Lesão e inflamação do tendão de Aquiles

Dor e Inflamação do Tendão de Aquiles (Aquilodinia, Paratenonite, Bursite Retrocalcânea)

A dor ao redor do tendão de Aquiles, muitas vezes amplamente denominada Aquilodinia, pode surgir de várias condições que afetam o próprio tendão ou as estruturas circundantes [1, 2]:

• Tendinopatia de Aquiles: Este é um termo geral para condições dolorosas decorrentes do próprio tendão, geralmente devido ao uso excessivo e subsequente degeneração (tendinose) em vez de inflamação aguda (tendinite) [2]. Pode afetar o corpo principal do tendão (tendinopatia da porção média, 2-6 cm acima da inserção) ou o ponto de inserção no calcâneo (tendinopatia insercional) [2].
• Paratenonite: Inflamação do paratenon, a bainha que envolve o tendão de Aquiles [1, 2]. Isso geralmente se apresenta com crepitação (uma sensação de estalo) durante o movimento [1].
• Bursite Retrocalcânea: Inflamação da bursa localizada entre o tendão de Aquiles e o calcâneo [1, 2] (também chamada de doença de Albert ou síndrome de Haglund quando associada a uma proeminência óssea no calcâneo) [1].
• Bursite Calcânea Subcutânea: Inflamação da bursa entre o tendão e a pele, muitas vezes causada pelo atrito do calçado ("deformidade de Haglund") [1].

As causas dessas condições são frequentemente multifatoriais, incluindo [1, 2]:

• Uso excessivo: Aumento repentino no nível de atividade, intensidade ou duração (comum em corredores).
• Calçado inadequado: Sapatos que fornecem pouco suporte ou esfregam contra o calcanhar.
• Fatores biomecânicos: Músculos da panturrilha tensos, desalinhamento do pé (por exemplo, pronação excessiva).
• Trauma: Golpe direto ou irritação menor repetitiva.
• Condições sistêmicas: Artropatias inflamatórias (como artrite reumatoide, espondiloartropatias), infecções (historicamente, a gonorreia era uma causa reconhecida de bursite) ou condições metabólicas.

Os sintomas geralmente incluem dor e rigidez na parte de trás do calcanhar, especialmente piores pela manhã ou após períodos de inatividade, e agravados pelo exercício [1, 2]. Inchaço ou espessamento do tendão ou da área circundante podem estar presentes [1]. A dor com a dorsiflexão (puxar o pé para cima) é comum, particularmente com a bursite retrocalcânea, pois o tendão comprime a bursa inflamada [1].

O diagnóstico diferencial é importante, distinguindo essas condições de rupturas/estiramentos do tendão de Aquiles, fraturas por estresse do calcâneo ou fraturas por avulsão (onde o tendão arranca um pedaço de osso, às vezes visto em atletas ou adolescentes - a doença de Sever envolve a placa de crescimento) [1].

Tratamento da Dor e Inflamação do Tendão de Aquiles

O tratamento para a Aquilodinia (tendinopatia, paratenonite, bursite) é principalmente conservador inicialmente e se concentra na redução da dor e inflamação, e na abordagem das causas subjacentes [1, 2]:

• Repouso e Modificação da Atividade: Evitar atividades que agravam a dor é crucial.
• Aplicação de Gelo: A aplicação de bolsas de gelo pode ajudar a reduzir a dor e a inflamação.
• Modificação do Calçado: Usar sapatos de suporte, potencialmente com uma calcanheira para reduzir a tensão no tendão. Evitar sapatos que esfreguem a área afetada.
• Alongamento e Fortalecimento: Exercícios de alongamento suaves para os músculos da panturrilha e exercícios de fortalecimento excêntrico (alongamento controlado da unidade músculo/tendão) são frequentemente componentes-chave da reabilitação, particularmente para a tendinopatia.
• Medicamentos: Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) podem proporcionar alívio temporário da dor, mas seu benefício a longo prazo para a tendinopatia é debatido.
• Fisioterapia: Pode orientar exercícios apropriados, fornecer terapia manual (massagem, mobilização) e utilizar modalidades como ultrassom ou iontoforese.
• Órteses: Suportes de arco personalizados ou de venda livre podem ajudar a corrigir problemas biomecânicos.
• Injeções: Injeções de corticosteroides diretamente no tendão são geralmente evitadas devido ao risco de ruptura do tendão. Injeções na bursa retrocalcânea podem ser consideradas para bursite persistente, mas apresentam algum risco.
• Terapia por Ondas de Choque Extracorpóreas (TOC): Pode ser eficaz para tendinopatia crônica.
• Adesivos de Nitroglicerina: Às vezes usados off-label para melhorar o fluxo sanguíneo e a cicatrização.

Se as medidas conservadoras falharem após vários meses (normalmente 3-6 meses), opções cirúrgicas podem ser consideradas [1, 2]:

• Para Tendinopatia: Desbridamento cirúrgico (remoção de tecido danificado), potencialmente com reparo ou transferência do tendão se houver degeneração significativa.
• Para Bursite Retrocalcânea/Deformidade de Haglund: Excisão cirúrgica (remoção) da bursa inflamada e ressecção (raspagem) da proeminência óssea no calcâneo.

A recuperação completa após a cirurgia pode levar vários meses [1].

Lesão do Tendão de Aquiles (Ruptura, Estiramento/Entorse)

As lesões agudas do tendão de Aquiles variam de distensões leves (entorses) envolvendo danos microscópicos nas fibras a rupturas parciais ou rupturas completas [1, 2].

