Luxação do quadril

Luxação posterior do quadril

As luxações posteriores são o tipo mais comum, representando aproximadamente 80-90% de todas as luxações do quadril [1, 2]. O mecanismo típico envolve força significativa aplicada a um joelho flexionado com o quadril também flexionado e aduzido (por exemplo, uma 'lesão no painel' em um acidente de carro) [1]. Essa força empurra a cabeça femoral posteriormente para fora do acetábulo, frequentemente rompendo a cápsula articular posterior e os ligamentos associados (como o ligamento isquiofemoral) [1]. A posição exata da cabeça luxada (por exemplo, ilíaca - superiormente, ou isquiática - inferiormente) depende do grau de flexão e rotação do quadril no momento do impacto [1].

Sintomas da luxação posterior do quadril

Os sintomas de uma luxação posterior do quadril tipicamente incluem dor intensa e incapacidade de mover a perna afetada [1]. O membro é classicamente mantido em uma posição característica: flexionado no quadril, aduzido (puxado em direção à linha média) e rodado internamente [1]. A perna frequentemente parece encurtada em comparação com o lado não lesionado [1]. As tentativas de movimento passivo, especialmente abdução e rotação externa, encontram resistência palpável ('bloqueio elástico') [1].

O trocânter maior pode ser palpável mais posteriormente do que o normal e posicionado superiormente à linha de Roser-Nélaton (uma linha imaginária da espinha ilíaca anterossuperior até a tuberosidade isquiática) [1]. Em indivíduos magros, a cabeça femoral deslocada às vezes pode ser palpável na região glútea [1].

A lesão do nervo isquiático (variando de neuropraxia temporária a danos mais graves) pode ocorrer em até 20% das luxações posteriores do quadril [1, 5]. Isso resulta do alongamento ou compressão do nervo pela cabeça femoral deslocada e pode levar a sintomas como pé caído (incapacidade de levantar a parte frontal do pé) ou alterações sensoriais na perna e no pé [1, 5].

Luxação anterior do quadril

As luxações anteriores do quadril são menos comuns que as posteriores [1]. Elas tipicamente resultam de abdução forçada (afastar a perna do corpo), frequentemente combinada com extensão e rotação externa do quadril (por exemplo, uma queda que força a perna para fora e para trás) [1]. A cabeça femoral rompe a cápsula anterior e se aloja anteriormente, frequentemente classificada por sua localização: inferior (tipo obturador, perto do forame obturador) ou superior (tipo púbico ou ilíaco, perto do osso púbico ou da asa ilíaca) [1].

As estruturas neurovasculares localizadas anteriormente, particularmente o nervo, a artéria e a veia femorales, correm o risco de compressão ou lesão direta pela cabeça femoral deslocada em luxações anteriores [1].

Sintomas da luxação anterior do quadril

Os sintomas de uma luxação anterior do quadril incluem dor intensa e incapacidade de mover a perna afetada [1]. A posição característica depende do subtipo: luxações superiores (púbicas/ilíacas) frequentemente se apresentam com o quadril em extensão, leve abdução e rotação externa [1]. Luxações inferiores (obturadoras) tipicamente se apresentam com flexão acentuada, abdução e rotação externa [1]. O membro pode parecer mais longo que o lado não afetado [1]. O movimento ativo é impossível devido à dor e ao bloqueio mecânico [1].

A cabeça femoral deslocada pode ser palpável anteriormente, frequentemente na região da virilha perto do ligamento inguinal [1]. O pulso da artéria femoral, normalmente sentido logo abaixo do ponto médio do ligamento inguinal, pode ser difícil de palpar ou parecer deslocado pela cabeça femoral [1]. O nervo femoral (N. femoralis) é vulnerável à compressão, potencialmente causando fraqueza no músculo quadríceps ou dormência na parte anterior da coxa [1].

As luxações anteriores inferiores (obturadoras) ocorrem tipicamente com mecanismos envolvendo hiperabdução e flexão, forçando a cabeça através da cápsula anteroinferior perto do forame obturador [1]. A posição de flexão acentuada, abdução e rotação externa é altamente característica [1].

Uma lesão distinta, embora relacionada, é a fratura-luxação central [1]. Neste caso, a cabeça femoral é impulsionada medialmente através de um acetábulo fraturado para a cavidade pélvica [1]. Esta lesão grave tipicamente resulta de um golpe direto de alta energia na lateral do quadril (trocânter maior), como em uma queda de altura ou uma colisão de impacto lateral [1]. O movimento do quadril, particularmente a abdução, é severamente restrito e doloroso [1]. O trocânter maior pode parecer menos proeminente lateralmente [1]. Em alguns casos, a cabeça femoral deslocada pode ser palpável através de exame retal [1]. As radiografias pélvicas demonstram claramente o deslocamento medial da cabeça femoral para a pelve, juntamente com a fratura acetabular associada [1].

