Esclerodermia sistêmica

Autor: Valentin Menshikov | Atualizado: Janeiro de 2026

O que é Esclerose Sistêmica (Esclerodermia)?

A Esclerose Sistêmica (SSc), frequentemente referida como esclerodermia, é uma doença autoimune crônica e complexa caracterizada por três características principais: dano vascular (microangiopatia), ativação do sistema imunológico (levando à produção de autoanticorpos) e deposição excessiva de colágeno resultando em fibrose (espessamento e endurecimento) da pele e órgãos internos (1, 2).

O termo "esclerodermia" significa literalmente "pele dura", mas a SSc é uma condição sistêmica, o que significa que pode afetar vários sistemas de órgãos além da pele, incluindo o trato gastrointestinal, pulmões, coração, rins e sistema musculoesquelético (1, 3). A apresentação clínica e a gravidade da SSc são altamente variáveis entre os pacientes.

Embora a causa exata permaneça desconhecida, acredita-se que resulte de uma interação de suscetibilidade genética, fatores ambientais e desregulação imunológica (2).

A fibrose da pele (espessamento e endurecimento) é uma característica marcante da Esclerose Sistêmica (1).

Classificação da Esclerose Sistêmica

A SSc é amplamente classificada com base na extensão e no padrão de envolvimento da pele, que frequentemente se correlaciona com o padrão de envolvimento de órgãos internos e perfis de autoanticorpos específicos (1, 4):

  • Esclerose Sistêmica Cutânea Limitada (lcSSc):
    • O espessamento da pele é restrito a áreas distais aos cotovelos e joelhos (mãos, antebraços, pés, pernas) e também pode envolver o rosto e o pescoço.
    • Frequentemente associada a um fenômeno de Raynaud proeminente (pode preceder as alterações na pele por anos) e dismotilidade esofágica.
    • O envolvimento de órgãos internos tende a ocorrer mais tarde e pode incluir hipertensão arterial pulmonar (HAP) e problemas gastrointestinais.
    • Frequentemente associada a anticorpos anticentrômero (ACA).
    • Anteriormente conhecida em parte como síndrome CREST (Calcinose, Raynaud, dismotilidade Esofágica, Esclerodactilia, Telangiectasias), embora lcSSc seja o termo preferido, pois reflete melhor a natureza sistêmica.
  • Esclerose Sistêmica Cutânea Difusa (dcSSc):
    • O espessamento da pele é mais generalizado, afetando áreas proximais aos cotovelos e joelhos (braços, coxas, tronco), além das áreas distais e rosto/pescoço.
    • As alterações na pele frequentemente progridem mais rapidamente.
    • Maior risco de envolvimento precoce e significativo de órgãos internos, particularmente doença pulmonar intersticial (DPI), crise renal esclerodérmica (CRE), doença gastrointestinal grave e envolvimento miocárdico.
    • Frequentemente associada a anticorpos anti-topoisomerase I (Scl-70) ou anti-RNA polimerase III.
  • Esclerose Sistêmica Sine Esclerodermia:
    • Os pacientes apresentam fenômeno de Raynaud, autoanticorpos característicos e envolvimento de órgãos internos (ex., DPI, HAP, doença GI), mas não apresentam espessamento da pele clinicamente aparente (1).
  • Síndromes de Superposição: Os pacientes podem ter características de SSc juntamente com características de outras doenças do tecido conjuntivo, como lúpus, polimiosite ou artrite reumatoide.

