulaire

Le diagnostic d'une luxation articulaire repose souvent sur des signes cliniques caractéristiques [1, 2] :

• Douleur : Généralement sévère au moment de la blessure, bien que la douleur continue puisse être moins intense qu'une fracture à moins qu'un mouvement ne soit tenté.
• Déformation : L'articulation apparaît visiblement déformée, avec un positionnement anormal du membre. Les repères osseux peuvent se trouver dans des positions inhabituelles.
• Perte de fonction : Incapacité de bouger l'articulation normalement.
• Position fixe : Le membre est souvent maintenu rigidement dans une position non naturelle en raison du spasme musculaire et du blocage mécanique.
• Résistance élastique : Les tentatives de mouvement passif rencontrent une résistance élastique ou "en ressort" caractéristique, la distinguant de la crépitation (grincement) ou de la mobilité libre souvent trouvée avec les fractures.
• Gonflement et ecchymoses : Bien qu'un gonflement se produise, les ecchymoses importantes (hémorragie) peuvent être moins prononcées qu'avec les fractures à moins que des vaisseaux majeurs ou des fractures associées ne soient présents, car la capsule intacte (bien que déchirée) peut contenir quelque peu le saignement.
• Modifications de la longueur ou de l'axe du membre : Le membre luxé peut paraître plus court ou plus long, ou incliné anormalement, selon la direction du déplacement.

Les radiographies (rayons X) sont essentielles pour confirmer le diagnostic, déterminer la direction de la luxation et exclure les fractures associées [1, 2]. Plusieurs vues sont généralement nécessaires.

Manifestations cliniques et conséquences de la luxation articulaire

Après une réduction réussie (réalignement) d'une luxation non compliquée, la guérison se déroule généralement bien, de manière similaire aux autres lésions des tissus mous [1]. Une synovite mineure (inflammation de l'articulation) et un épanchement se résolvent généralement en 2 à 3 semaines [1].

Cependant, des complications potentielles et des conséquences à long terme existent [1, 2] :

• Luxation récidivante (habituelle) : Si la capsule articulaire et les ligaments guérissent dans un état étiré ou affaibli (souvent en raison d'une immobilisation inadéquate ou d'un retour prématuré à une activité intense), l'articulation peut devenir instable et sujette à une nouvelle luxation avec une force minimale. Les lésions nerveuses entraînant une faiblesse musculaire peuvent également y contribuer.
• Luxation chronique : Si une luxation n'est pas réduite, le corps peut tenter de former une fausse articulation (néoarthrose) autour de l'extrémité osseuse déplacée, avec du tissu fibreux remplissant la cavité articulaire d'origine. Cela peut fournir une fonction limitée, souvent douloureuse.
• Raideur/Mouvement restreint : Une immobilisation prolongée ou des lésions importantes des tissus mous peuvent entraîner une raideur articulaire (arthrofibrose).
• Arthrite post-traumatique : Les dommages au cartilage articulaire pendant la luxation ou l'instabilité ultérieure peuvent entraîner une arthrite dégénérative prématurée.
• Nécrose avasculaire (NAV) : L'interruption de l'apport sanguin à l'extrémité de l'os (en particulier dans les luxations de la hanche ou de l'astragale) peut provoquer la mort de l'os.
• Neuropathie persistante : Les lésions nerveuses peuvent ne pas récupérer complètement.

Le pronostic pour une luxation récente et non compliquée traitée rapidement est généralement favorable [1]. Cependant, des complications telles que des fractures associées, des lésions ligamentaires importantes, des lésions nerveuses ou un traitement retardé aggravent considérablement les perspectives concernant le retour à la pleine fonction et la santé articulaire à long terme [1, 2]. Les luxations ouvertes comportent le risque supplémentaire d'infection [1].

Traitement de la luxation articulaire traumatique

Le traitement principal d'une luxation traumatique aiguë est la réduction urgente (remise des os dans leur alignement normal), suivie d'une immobilisation et d'une rééducation ultérieure [1, 2].

• Réduction (Repositionnement) :
  • Moment : Doit être effectuée le plus tôt possible. Les retards augmentent les spasmes musculaires, le gonflement et la difficulté, compromettant potentiellement les structures neurovasculaires. Bien que certaines luxations puissent être réduites après des semaines, les taux de réussite diminuent considérablement avec le temps (en particulier pour les membres inférieurs et les articulations complexes).
  • Méthode : Les techniques spécifiques varient en fonction de l'articulation impliquée. Le principe général est d'inverser le mécanisme de la blessure en appliquant une traction et des manœuvres de manipulation pour désengager les extrémités osseuses et les guider vers leur place. Des mouvements doux et réguliers sont préférés à la force brute.
  • Anesthésie/Analgésie : Un soulagement adéquat de la douleur et un relâchement musculaire (à l'aide d'une sédation procédurale, de blocs régionaux ou d'une anesthésie générale) sont cruciaux pour une réduction réussie et moins traumatisante.
  • Évaluation post-réduction : Après la réduction, la stabilité clinique, l'état neurovasculaire et la confirmation radiographique (rayons X) sont essentiels.

