Hüftluxation

Hintere Hüftluxation

Hintere Luxationen sind die häufigste Art und machen etwa 80-90 % aller Hüftluxationen aus [1, 2]. Der typische Mechanismus beinhaltet eine erhebliche Krafteinwirkung auf ein gebeugtes Knie bei gleichzeitig gebeugter und adduzierter Hüfte (z. B. eine 'Armaturenbrett-Verletzung' bei einem Autounfall) [1]. Diese Kraft treibt den Femurkopf nach hinten aus dem Acetabulum, wobei häufig die hintere Gelenkkapsel und die dazugehörigen Bänder (wie das Ligamentum ischiofemorale) reißen [1]. Die genaue Position des luxierten Kopfes (z. B. iliakal - oben, oder ischial - unten) hängt vom Grad der Hüftbeugung und -rotation zum Zeitpunkt des Aufpralls ab [1].

Symptome der hinteren Hüftluxation

Zu den Symptomen einer hinteren Hüftluxation gehören typischerweise starke Schmerzen und die Unfähigkeit, das betroffene Bein zu bewegen [1]. Die Extremität wird klassischerweise in einer charakteristischen Position gehalten: in der Hüfte gebeugt, adduziert (zur Mittellinie gezogen) und innenrotiert [1]. Das Bein erscheint im Vergleich zur unverletzten Seite oft verkürzt [1]. Versuche passiver Bewegungen, insbesondere Abduktion und Außenrotation, stoßen auf spürbaren Widerstand ('federnde Fixation') [1].

Der Trochanter major kann weiter hinten als üblich tastbar sein und oberhalb der Roser-Nélaton-Linie (einer imaginären Linie von der Spina iliaca anterior superior zum Tuber ischiadicum) positioniert sein [1]. Bei schlanken Personen kann der verschobene Femurkopf manchmal in der Gesäßregion tastbar sein [1].

Eine Verletzung des Ischiasnervs (von vorübergehender Neuropraxie bis hin zu schwereren Schäden) kann bei bis zu 20 % der hinteren Hüftluxationen auftreten [1, 5]. Dies resultiert aus einer Dehnung oder Kompression des Nervs durch den verschobenen Femurkopf und kann zu Symptomen wie einem Fallfuß (Unfähigkeit, den vorderen Teil des Fußes anzuheben) oder sensorischen Veränderungen in Bein und Fuß führen [1, 5].

Vordere Hüftluxation

Vordere Hüftluxationen sind seltener als hintere [1]. Sie resultieren typischerweise aus einer gewaltsamen Abduktion (Bewegung des Beins vom Körper weg), oft kombiniert mit Streckung und Außenrotation der Hüfte (z. B. ein Sturz, der das Bein nach außen und hinten zwingt) [1]. Der Femurkopf reißt durch die vordere Kapsel und kommt vorne zum Liegen, oft klassifiziert nach seiner Position: inferior (obturatorischer Typ, in der Nähe des Foramen obturatum) oder superior (pubischer oder iliakaler Typ, in der Nähe des Schambeins oder der Darmbeinschaufel) [1].

Neurovaskuläre Strukturen, die sich vorne befinden, insbesondere der Nervus femoralis, die Arterie und die Vene, sind bei vorderen Luxationen durch den verschobenen Femurkopf von Kompression oder direkter Verletzung bedroht [1].

Symptome der vorderen Hüftluxation

Zu den Symptomen einer vorderen Hüftluxation gehören starke Schmerzen und die Unfähigkeit, das betroffene Bein zu bewegen [1]. Die charakteristische Position hängt vom Subtyp ab: superiore (pubische/iliakale) Luxationen präsentieren sich oft mit der Hüfte in Streckung, leichter Abduktion und Außenrotation [1]. Inferiore (obturatorische) Luxationen präsentieren sich typischerweise mit ausgeprägter Beugung, Abduktion und Außenrotation [1]. Die Extremität kann länger erscheinen als die nicht betroffene Seite [1]. Aktive Bewegungen sind aufgrund von Schmerzen und der mechanischen Blockade unmöglich [1].