Características Clínicas

Os sinais e sintomas da SSc são diversos e dependem do subtipo e dos órgãos afetados (1, 3):

  • Fenômeno de Raynaud: Vasoespasmo episódico das artérias digitais desencadeado pelo frio ou estresse, fazendo com que os dedos das mãos/pés fiquem brancos, depois azuis e depois vermelhos ao reaquecer. Presente em >95% dos pacientes, frequentemente o sintoma mais precoce.
  • Alterações na Pele: A fase inicial pode envolver dedos/mãos inchados (fase edematosa), seguida de espessamento e endurecimento progressivos (fase fibrótica). A pele pode ficar brilhante, esticada e presa, levando à redução da mobilidade (ex., esclerodactilia - endurecimento da pele dos dedos). Mais tarde, a pele pode amolecer um pouco (fase atrófica). Calcinose (depósitos de cálcio sob a pele) e telangiectasias (pequenos vasos sanguíneos dilatados) podem ocorrer, especialmente na lcSSc.
  • Musculoesquelético: Artralgia (dor nas articulações), artrite inflamatória, atritos tendíneos (uma sensação de atrito palpável ou audível sobre os tendões, comum na dcSSc), fraqueza muscular (miopatia).
  • Gastrointestinal: Afeta >90% dos pacientes. Os sintomas incluem azia/refluxo (DRGE) devido à dismotilidade esofágica, dificuldade para engolir (disfagia), saciedade precoce, inchaço, constipação, diarreia e potencial má absorção ou pseudo-obstrução.
  • Pulmonar: Uma das principais causas de mortalidade. As principais complicações são:
    • Doença Pulmonar Intersticial (DPI): Cicatrização/fibrose do tecido pulmonar, causando tosse e falta de ar. Mais comum e grave na dcSSc (especialmente Scl-70 positivo).
    • Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP): Pressão alta nas artérias pulmonares, levando a tensão/insuficiência cardíaca direita. Pode ocorrer tanto na lcSSc (frequentemente mais tarde) quanto na dcSSc.
  • Cardíaco: Fibrose miocárdica, pericardite, arritmias, anormalidades do sistema de condução, disfunção diastólica.
  • Renal: Crise Renal Esclerodérmica (CRE) - uma complicação incomum, mas com risco de vida, caracterizada pelo início abrupto de hipertensão grave e insuficiência renal rapidamente progressiva. Mais comum na dcSSc inicial, particularmente naqueles positivos para anticorpos anti-RNA polimerase III ou em altas doses de corticosteroides.
O fenômeno de Raynaud, com mudanças de cor distintas nos dedos após exposição ao frio, está presente em quase todos os pacientes com SSc (1).

Diagnóstico

O diagnóstico da SSc envolve a integração de achados clínicos, perfis de autoanticorpos e investigações específicas (1, 5):

  • Avaliação Clínica: História detalhada com foco em Raynaud, alterações na pele e sintomas relacionados a órgãos internos. O exame físico inclui a avaliação da extensão e gravidade do espessamento da pele (ex., usando o escore de pele de Rodnan modificado), verificação de telangiectasias, calcinose, úlceras digitais, atritos tendíneos e sinais de envolvimento de órgãos.
  • Exames Laboratoriais:
    • Anticorpo Antinuclear (FAN): Positivo em >95% dos pacientes com SSc, geralmente em títulos altos com padrões específicos (ex., centromérico, nucleolar, pontilhado) (1, 5). Um FAN negativo torna a SSc menos provável, mas não a exclui completamente.
    • Autoanticorpos Específicos da SSc: Cruciais para diagnóstico, classificação e prognóstico. Os principais anticorpos incluem:
      • Anticorpos anticentrômero (ACA / Anti-CENP-B)
      • Anticorpos anti-topoisomerase I (Anti-Scl-70)
      • Anticorpos anti-RNA polimerase III
      • Outros como anti-U1 RNP (vistos em superposição), anti-Th/To, anti-U3 RNP (fibrilarina), anti-PM-Scl (vistos em superposição com miosite). Esses anticorpos são geralmente mutuamente exclusivos (1, 5, 6).
  • Videocapilaroscopia Periungueal: Uma técnica não invasiva para visualizar os capilares na base das unhas. Anormalidades características (ex., capilares dilatados, perda de capilares, hemorragias) refletem o dano microvascular sistêmico e são altamente sugestivas de SSc ou condições relacionadas (1, 5).
  • Investigações Específicas de Órgãos (Rastreamento e Avaliação):
    • Pulmões: Provas de Função Pulmonar (PFP - especialmente CVF e DLCO) e Tomografia Computadorizada de Alta Resolução (TCAR) do tórax para detectar e monitorar a DPI (1).
    • Coração: Ecocardiograma para rastrear HAP e avaliar a função cardíaca. ECG para arritmias. A Ressonância Magnética Cardíaca pode ser usada (1).
    • Gastrointestinal: Deglutograma com bário, manometria esofágica, endoscopia conforme indicado pelos sintomas.
    • Rins: O monitoramento regular da pressão arterial e o exame de urina (verificação de proteinúria) são essenciais para a detecção precoce da CRE, especialmente em pacientes de alto risco (1). A creatinina sérica monitora a função renal.
  • Critérios de Classificação: Os critérios de classificação ACR/EULAR de 2013 para SSc podem auxiliar no diagnóstico, incorporando fatores como espessamento da pele, lesões nas polpas digitais, telangiectasias, capilares periungueais anormais, envolvimento pulmonar (DPI/HAP), fenômeno de Raynaud e autoanticorpos relacionados à SSc (5).