Une attelle spéciale (orthèse) peut être utilisée après la réduction pour immobiliser et soutenir l'articulation pendant la guérison, comme celle-ci pour le genou.
• Immobilisation : Après la réduction, l'articulation est immobilisée (par exemple, avec une écharpe, une attelle, un plâtre ou une orthèse) pour permettre à la capsule et aux ligaments déchirés de guérir. La durée varie :
  • Luxations simples et stables : Souvent 1 à 3 semaines.
  • Luxations plus complexes ou instables : Peuvent nécessiter 3 à 6 semaines ou plus.
• Rééducation : Essentielle pour restaurer la fonction et prévenir les complications. Commence après la période d'immobilisation (ou plus tôt avec des orthèses à mouvement contrôlé). Comprend :
  • Exercices progressifs d'amplitude de mouvement.
  • Exercices de renforcement pour les muscles environnants.
  • Entraînement proprioceptif (amélioration du sens de la position de l'articulation).
  • Modalités thérapeutiques (par exemple, chaleur, glace).
  • Physiothérapie : Des modalités telles que les ultrasons (UHF), la diathermie à ondes courtes (SWD), la stimulation électrique (SMT - Courants modulés sinusoïdaux) peuvent être utilisées pour gérer la douleur, l'enflure et favoriser la guérison.
  • Massage thérapeutique : Peut aider à gérer les douleurs musculaires et la raideur pendant la récupération.

Le retour à la pleine activité, en particulier au sport ou aux travaux lourds, doit être progressif et seulement après une guérison et une rééducation suffisantes, ce qui prend généralement plusieurs semaines à plusieurs mois [1]. Un retour prématuré augmente le risque de nouvelle blessure et de luxation habituelle [1].

Luxations chroniques/irréductibles : Des tentatives de réduction fermée peuvent encore être justifiées pour des luxations datant de 1 à 2 mois, nécessitant souvent une manipulation vigoureuse (mais prudente) sous anesthésie pour briser les adhérences [1]. Si la réduction fermée échoue, ou si une néoarthrose fonctionnelle ne se forme pas, la chirurgie peut être envisagée [1]. Les options comprennent la réduction ouverte, l'ostéotomie (coupe/réalignement de l'os) ou l'arthrodèse (fusion articulaire), selon l'articulation et les facteurs liés au patient [1]. La chirurgie des luxations chroniques comporte des risques plus élevés [1].

Luxations compliquées : Les fractures associées peuvent nécessiter une fixation chirurgicale (ORIF) [1, 2]. Les luxations ouvertes nécessitent un débridement minutieux et un traitement antibiotique [1]. Des lésions neurovasculaires importantes peuvent nécessiter une réparation chirurgicale spécifique [1, 2].

Luxation articulaire récidivante ou habituelle

Les luxations habituelles se produisent lorsqu'une articulation devient instable et se luxe de manière répétée avec un traumatisme minime ou nul [1]. Cela fait généralement suite à une luxation traumatique initiale où la capsule et les ligaments ont insuffisamment guéri, restant étirés ou déchirés [1]. Les facteurs contributifs comprennent une immobilisation initiale inadéquate, un retour prématuré à l'activité, une laxité ligamentaire inhérente ou des blessures associées telles que des lésions nerveuses provoquant une faiblesse musculaire (par exemple, lésion du nerf axillaire après une luxation de l'épaule) [1].

Des facteurs généraux tels que des infections graves ou une mauvaise alimentation pourraient également affaiblir les tissus et prédisposer à l'instabilité [1]. Les luxations habituelles sont plus fréquentes à l'épaule, à la rotule, à l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce et parfois à la mâchoire [1].

Le traitement nécessite souvent une intervention chirurgicale pour restaurer la stabilité en réparant ou en resserrant les ligaments et la capsule endommagés (par exemple, réparation de Bankart pour l'épaule, reconstruction du MPFL pour la rotule) [1, 2].

Luxation articulaire congénitale

Les luxations congénitales sont présentes à la naissance, résultant d'un développement articulaire anormal pendant la gestation, distinctes des luxations causées par un traumatisme à la naissance [1]. La dysplasie développementale de la hanche (DDH) en est l'exemple le plus courant, survenant beaucoup plus fréquemment chez les filles [1]. Elle implique une formation inadéquate de l'acétabulum (cavité de la hanche) et/ou de la tête fémorale [1].

