Contraturas articulares

Tipos de Contratura Articular

As contraturas articulares adquiridas podem ser classificadas com base no tecido primário envolvido [1, 2]:

• Dermatogênica ou Cutânea (Cicatricial): Causada por cicatrizes e perda de elasticidade na pele e no tecido subcutâneo.
• Desmogênica: Resultante de encurtamento ou restrição em tecidos conjuntivos densos como fáscia, ligamentos ou cápsula articular.
• Miogênica: Originada de encurtamento muscular, fibrose ou patologia (por exemplo, lesão, inflamação, isquemia).
• Tendogênica: Causada por encurtamento, aderência ou ruptura de tendões ou suas bainhas.
• Artrogênica: Resultante de patologia dentro da própria articulação, como aderências, incongruência da superfície articular, corpos livres ou osteófitos.
• Neurogênica: Causada por condições neurológicas que levam a desequilíbrio muscular ou tônus anormal (espasticidade ou flacidez).

Frequentemente, as contraturas envolvem vários tipos de tecidos (contraturas mistas) [1].

Contratura Articular Dermatogênica (Cutânea/Cicatricial)

As contraturas dermatogênicas (também conhecidas como contraturas cutâneas ou cicatriciais) resultam da perda de elasticidade da pele devido à cicatrização [1]. Isso é comumente visto após perda ou dano significativo da pele, como queimaduras profundas (térmicas ou químicas) ou feridas extensas que cicatrizam por segunda intenção (granulação e contração) [1].

O tecido cicatricial resultante, particularmente cicatrizes hipertróficas ou queloides, pode ser espesso, inelástico e constritivo [1]. À medida que a cicatriz amadurece e se contrai, ela puxa a pele circundante e os tecidos subjacentes, restringindo o movimento da articulação sobre a qual a cicatriz se encontra [1]. Isso pode levar a limitações funcionais significativas, como membranas entre os dedos, incapacidade de estender ou flexionar totalmente as articulações (por exemplo, cotovelo, joelho, pescoço) ou fixação dos membros ao tronco [1].

Contratura Articular Desmogênica

As contraturas desmogênicas surgem do encurtamento, espessamento ou fibrose de tecidos conjuntivos densos como a fáscia (as bainhas que envolvem os músculos), ligamentos ou a própria cápsula articular [1]. Isso geralmente ocorre após inflamação, trauma ou cirurgia envolvendo essas estruturas [1].

Exemplos incluem a contratura de Dupuytren (fibrose da fáscia palmar causando flexão dos dedos), capsulite adesiva ("ombro congelado" envolvendo espessamento e contração da cápsula da articulação do ombro) e contraturas após lesão ligamentar ou inflamação crônica como fascite plantar [1]. Alterações fasciais pós-inflamatórias, por exemplo, após infecções perto do pescoço (como abscesso peritonsilar ou "angina"), poderiam potencialmente contribuir para rigidez do pescoço ou torcicolo, embora o torcicolo seja mais comumente miogênico ou neurogênico [1].

Contratura Articular Miogênica

As contraturas miogênicas desenvolvem-se devido a alterações patológicas dentro do próprio tecido muscular, levando ao encurtamento ou perda de elasticidade [1].

As causas incluem [1]:

• Trauma muscular direto (contusões, rupturas com cicatrização subsequente).
• Inflamação muscular (miosite aguda ou crônica).
• Isquemia muscular (falta de suprimento sanguíneo), levando à morte muscular e substituição por tecido fibroso (por exemplo, contratura isquêmica de Volkmann, frequentemente vista após síndrome compartimental secundária a fraturas de antebraço, especialmente se complicada por gessos apertados ou inchaço). As contraturas isquêmicas são frequentemente mistas, envolvendo também danos nervosos significativos.
• Distúrbios musculares congênitos.
• A imobilização prolongada em uma posição encurtada pode levar ao encurtamento muscular adaptativo.

Contratura Articular Neurogênica

As contraturas neurogênicas resultam de desequilíbrios nas forças musculares que atuam através de uma articulação devido a condições neurológicas subjacentes que afetam o sistema nervoso central ou periférico [1].