Redução e tratamento da luxação do quadril

A redução (recolocação da cabeça femoral de volta no acetábulo) de uma luxação do quadril é uma emergência ortopédica [1, 2]. A redução imediata, idealmente dentro de 6 horas após a lesão, é crucial para minimizar o risco de necrose avascular (NAV) – morte do tecido ósseo devido à interrupção do suprimento de sangue – da cabeça femoral [1, 2].

A redução fechada (sem cirurgia) tipicamente requer controle adequado da dor e relaxamento muscular, frequentemente alcançados com sedação para procedimentos no pronto-socorro ou sob anestesia geral/raquidiana no centro cirúrgico [1, 2]. Métodos mais antigos envolvendo simples tração longitudinal são frequentemente ineficazes devido a fortes espasmos musculares e tensão em ligamentos intactos (como o forte ligamento iliofemoral) [1].

Existem várias técnicas de redução fechada [1, 2]:

• Redução da Luxação Posterior:
  • Manobra de Allis: O paciente deita-se em decúbito dorsal (de costas). Um assistente estabiliza a pelve. O médico flexiona o quadril e o joelho do paciente a 90 graus, aplica tração constante para cima alinhada com o fêmur e rotaciona suavemente o quadril interna/externamente para guiar a cabeça femoral sobre a borda acetabular e de volta para a cavidade. Um 'clique' palpável frequentemente significa uma redução bem-sucedida.
  • Manobra de Stimson: O paciente é posicionado em decúbito ventral (de bruços) com a perna afetada pendurada na borda da mesa. Tração para baixo (potencialmente com pesos adicionados) é aplicada no tornozelo ou panturrilha, com rotação suave, permitindo que a gravidade e o relaxamento muscular auxiliem na redução. A manobra de Janelidze é semelhante.
• Redução da Luxação Anterior: As técnicas frequentemente envolvem tração geralmente alinhada com a posição deformada do membro, seguida de adução suave e rotação interna (para tipos superiores) ou extensão (para tipos inferiores) para alavancar a cabeça de volta para a cavidade.

Redução fechada de uma luxação do quadril, frequentemente realizada sob sedação ou anestesia [2]. Imagens pós-redução (Radiografia, possivelmente TC) são essenciais para confirmar a redução concêntrica e descartar fraturas associadas ou tecidos moles interpostos [1, 2].

Após a redução bem-sucedida, confirmada por radiografia, o manejo inclui [1, 2]:

• Avaliação de Lesões Associadas: Exame cuidadoso para lesões nervosas (especialmente isquiáticas) e tomografia computadorizada se houver suspeita de fraturas.
• Avaliação da Estabilidade: Verificação da estabilidade do quadril através de uma amplitude de movimento suave.
• Imobilização/Carga de Peso Protegida: Dependendo da estabilidade e das lesões associadas, isso pode envolver um período de repouso no leito, uma órtese de quadril, travesseiro de abdução ou muletas (toque dos dedos ou sem carga de peso), frequentemente por várias semanas.
• Manejo da Dor: Analgésicos (por exemplo, AINEs, opioides inicialmente) são essenciais para o conforto.
• Reabilitação: A fisioterapia é crucial. Começa com exercícios suaves de amplitude de movimento assim que a dor permitir e progride para exercícios de fortalecimento para os músculos do quadril e da coxa à medida que a cicatrização avança, visando restaurar a função e a estabilidade.
• Acompanhamento: O acompanhamento a longo prazo, potencialmente incluindo RM, é necessário para monitorar complicações como NAV ou artrite pós-traumática.
• Tratamentos Adjuntos: Tratamentos específicos como acupuntura podem ser considerados para complicações associadas, como dor persistente ou sintomas nervosos, mas geralmente são complementares ao tratamento padrão.

A redução aberta (cirurgia) pode ser necessária se a redução fechada falhar, se houver fraturas associadas que exijam fixação ou se tecidos moles estiverem bloqueando a redução [1, 2].

Diagnóstico Diferencial de Dor Aguda no Quadril / Imobilidade Após Trauma

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Referências

1. Tornetta P III, Mostafavi HR, Riina J, et al. Hip Dislocation: Current Treatment Regimens. J Am Acad Orthop Surg. 1999 Jan-Feb;7(1):1-8. (Ou um artigo de revisão mais recente sobre luxações do quadril).
2. Skinner HB, McMahon PJ. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics. 5th ed. McGraw Hill; 2014. Capítulo 6: Trauma de Quadril e Fêmur.
3. Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD. Rockwood and Green's Fractures in Adults. 8th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2014. Volume 2, Capítulo 43: Luxações e Fraturas-Luxações do Quadril.
4. Steinberg ME, Hayken GD, Steinberg DR. Avascular Necrosis of the Femoral Head. In: Chapman's Comprehensive Orthopaedic Surgery. 4th ed. Jaypee Brothers Medical Publishers; 2019. (Discute imagens para NAV).
5. Nerve Injuries Associated with Hip Dislocations. Wheeless' Textbook of Orthopaedics. Available at: [Insira a URL apropriada se disponível, por exemplo, do site da Duke Orthopaedics, mas requer verificação de uma seção citável específica]. Ou cite a seção relevante em Rockwood/Skinner.