Les symptômes de la DDH deviennent souvent apparents lorsque l'enfant commence à marcher [1] :

• Inégalité de longueur des membres (la jambe affectée paraît plus courte).
• Plis cutanés asymétriques sur la cuisse ou la fesse.
• Abduction de la hanche limitée (difficulté à écarter les jambes).
• Démarche dandinante ("démarche de canard"), surtout si elle est bilatérale.
• Signe de Trendelenburg positif : En se tenant sur la jambe affectée, le bassin s'affaisse du côté opposé en raison de l'insuffisance du muscle fessier résultant de la mécanique anormale de la hanche.
• Une lordose lombaire accrue (dos creux) peut se développer en compensation.

Le diagnostic implique un examen clinique (manœuvres d'Ortolani, de Barlow chez les nourrissons) et une imagerie (échographie dans la petite enfance, radiographies après ~4-6 mois) [1]. Un traitement précoce (par exemple, harnais de Pavlik) vise à obtenir une réduction non chirurgicale et à permettre un développement normal de l'articulation [1]. La réduction devient plus difficile avec l'âge à mesure que des changements secondaires se produisent (constriction de la capsule, raccourcissement musculaire) [1]. Une réduction fermée ou ouverte et la pose d'un plâtre (plâtre pelvi-pédieux) peuvent être nécessaires chez les nourrissons plus âgés ou les tout-petits [1]. Une DDH non traitée entraîne des anomalies importantes de la marche, des douleurs et une arthrite précoce [1].

Les luxations congénitales peuvent rarement affecter d'autres articulations comme le genou ou l'épaule, parfois associées à des blessures à la naissance de nerfs comme le plexus brachial [1].

Luxation articulaire paralytique

Les luxations paralytiques se produisent lorsque la paralysie musculaire autour d'une articulation entraîne une perte de stabilité dynamique [1]. La capsule articulaire s'étire avec le temps en raison de la gravité et des forces sans opposition des muscles restants, permettant aux os de se déplacer [1]. Ceci est plus fréquent dans les articulations avec de grandes amplitudes de mouvement comme l'épaule et la hanche, souvent observé dans des conditions telles que la poliomyélite, les accidents vasculaires cérébraux ou les lésions de la moelle épinière [1].

Le traitement se concentre sur la gestion de la condition neurologique sous-jacente, le port d'orthèses pour le soutien, et parfois des interventions chirurgicales comme des transferts tendineux ou une arthrodèse (fusion articulaire) pour assurer la stabilité [1].

Luxation articulaire pathologique

Les luxations pathologiques résultent de l'affaiblissement ou de la destruction des structures articulaires (os, cartilage, capsule, ligaments) par un processus pathologique sous-jacent, tel que [1] :

• Infection : L'arthrite septique (infection bactérienne) ou la tuberculose peuvent détruire le cartilage articulaire et l'os.
• Arthrite inflammatoire : La polyarthrite rhumatoïde sévère peut éroder l'os et les ligaments.
• Tumeurs : Les tumeurs osseuses près de l'articulation peuvent affaiblir la structure osseuse.
• Arthropathie neuropathique (Articulation de Charcot) : La perte de sensation entraîne des traumatismes répétitifs et la destruction de l'articulation.

Le déséquilibre musculaire et les contractures contribuent souvent à la direction du déplacement [1]. Par exemple, dans la destruction de l'articulation de la hanche (par exemple, par une infection ou une arthrite sévère), la traction musculaire peut provoquer une migration supérieure de la tête fémorale [1]. Dans le genou, les contractures des ischio-jambiers peuvent dominer des quadriceps faibles, entraînant une subluxation postérieure du tibia [1].

Le diagnostic implique une évaluation clinique combinée à l'imagerie (Radiographie, TDM, IRM) pour évaluer la destruction osseuse et l'alignement de l'articulation [1]. Le traitement se concentre principalement sur la gestion du processus pathologique sous-jacent [1]. Des manœuvres de réduction (redressement), une traction ou des orthèses peuvent être utilisées pour améliorer l'alignement, mais la stabilité est souvent compromise [1]. Le traitement définitif pourrait impliquer le remplacement de l'articulation (arthroplastie) ou la fusion (arthrodèse) une fois la condition sous-jacente contrôlée [1].

Diagnostic différentiel des lésions articulaires

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Références

1. Skinner HB, McMahon PJ. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics. 5th ed. McGraw Hill; 2014. Chapitre 3: General Considerations of Musculoskeletal Trauma & Chapitre sur les luxations articulaires spécifiques.
2. Roberts DM, Khasriya R, Malone-Lee J. Joint Dislocations. BMJ Clin Evid. 2011;2011:1109. (Aperçu général).
3. Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD. Rockwood and Green's Fractures in Adults. 8th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2014. Chapitres pertinents sur les luxations articulaires spécifiques et les fractures.