Os mecanismos incluem [1]:

• Espasticidade (Lesões do Neurônio Motor Superior): Condições como acidente vascular cerebral, paralisia cerebral, lesão cerebral traumática, lesão da medula espinhal ou esclerose múltipla podem causar aumento do tônus muscular (hipertonia) e espasticidade. Se certos grupos musculares (por exemplo, flexores) se tornarem significativamente mais espásticos do que seus antagonistas (por exemplo, extensores), a articulação pode ser puxada e fixada em uma posição flexionada ao longo do tempo.
• Flacidez/Fraqueza (Lesões do Neurônio Motor Inferior): Condições como lesões de nervos periféricos, poliomielite ou distrofias musculares podem causar fraqueza ou paralisia de grupos musculares específicos. A ação sem oposição dos músculos intactos restantes ou os efeitos da gravidade podem fazer com que a articulação adote uma posição fixa e contraída.
• Distúrbios Neurológicos Funcionais (anteriormente Histeria): Em casos raros, posturas anormais fixas que se assemelham a contraturas podem ocorrer sem uma causa neurológica orgânica subjacente.

O padrão específico depende da lesão neurológica. Por exemplo, certas lesões da medula espinhal podem levar a espasmos extensores nos membros inferiores, enquanto outras podem causar contraturas em flexão [1].

Contraturas Articulares Artrogênicas e Tendogênicas

As contraturas artrogênicas originam-se de problemas dentro da própria articulação [1]. As causas incluem aderências intra-articulares (tecido cicatricial se formando dentro da articulação, frequentemente após cirurgia ou inflamação), incongruência das superfícies articulares (por exemplo, após uma fratura), corpos livres (fragmentos de osso ou cartilagem) bloqueando mecanicamente o movimento, ou grandes osteófitos (esporões ósseos) que afetam o movimento [1].

As contraturas tendogênicas resultam de problemas com tendões ou suas bainhas circundantes, como encurtamento do tendão, aderências entre o tendão e sua bainha (por exemplo, após inflamação como tenossinovite ou lesão), ou interrupção da continuidade do tendão [1].

Adaptações Posturais e Fatores Ocupacionais:

O que pode ser chamado de "reflexo condicionado" ou contraturas "profissionais" frequentemente representam encurtamento adaptativo ou alterações posturais em vez de verdadeiras contraturas fixas inicialmente [1]. Por exemplo [1]:

• Uma pessoa com uma perna encurtada pode compensar fazendo flexão plantar do pé (postura equina) para alongar efetivamente o membro.
• Discrepâncias no comprimento dos membros podem levar à inclinação pélvica e escoliose compensatória (curvatura da coluna).
• Uma contratura em flexão do quadril pode causar hiperlordose lombar compensatória (aumento da curva lombar).

Certas ocupações que envolvem movimentos repetitivos, posturas inadequadas ou riscos específicos podem predispor os indivíduos a desenvolver contraturas por meio de vários mecanismos (por exemplo, Dupuytren em trabalhadores manuais, contraturas por queimadura em bombeiros ou trabalhadores químicos, lesões de tendão em ofícios específicos) [1].

Diagnóstico da Contratura Articular

O diagnóstico da contratura articular envolve identificar a limitação na amplitude de movimento passivo e determinar a causa subjacente e os tecidos envolvidos [1]. Os principais fatores que influenciam a apresentação incluem [1]:

• A causa subjacente (trauma, inflamação, condição neurológica, queimadura, etc.).
• A(s) articulação(ões) específica(s) afetada(s).
• A idade do paciente (as contraturas podem afetar o crescimento em crianças).
• A duração (aguda vs. crônica).

As contraturas que se desenvolvem a partir de processos inflamatórios agudos ou trauma podem progredir rapidamente, enquanto aquelas de condições crônicas podem se desenvolver lentamente [1]. Doença subjacente grave frequentemente leva a contraturas mais pronunciadas [1]. Sinais associados podem incluir atrofia muscular acima e abaixo da articulação afetada devido ao desuso, e em crianças, o crescimento do membro pode ser afetado [1].

As etapas de diagnóstico incluem [1, 3]:

• Histórico Médico e Consulta: Compreender o início, progressão, sintomas associados, lesões anteriores ou condições subjacentes.
• Exame Físico: Medição precisa da amplitude de movimento passivo e ativo usando um goniômetro. Avaliação da força muscular, tônus, sensação e palpação para tecido cicatricial ou bloqueios ósseos.
• Imagens:
  • Radiografias: Para avaliar o alinhamento ósseo, espaço articular, osteófitos ou patologia intra-articular que contribui para a contratura artrogênica.
  • Tomografia Computadorizada (TC): Fornece melhores detalhes da estrutura óssea e congruência articular.
  • Ressonância Magnética (RM): Melhor para avaliar tecidos moles como músculos, tendões, ligamentos, cápsula articular e identificar tecido cicatricial ou causas neurogênicas.
  • Ultrassom: Pode avaliar tendões, músculos e orientar intervenções.
• Estudos de Condução Nervosa / EMG: Podem ser usados para avaliar suspeitas de causas neurogênicas.