Der verschobene Femurkopf kann vorne tastbar sein, oft in der Leistenregion in der Nähe des Leistenbandes [1]. Der Puls der Arteria femoralis, der normalerweise knapp unterhalb des Mittelpunkts des Leistenbandes zu spüren ist, kann schwer zu tasten sein oder sich durch den Femurkopf verschoben anfühlen [1]. Der Nervus femoralis ist anfällig für Kompressionen, was möglicherweise zu einer Schwäche des Quadrizepsmuskels oder zu Taubheitsgefühlen über dem vorderen Oberschenkel führt [1].

Inferiore (obturatorische) vordere Luxationen treten typischerweise bei Mechanismen auf, die eine Hyperabduktion und Beugung beinhalten und den Kopf durch die anteroinferiore Kapsel in der Nähe des Foramen obturatum zwingen [1]. Die Position der ausgeprägten Beugung, Abduktion und Außenrotation ist sehr charakteristisch [1].

Eine eigenständige, wenn auch verwandte Verletzung ist die zentrale Frakturluxation [1]. In diesem Fall wird der Femurkopf medial durch ein gebrochenes Acetabulum in die Beckenhöhle getrieben [1]. Diese schwere Verletzung resultiert typischerweise aus einem direkten Schlag mit hoher Energie auf die Seite der Hüfte (Trochanter major), wie z. B. bei einem Sturz aus der Höhe oder einem Seitenaufprall [1]. Die Hüftbewegung, insbesondere die Abduktion, ist stark eingeschränkt und schmerzhaft [1]. Der Trochanter major kann lateral weniger prominent erscheinen [1]. In einigen Fällen kann der verschobene Femurkopf über eine rektale Untersuchung tastbar sein [1]. Beckenröntgenaufnahmen zeigen deutlich die mediale Verschiebung des Femurkopfes in das Becken zusammen mit der dazugehörigen Acetabulumfraktur [1].

Reposition und Behandlung der Hüftluxation

Die Reposition (das Zurückbringen des Femurkopfes in das Acetabulum) einer Hüftluxation ist ein orthopädischer Notfall [1, 2]. Eine sofortige Reposition, idealerweise innerhalb von 6 Stunden nach der Verletzung, ist entscheidend, um das Risiko einer avaskulären Nekrose (AVN) – dem Absterben von Knochengewebe aufgrund einer unterbrochenen Blutversorgung – des Femurkopfes zu minimieren [1, 2].

Eine geschlossene Reposition (ohne Operation) erfordert in der Regel eine ausreichende Schmerzkontrolle und Muskelentspannung, die oft durch eine prozedurale Sedierung in der Notaufnahme oder unter Voll-/Spinalanästhesie im Operationssaal erreicht wird [1, 2]. Ältere Methoden, die einen einfachen Längszug beinhalten, sind aufgrund starker Muskelkrämpfe und Spannungen in intakten Bändern (wie dem starken Ligamentum iliofemorale) oft unwirksam [1].

Es gibt mehrere Techniken zur geschlossenen Reposition [1, 2]:

• Reposition der hinteren Luxation:
  • Allis-Manöver: Der Patient liegt auf dem Rücken (supin). Ein Assistent stabilisiert das Becken. Der Arzt beugt Hüfte und Knie des Patienten auf 90 Grad, wendet einen stetigen Zug nach oben in einer Linie mit dem Femur an und rotiert die Hüfte sanft nach innen/außen, um den Femurkopf über den Pfannenrand und zurück in die Gelenkpfanne zu führen. Ein spürbares 'Klicken' signalisiert oft eine erfolgreiche Reposition.
  • Stimson-Manöver: Der Patient wird in Bauchlage (proniert) positioniert, wobei das betroffene Bein über die Tischkante hängt. Ein Zug nach unten (möglicherweise mit zusätzlichen Gewichten) wird am Knöchel oder an der Wade angewendet, mit sanfter Rotation, sodass Schwerkraft und Muskelentspannung die Reposition unterstützen können. Das Janelidze-Manöver ist ähnlich.
• Reposition der vorderen Luxation: Die Techniken beinhalten oft einen Zug im Allgemeinen in einer Linie mit der deformierten Position der Extremität, gefolgt von einer sanften Adduktion und Innenrotation (für superiore Typen) oder Streckung (für inferiore Typen), um den Kopf zurück in die Gelenkpfanne zu hebeln.