Papel dos Anticorpos Específicos (Anti-Centrômero B, Anti-Topoisomerase I/Scl-70)

A identificação de autoanticorpos específicos na SSc fornece informações diagnósticas e prognósticas significativas (1, 6):

  • Anticorpos Anticentrômero (ACA / Anti-CENP-B):
    • Associação: Fortemente associados à Esclerose Sistêmica Cutânea Limitada (lcSSc) (1, 6).
    • Correlações Clínicas: Os pacientes têm maior probabilidade de ter características vasculares proeminentes, como Raynaud grave, úlceras digitais, calcinose e telangiectasias. Eles têm um risco menor de desenvolver DPI grave ou CRE em comparação com pacientes positivos para Scl-70 ou RNAP III (1, 6).
    • Prognóstico: Geralmente associados a um risco maior de desenvolver Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP), frequentemente mais tarde no curso da doença (1, 6). A sobrevida geral pode ser melhor do que na dcSSc positiva para Scl-70, mas a HAP continua sendo uma complicação grave.
    • Os anticorpos anticentrômero (ACA) são altamente característicos da SSc cutânea limitada (lcSSc) e associados a um risco aumentado de HAP (1, 6).

  • Anticorpos Anti-Topoisomerase I (Anti-Scl-70):
    • Associação: Fortemente associados à Esclerose Sistêmica Cutânea Difusa (dcSSc) (1, 6).
    • Correlações Clínicas: Os pacientes frequentemente apresentam espessamento da pele mais rápido e extenso, atritos tendíneos e potencialmente contraturas articulares. Eles têm um risco significativamente maior de desenvolver Doença Pulmonar Intersticial (DPI) grave (1, 6).
    • Prognóstico: Geralmente associados a um pior prognóstico em comparação com pacientes positivos para ACA, principalmente devido ao maior risco de DPI progressiva e potencial envolvimento cardíaco (1, 6). O risco de CRE é menor do que com anticorpos RNAP III, mas ainda está presente.

O teste para esses anticorpos é uma parte fundamental da investigação diagnóstica, ajudando a classificar o subtipo da doença e a prever o padrão provável de envolvimento de órgãos e a perspectiva a longo prazo.

Visão Geral do Tratamento

Atualmente, não há cura para a SSc. O manejo concentra-se em uma abordagem multidisciplinar com o objetivo de (1, 7):

  • Controlar os sintomas (ex., Raynaud, DRGE, dor).
  • Monitorar e tratar complicações orgânicas específicas (ex., DPI, HAP, CRE).
  • Retardar a progressão da doença quando possível, particularmente a fibrose da pele e dos pulmões.
  • Manter a função e a qualidade de vida.