Tratamento da Contratura Articular

O tratamento visa restaurar ou maximizar a amplitude de movimento funcional, aliviar a dor e tratar a causa subjacente [1]. As opções incluem tratamento conservador e cirurgia [1].

Tratamento Conservador: Frequentemente a primeira linha, especialmente para contraturas menos graves ou em desenvolvimento [1].

• Prevenção: Um aspecto crucial envolve a mobilização precoce após lesão/cirurgia, posicionamento adequado e controle da inflamação/espasticidade [1].
• Alongamento: Exercícios de amplitude de movimento passivo (PROM), amplitude de movimento ativo-assistido (AAROM), alongamento estático prolongado [1, 4].
• Órteses/Gessos [1, 4]:
  • Órteses Estáticas: Mantêm a articulação em sua amplitude máxima alcançável.
  • Órteses Dinâmicas: Aplicam um alongamento prolongado de baixa carga por meio de molas ou elásticos.
  • Gessos Seriados: Aplicação de uma série de gessos, cada um aumentando gradualmente a amplitude da articulação.
• Fisioterapia [1, 4]: Inclui protocolos de alongamento, exercícios de fortalecimento para músculos antagonistas, mobilização articular (terapia manual), modalidades como calor (para aumentar a extensibilidade do tecido antes do alongamento) ou ultrassom.
• Medicamentos: Analgésicos (AINEs, analgésicos). Relaxantes musculares ou injeções de toxina botulínica para contraturas relacionadas à espasticidade [1].
• Injeções Terapêuticas: Corticosteroides para inflamação associada; agentes enzimáticos (por exemplo, colagenase para Dupuytren) em casos específicos [1].

Tratamento Operatório (Cirúrgico): Indicado quando as medidas conservadoras falham em atingir os objetivos funcionais ou para contraturas fixas e graves [1, 4].

• Procedimentos de Liberação: Corte ou alongamento dos tecidos contraídos [1, 4].
  • Tenotomia/Alongamento de Tendão: Liberação ou alongamento de tendões tensos (por exemplo, plastia em Z).
  • Capsulotomia: Liberação de uma cápsula articular tensa.
  • Miotomia/Liberação Muscular: Liberação de músculos tensos.
  • Fasciectomia: Excisão da fáscia contraída (por exemplo, Dupuytren).
  • Liberação/Enxerto de Pele: Liberação de tecido cicatricial tenso, frequentemente exigindo enxertos de pele ou retalhos para cobertura (para contraturas dermatogênicas).
• Osteotomia: Corte e realinhamento do osso para melhorar a posição da articulação se a deformidade óssea contribuir para a contratura [1].
• Artroplastia (Substituição Articular): Considerada se a superfície articular estiver gravemente danificada e contribuir para a contratura (componente artrogênico) [1, 4].
• Artrodese (Fusão Articular): Raramente usada para a própria contratura, mas pode ser uma opção para uma articulação gravemente danificada e dolorosa fixada em uma posição não funcional [1, 4].

A reabilitação pós-operatória, incluindo fisioterapia intensiva e frequentemente o uso de órteses, é fundamental para manter a amplitude de movimento obtida cirurgicamente e prevenir a recorrência [1, 4].

Diagnóstico Diferencial de Rigidez/Imobilidade Articular

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Referências

1. Skinner HB, McMahon PJ. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics. 5th ed. McGraw Hill; 2014. Chapter 2: Arthritis & Related Conditions & Chapter on specific joint trauma/reconstruction.
2. Brukner P, Khan K. Brukner & Khan's Clinical Sports Medicine. 5th ed. McGraw-Hill Education; 2017. Chapters on specific joint injuries and contractures.
3. Resnick D, Kransdorf MJ. Bone and Joint Imaging. 3rd ed. Elsevier Saunders; 2005. Chapters on specific joints and disease processes.
4. Canale ST, Beaty JH. Campbell's Operative Orthopaedics. 13th ed. Elsevier; 2017. Chapter 4: Joint Contractures.