Luxation de la hanche

Luxation postérieure de la hanche

Les luxations postérieures sont le type le plus courant, représentant environ 80 à 90 % de toutes les luxations de la hanche [1, 2]. Le mécanisme typique implique une force importante appliquée sur un genou fléchi avec la hanche également fléchie et en adduction (par ex., une « blessure du tableau de bord » lors d'un accident de la route) [1]. Cette force pousse la tête fémorale vers l'arrière hors de l'acétabulum, déchirant souvent la capsule articulaire postérieure et les ligaments associés (comme le ligament ischio-fémoral) [1]. La position exacte de la tête luxée (par ex., iliaque - supérieurement, ou ischiatique - inférieurement) dépend du degré de flexion et de rotation de la hanche au moment de l'impact [1].

Symptômes de la luxation postérieure de la hanche

Les symptômes d'une luxation postérieure de la hanche comprennent généralement une douleur intense et l'incapacité de bouger la jambe affectée [1]. Le membre est classiquement maintenu dans une position caractéristique : fléchi au niveau de la hanche, en adduction (tiré vers la ligne médiane) et en rotation interne [1]. La jambe semble souvent raccourcie par rapport au côté non blessé [1]. Les tentatives de mouvement passif, en particulier l'abduction et la rotation externe, rencontrent une résistance palpable (« blocage élastique ») [1].

Le grand trochanter peut être palpable plus en arrière que d'habitude et positionné au-dessus de la ligne de Roser-Nélaton (une ligne imaginaire allant de l'épine iliaque antéro-supérieure à la tubérosité ischiatique) [1]. Chez les individus minces, la tête fémorale déplacée peut parfois être palpable dans la région fessière [1].

Une lésion du nerf sciatique (allant d'une neuropraxie temporaire à des lésions plus graves) peut survenir dans jusqu'à 20 % des luxations postérieures de la hanche [1, 5]. Cela résulte de l'étirement ou de la compression du nerf par la tête fémorale déplacée et peut entraîner des symptômes tels que le pied tombant (incapacité de soulever l'avant du pied) ou des modifications sensorielles dans la jambe et le pied [1, 5].

Luxation antérieure de la hanche

Les luxations antérieures de la hanche sont moins fréquentes que les postérieures [1]. Elles résultent généralement d'une abduction forcée (éloignement de la jambe du corps), souvent combinée à une extension et une rotation externe de la hanche (par ex., une chute qui force la jambe vers l'extérieur et vers l'arrière) [1]. La tête fémorale déchire la capsule antérieure et vient se loger en avant, souvent classée selon son emplacement : inférieure (type obturateur, près du foramen obturé) ou supérieure (type pubien ou iliaque, près de l'os pubien ou de l'aile iliaque) [1].

Les structures neurovasculaires situées en avant, en particulier le nerf, l'artère et la veine fémoraux, risquent d'être comprimées ou directement blessées par la tête fémorale déplacée lors de luxations antérieures [1].

Symptômes de la luxation antérieure de la hanche

Les symptômes d'une luxation antérieure de la hanche comprennent une douleur intense et l'incapacité de bouger la jambe affectée [1]. La position caractéristique dépend du sous-type : les luxations supérieures (pubiennes/iliaques) se présentent souvent avec la hanche en extension, en légère abduction et en rotation externe [1]. Les luxations inférieures (obturatrices) se présentent généralement avec une flexion marquée, une abduction et une rotation externe [1]. Le membre peut paraître plus long que le côté non affecté [1]. Le mouvement actif est impossible en raison de la douleur et du blocage mécanique [1].

La tête fémorale déplacée peut être palpable en avant, souvent dans la région de l'aine près du ligament inguinal [1]. Le pouls de l'artère fémorale, normalement ressenti juste en dessous du milieu du ligament inguinal, peut être difficile à palper ou sembler déplacé par la tête fémorale [1]. Le nerf fémoral (N. femoralis) est vulnérable à la compression, ce qui peut provoquer une faiblesse du muscle quadriceps ou un engourdissement sur la face antérieure de la cuisse [1].

Les luxations antérieures inférieures (obturatrices) se produisent généralement avec des mécanismes impliquant une hyperabduction et une flexion, forçant la tête à travers la capsule antéro-inférieure près du foramen obturé [1]. La position de flexion marquée, d'abduction et de rotation externe est très caractéristique [1].

Une blessure distincte, bien que liée, est la fracture-luxation centrale [1]. Dans ce cas, la tête fémorale est poussée médialement à travers un acétabulum fracturé dans la cavité pelvienne [1]. Cette blessure grave résulte généralement d'un coup direct à haute énergie sur le côté de la hanche (grand trochanter), comme lors d'une chute d'une hauteur ou d'une collision latérale [1]. Le mouvement de la hanche, en particulier l'abduction, est sévèrement restreint et douloureux [1]. Le grand trochanter peut paraître moins proéminent latéralement [1]. Dans certains cas, la tête fémorale déplacée peut être palpable lors d'un toucher rectal [1]. Les radiographies du bassin montrent clairement le déplacement médial de la tête fémorale dans le bassin ainsi que la fracture acétabulaire associée [1].