O tratamento é altamente individualizado com base no subtipo da doença, gravidade e sistemas de órgãos específicos envolvidos. As estratégias podem incluir:

  • Medicamentos vasoativos para o fenômeno de Raynaud (ex., bloqueadores dos canais de cálcio, inibidores da PDE5).
  • Inibidores da bomba de prótons (IBP) para DRGE.
  • Terapias imunossupressoras (ex., micofenolato mofetil, ciclofosfamida, agentes biológicos como tocilizumabe ou rituximabe, ou agentes antifibróticos como nintedanibe) para DPI significativa ou, às vezes, doença de pele grave (1, 7).
  • Terapias específicas para HAP (ex., antagonistas dos receptores de endotelina, inibidores da PDE5, análogos da prostaciclina).
  • Inibidores da ECA para Crise Renal Esclerodérmica (cruciais para o manejo) (1).
  • Fisioterapia e terapia ocupacional para manter a amplitude de movimento e a função.

Diagnóstico Diferencial

As condições que podem compartilhar características com a SSc e precisam ser consideradas incluem (1, 8):

Condição Características Diferenciadoras Principais
Esclerodermia Localizada (Morfeia) Fibrose limitada à pele (manchas ou faixas), sem Raynaud, autoanticorpos típicos de SSc ou envolvimento sistêmico de órgãos.
Fasciite Eosinofílica Início rápido de inchaço e endurecimento simétrico dos membros (pele em "casca de laranja"), frequentemente poupando mãos/pés. Associada à eosinofilia periférica. Inflamação/espessamento fascial na biópsia/RM. O fenômeno de Raynaud geralmente está ausente.
Fibrose Sistêmica Nefrogênica (FSN) Ocorre em pacientes com doença renal grave, ligada a agentes de contraste à base de gadolínio. Causa espessamento/endurecimento da pele, frequentemente nos membros/tronco, poupando o rosto. Raynaud e anticorpos típicos de SSc ausentes.
Doença Mista do Tecido Conjuntivo (DMTC) Características de superposição de SSc (Raynaud, dedos inchados), lúpus e polimiosite. Títulos altos de anticorpos anti-U1 RNP são característicos.
Outras DTCs (LES, Miosite, AR) Podem ter Raynaud ou alguns sintomas de superposição, mas o quadro clínico e os autoanticorpos específicos diferem. A fibrose cutânea significativa geralmente está ausente.
Queiroartropatia Diabética Mobilidade articular limitada e espessamento ceroso da pele das mãos em pacientes com diabetes de longa data. Raynaud e anticorpos típicos de SSc ausentes.

Referências

  1. Denton CP, Khanna D. Systemic sclerosis. Lancet. 2017;390(10103):1685-1699. doi:10.1016/S0140-6736(17)30933-9
  2. Allanore Y, Simms R, Dodds T, et al. Systemic sclerosis. Nat Rev Dis Primers. 2015;1:15002. doi:10.1038/nrdp.2015.2
  3. Varga J, Trojanowska M, Kuwana M. Pathogenesis of Systemic Sclerosis: Recent Insights of Molecular and Cellular Mechanisms. J Scleroderma Relat Disord. 2017;2(3):137-152. doi:10.5301/jsrd.5000269
  4. LeRoy EC, Black C, Fleischmajer R, et al. Scleroderma (systemic sclerosis): classification, subsets and pathogenesis. J Rheumatol. 1988;15(2):202-205.
  5. van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, et al. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American College of Rheumatology/European League against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2013;65(11):2737-2747. doi:10.1002/art.38098
  6. Hamaguchi Y. Autoantibody profiles in systemic sclerosis: predictive value for clinical evaluation and prognosis. J Dermatol. 2010;37(1):42-53. doi:10.1111/j.1346-8138.2009.00762.x
  7. Kowal-Bielecka O, Fransen J, Avouac J, et al. Update of EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis. Ann Rheum Dis. 2017;76(8):1327-1339. doi:10.1136/annrheumdis-2016-209909
  8. Asano Y, Sato S. Vasculopathy in systemic sclerosis. Semin Immunopathol. 2015;37(5):479-490. doi:10.1007/s00281-015-0507-9 (Nota: Esta referência cobre vasculopatia, contexto útil para diferenciação de Raynaud).

Veja também