Ruptura do Tendão de Aquiles: Isso ocorre tipicamente em indivíduos de meia-idade (30-50 anos), muitas vezes durante esportes recreativos ("atletas de fim de semana") [2]. A ruptura geralmente acontece na área de suprimento sanguíneo reduzido, cerca de 2-6 cm acima da inserção calcânea [1, 2].

Causas [1, 2]:

• Trauma Indireto (Mais Comum): Flexão plantar repentina e forte contra resistência (impulso) ou dorsiflexão violenta de um pé em flexão plantar (por exemplo, aterrissar desajeitadamente de um salto, tropeçar em um buraco).
• Trauma Direto: Um golpe direto ou laceração no tendão.
• Tendinopatia Subjacente: A degeneração preexistente pode enfraquecer o tendão, tornando-o mais suscetível à ruptura.
• Medicamentos: Antibióticos fluoroquinolonas e uso prolongado de corticosteroides podem aumentar o risco de ruptura.

Sintomas de Ruptura [1, 2]:

• Dor súbita e aguda na parte de trás do tornozelo, muitas vezes descrita como a sensação de ser chutado ou baleado.
• Um "estalo" audível ou sensação de estalo no momento da lesão.
• Dificuldade para caminhar, especialmente para se impulsionar com os dedos dos pés (flexão plantar fraca ou ausente).
• Inchaço e hematomas ao redor do tornozelo e calcanhar.
• Um defeito ou falha palpável no tendão pode ser sentido alguns centímetros acima do osso do calcanhar.
• Teste de Thompson Positivo: Quando o paciente deita de bruços com os pés pendurados na mesa, apertar o músculo da panturrilha normalmente deve causar flexão plantar passiva do pé. A ausência desse movimento sugere uma ruptura completa.

Diagnóstico: Frequentemente clínico com base na história e no exame físico (teste de Thompson, falha palpável) [1, 2]. O ultrassom ou a ressonância magnética podem confirmar o diagnóstico, avaliar a extensão da ruptura (parcial vs. completa) e avaliar a qualidade do tendão, especialmente se o diagnóstico não for claro ou se a cirurgia for planejada [1, 3].

As radiografias padrão geralmente são normais em casos de ruptura pura do tendão, mas podem ajudar a descartar lesões ósseas associadas, como fraturas do calcâneo [1].

Tratamento da Lesão do Tendão de Aquiles (Ruptura, Estiramento/Entorse)

As opções de tratamento para rupturas do tendão de Aquiles incluem reparo cirúrgico e manejo não cirúrgico (conservador) [1, 2, 4].

• Reparo Cirúrgico: Isso envolve costurar as extremidades rompidas do tendão de volta [1, 2, 4].
  • Reparo Aberto: Uma incisão tradicional é feita sobre o tendão para visualizar diretamente e suturar as extremidades.
  • Reparo Percutâneo/Minimamente Invasivo: Incisões menores são usadas com instrumentos especializados para passar suturas através da ruptura. Isso pode reduzir as complicações da ferida, mas acarreta um risco ligeiramente maior de lesão nervosa (nervo sural).
  A cirurgia é frequentemente preferida para indivíduos mais jovens e ativos, pois pode oferecer uma taxa de re-ruptura mais baixa e potencialmente um reparo mais forte, permitindo uma mobilização mais precoce [4]. A cirurgia é geralmente recomendada se o diagnóstico ou tratamento for atrasado (por exemplo, > 2 semanas) [1]. Rupturas crônicas muitas vezes requerem reconstrução mais complexa, às vezes usando enxertos de tendão [1].
• Manejo Não Cirúrgico (Conservador): Isso envolve imobilizar o pé e o tornozelo em um gesso ou bota, tipicamente com o pé inicialmente em flexão plantar (para aproximar as extremidades do tendão) e progredindo gradualmente para uma posição neutra ao longo de várias semanas (por exemplo, 6-12 semanas de imobilização total) [1, 4]. Isso evita os riscos cirúrgicos, mas pode ter uma taxa de re-ruptura ligeiramente maior e potencialmente menos força em comparação com o reparo cirúrgico [4]. É uma opção viável, particularmente para indivíduos menos ativos, aqueles com comorbidades médicas que aumentam o risco cirúrgico ou aqueles que se apresentam de forma aguda [4].

Independentemente do tratamento inicial (cirúrgico ou não cirúrgico), é necessário um período prolongado de reabilitação, envolvendo progressão gradual da sustentação de peso, exercícios de amplitude de movimento e fortalecimento [1, 4]. A recuperação total e o retorno aos esportes podem levar de 6 a 12 meses [1].

Rupturas parciais ou distensões (entorses) são geralmente tratadas de forma conservadora com repouso, gelo, imobilização (bota ou órtese) e reabilitação progressiva semelhante ao tratamento da tendinopatia [1].

Diagnóstico Diferencial da Dor no Tendão de Aquiles/Calcanhar

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Referências

1. Maffulli N, Longo UG. How I manage chronic Achilles tendinopathy. Br J Sports Med. 2008 Dec;42(12):959-61. (Ou revisão semelhante sobre tendinopatia/bursite).
2. Skinner HB, McMahon PJ. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics. 5th ed. McGraw Hill; 2014. Chapter 9: Foot & Ankle Trauma & Chapter 14: Foot & Ankle Reconstruction (Seções sobre distúrbios de Aquiles).
3. Hess GW. Achilles tendon rupture: a review of etiology, population, diagnosis, and treatment. Foot Ankle Spec. 2010 Apr;3(2):70-3.
4. Soroceanu A, Sidhwa F, Aarabi S, Kaufman A, Glazebrook M. Surgical versus nonsurgical treatment of acute Achilles tendon rupture: a meta-analysis of randomized trials. J Bone Joint Surg Am. 2012 Dec 5;94(23):2136-43.