Réduction et traitement de la luxation de la hanche

La réduction (remise en place de la tête fémorale dans l'acétabulum) d'une luxation de la hanche est une urgence orthopédique [1, 2]. Une réduction rapide, idéalement dans les 6 heures suivant la blessure, est cruciale pour minimiser le risque de nécrose avasculaire (NAV) – mort du tissu osseux due à l'interruption de l'apport sanguin – de la tête fémorale [1, 2].

La réduction fermée (sans chirurgie) nécessite généralement un contrôle adéquat de la douleur et un relâchement musculaire, souvent obtenus par une sédation procédurale aux urgences ou sous anesthésie générale/rachidienne en salle d'opération [1, 2]. Les méthodes plus anciennes impliquant une simple traction longitudinale sont souvent inefficaces en raison de puissants spasmes musculaires et de la tension des ligaments intactos (comme le solide ligament ilio-fémoral) [1].

Il existe plusieurs techniques de réduction fermée [1, 2] :

• Réduction de la luxation postérieure :
  • Manœuvre d'Allis : Le patient est allongé sur le dos (décubitus dorsal). Un assistant stabilise le bassin. Le médecin fléchit la hanche et le genou du patient à 90 degrés, applique une traction constante vers le haut dans l'alignement du fémur, et effectue une légère rotation interne/externe de la hanche pour guider la tête fémorale par-dessus le rebord acétabulaire et la remettre dans la cavité. Un « clac » palpable signifie souvent une réduction réussie.
  • Manœuvre de Stimson : Le patient est positionné sur le ventre (décubitus ventral) avec la jambe affectée pendant au bord de la table. Une traction vers le bas (potentiellement avec des poids ajoutés) est appliquée à la cheville ou au mollet, avec une légère rotation, permettant à la gravité et au relâchement musculaire d'aider à la réduction. La manœuvre de Janelidze est similaire.
• Réduction de la luxation antérieure : Les techniques impliquent souvent une traction généralement dans l'alignement de la position déformée du membre, suivie d'une légère adduction et d'une rotation interne (pour les types supérieurs) ou d'une extension (pour les types inférieurs) pour faire levier et ramener la tête dans la cavité.

Réduction fermée d'une luxation de la hanche, souvent réalisée sous sédation ou anesthésie [2]. L'imagerie post-réduction (Radiographie, éventuellement TDM) est essentielle pour confirmer la réduction concentrique et exclure les fractures associées ou les tissus mous interposés [1, 2].

Après une réduction réussie, confirmée par radiographie, la prise en charge comprend [1, 2] :

• Évaluation des lésions associées : Examen minutieux des lésions nerveuses (en particulier sciatiques) et tomodensitométrie si des fractures sont suspectées.
• Évaluation de la stabilité : Vérification de la stabilité de la hanche par une amplitude de mouvement douce.
• Immobilisation/Mise en charge protégée : Selon la stabilité et les lésions associées, cela peut impliquer une période d'alitement, une attelle de hanche, un coussin d'abduction ou des béquilles (contact des orteils ou sans mise en charge), souvent pendant plusieurs semaines.
• Gestion de la douleur : Les analgésiques (par ex., AINS, opioïdes initialement) sont essentiels pour le confort.
• Rééducation : La physiothérapie est cruciale. Elle commence par des exercices d'amplitude de mouvement doux dès que la douleur le permet et progresse vers des exercices de renforcement des muscles de la hanche et de la cuisse au fur et à mesure de la guérison, dans le but de restaurer la fonction et la stabilité.
• Suivi : Un suivi à long terme, incluant potentiellement une IRM, est nécessaire pour surveiller les complications telles que la NAV ou l'arthrite post-traumatique.
• Traitements d'appoint : Des traitements spécifiques comme l'acupuncture peuvent être envisagés pour les complications associées telles que la douleur persistante ou les symptômes nerveux, mais sont généralement des compléments aux soins standard.

Une réduction ouverte (chirurgie) peut être nécessaire si la réduction fermée échoue, s'il y a des fractures associées nécessitant une fixation, ou si des tissus mous bloquent la réduction [1, 2].

Diagnostic différentiel de la douleur aiguë de la hanche / immobilité après un traumatisme

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Références

1. Tornetta P III, Mostafavi HR, Riina J, et al. Hip Dislocation: Current Treatment Regimens. J Am Acad Orthop Surg. 1999 Jan-Feb;7(1):1-8. (Ou un article de synthèse plus récent sur les luxations de la hanche).
2. Skinner HB, McMahon PJ. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics. 5th ed. McGraw Hill; 2014. Chapter 6: Hip & Femur Trauma.
3. Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD. Rockwood and Green's Fractures in Adults. 8th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2014. Volume 2, Chapter 43: Dislocations and Fracture-Dislocations of the Hip.
4. Steinberg ME, Hayken GD, Steinberg DR. Avascular Necrosis of the Femoral Head. In: Chapman's Comprehensive Orthopaedic Surgery. 4th ed. Jaypee Brothers Medical Publishers; 2019. (Discute de l'imagerie pour la NAV).
5. Nerve Injuries Associated with Hip Dislocations. Wheeless' Textbook of Orthopaedics. Available at: [Insérer l'URL appropriée si disponible, par exemple, du site Web de Duke Orthopaedics, mais nécessite de vérifier une section citable spécifique]. Ou citer la section pertinente dans Rockwood/Skinner.