Geschlossene Reposition einer Hüftluxation, oft unter Sedierung oder Anästhesie durchgeführt [2]. Eine Bildgebung nach der Reposition (Röntgen, möglicherweise CT) ist unerlässlich, um eine konzentrische Reposition zu bestätigen und Begleitfrakturen oder eingeklemmtes Weichteilgewebe auszuschließen [1, 2].

Nach erfolgreicher Reposition, bestätigt durch Röntgen, umfasst die Behandlung [1, 2]:

• Beurteilung von Begleitverletzungen: Sorgfältige Untersuchung auf Nervenverletzungen (insbesondere Ischias) und CT-Scan bei Verdacht auf Frakturen.
• Stabilitätsprüfung: Überprüfung der Stabilität der Hüfte durch einen sanften Bewegungsumfang.
• Immobilisation/Geschützte Gewichtsbelastung: Abhängig von der Stabilität und den Begleitverletzungen kann dies eine Zeit der Bettruhe, eine Hüftorthese, ein Abduktionskissen oder Krücken (Zehenkontakt oder keine Gewichtsbelastung) umfassen, oft für mehrere Wochen.
• Schmerztherapie: Analgetika (z. B. NSAR, anfangs Opioide) sind für den Komfort unerlässlich.
• Rehabilitation: Physiotherapie ist entscheidend. Sie beginnt mit sanften Bewegungsübungen, sobald die Schmerzen es zulassen, und geht mit fortschreitender Heilung zu Kräftigungsübungen für die Hüft- und Oberschenkelmuskulatur über, mit dem Ziel, Funktion und Stabilität wiederherzustellen.
• Nachsorge: Eine langfristige Nachsorge, möglicherweise einschließlich MRT, ist notwendig, um auf Komplikationen wie AVN oder posttraumatische Arthritis zu überwachen.
• Zusätzliche Behandlungen: Spezifische Behandlungen wie Akupunktur können bei damit verbundenen Komplikationen wie anhaltenden Schmerzen oder Nervensymptomen in Betracht gezogen werden, sind aber im Allgemeinen eine Ergänzung zur Standardversorgung.

Eine offene Reposition (Operation) kann erforderlich sein, wenn die geschlossene Reposition fehlschlägt, wenn Begleitfrakturen vorliegen, die eine Fixierung erfordern, oder wenn Weichteilgewebe die Reposition blockiert [1, 2].

Differentialdiagnose von akuten Hüftschmerzen / Immobilität nach Trauma

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Referenzen

1. Tornetta P III, Mostafavi HR, Riina J, et al. Hip Dislocation: Current Treatment Regimens. J Am Acad Orthop Surg. 1999 Jan-Feb;7(1):1-8. (Oder ein neuerer Übersichtsartikel zu Hüftluxationen).
2. Skinner HB, McMahon PJ. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics. 5th ed. McGraw Hill; 2014. Chapter 6: Hip & Femur Trauma.
3. Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD. Rockwood and Green's Fractures in Adults. 8th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2014. Volume 2, Chapter 43: Dislocations and Fracture-Dislocations of the Hip.
4. Steinberg ME, Hayken GD, Steinberg DR. Avascular Necrosis of the Femoral Head. In: Chapman's Comprehensive Orthopaedic Surgery. 4th ed. Jaypee Brothers Medical Publishers; 2019. (Diskutiert Bildgebung für AVN).
5. Nerve Injuries Associated with Hip Dislocations. Wheeless' Textbook of Orthopaedics. Available at: [Fügen Sie die entsprechende URL ein, falls verfügbar, z. B. von der Duke Orthopaedics-Website, erfordert jedoch die Überprüfung auf einen bestimmten zitierfähigen Abschnitt]. Oder zitieren Sie den entsprechenden Abschnitt in Rockwood/Skinner.