Luxación de cadera

Luxación posterior de cadera

Las luxaciones posteriores son el tipo más común, representando aproximadamente el 80-90% de todas las luxaciones de cadera [1, 2]. El mecanismo típico implica una fuerza significativa aplicada a una rodilla flexionada con la cadera también flexionada y aducida (por ejemplo, una 'lesión por el tablero' en un accidente automovilístico) [1]. Esta fuerza empuja la cabeza femoral posteriormente fuera del acetábulo, a menudo desgarrando la cápsula articular posterior y los ligamentos asociados (como el ligamento isquiofemoral) [1]. La posición exacta de la cabeza luxada (por ejemplo, ilíaca - superiormente, o isquiática - inferiormente) depende del grado de flexión y rotación de la cadera en el momento del impacto [1].

Síntomas de la luxación posterior de cadera

Los síntomas de una luxación posterior de cadera suelen incluir dolor intenso e incapacidad para mover la pierna afectada [1]. La extremidad se mantiene clásicamente en una posición característica: flexionada en la cadera, aducida (llevada hacia la línea media) y rotada internamente [1]. La pierna a menudo parece acortada en comparación con el lado no lesionado [1]. Los intentos de movimiento pasivo, especialmente la abducción y la rotación externa, se encuentran con una resistencia palpable ('bloqueo elástico') [1].

El trocánter mayor puede palparse más posteriormente de lo habitual y posicionado superior a la línea de Roser-Nélaton (una línea imaginaria desde la espina ilíaca anterosuperior hasta la tuberosidad isquiática) [1]. En individuos delgados, la cabeza femoral desplazada a veces puede palparse en la región glútea [1].

La lesión del nervio ciático (que va desde una neuropraxia temporal hasta un daño más severo) puede ocurrir en hasta el 20% de las luxaciones posteriores de cadera [1, 5]. Esto resulta del estiramiento o compresión del nervio por la cabeza femoral desplazada y puede provocar síntomas como pie caído (incapacidad para levantar la parte delantera del pie) o cambios sensoriales en la pierna y el pie [1, 5].

Luxación anterior de cadera

Las luxaciones anteriores de cadera son menos comunes que las posteriores [1]. Por lo general, resultan de una abducción forzada (alejar la pierna del cuerpo), a menudo combinada con extensión y rotación externa de la cadera (por ejemplo, una caída que fuerza la pierna hacia afuera y hacia atrás) [1]. La cabeza femoral desgarra la cápsula anterior y se asienta anteriormente, a menudo clasificada por su ubicación: inferior (tipo obturatriz, cerca del agujero obturador) o superior (tipo púbico o ilíaco, cerca del hueso púbico o el ala ilíaca) [1].

Las estructuras neurovasculares ubicadas anteriormente, en particular el nervio, la arteria y la vena femorales, corren el riesgo de compresión o lesión directa por la cabeza femoral desplazada en las luxaciones anteriores [1].

Síntomas de la luxación anterior de cadera

Los síntomas de una luxación anterior de cadera incluyen dolor intenso e incapacidad para mover la pierna afectada [1]. La posición característica depende del subtipo: las luxaciones superiores (púbicas/ilíacas) a menudo se presentan con la cadera en extensión, ligera abducción y rotación externa [1]. Las luxaciones inferiores (obturatrices) generalmente se presentan con marcada flexión, abducción y rotación externa [1]. La extremidad puede parecer más larga que el lado no afectado [1]. El movimiento activo es imposible debido al dolor y al bloqueo mecánico [1].

La cabeza femoral desplazada puede palparse anteriormente, a menudo en la región de la ingle cerca del ligamento inguinal [1]. El pulso de la arteria femoral, que normalmente se siente justo debajo del punto medio del ligamento inguinal, puede ser difícil de palpar o sentirse desplazado por la cabeza femoral [1]. El nervio femoral (N. femoralis) es vulnerable a la compresión, lo que puede causar debilidad en el músculo cuádriceps o entumecimiento sobre la parte anterior del muslo [1].

Las luxaciones anteriores inferiores (obturatrices) ocurren típicamente con mecanismos que implican hiperabducción y flexión, forzando la cabeza a través de la cápsula anteroinferior cerca del agujero obturador [1]. La posición de marcada flexión, abducción y rotación externa es muy característica [1].

Una lesión distinta, aunque relacionada, es la fractura-luxación central [1]. En este caso, la cabeza femoral es impulsada medialmente a través de un acetábulo fracturado hacia la cavidad pélvica [1]. Esta lesión grave generalmente resulta de un golpe directo de alta energía en el costado de la cadera (trocánter mayor), como en una caída desde una altura o una colisión de impacto lateral [1]. El movimiento de la cadera, particularmente la abducción, está severamente restringido y es doloroso [1]. El trocánter mayor puede parecer menos prominente lateralmente [1]. En algunos casos, la cabeza femoral desplazada podría palparse mediante un examen rectal [1]. Las radiografías pélvicas demuestran claramente el desplazamiento medial de la cabeza femoral hacia la pelvis junto con la fractura acetabular asociada [1].

Reducción y tratamiento de la luxación de cadera

La reducción (reubicación de la cabeza femoral de nuevo en el acetábulo) de una luxación de cadera es una emergencia ortopédica [1, 2]. La reducción rápida, idealmente dentro de las 6 horas posteriores a la lesión, es crucial para minimizar el riesgo de necrosis avascular (NAV) – muerte del tejido óseo debido a la interrupción del suministro de sangre – de la cabeza femoral [1, 2].

La reducción cerrada (sin cirugía) generalmente requiere un control adecuado del dolor y relajación muscular, que a menudo se logra con sedación para procedimientos en el departamento de emergencias o bajo anestesia general/espinal en el quirófano [1, 2]. Los métodos más antiguos que implican una simple tracción longitudinal a menudo son ineficaces debido a los poderosos espasmos musculares y la tensión en los ligamentos intactos (como el fuerte ligamento iliofemoral) [1].

Existen varias técnicas de reducción cerrada [1, 2]:

• Reducción de luxación posterior:
  • Maniobra de Allis: El paciente se acuesta en decúbito supino (boca arriba). Un asistente estabiliza la pelvis. El médico flexiona la cadera y la rodilla del paciente a 90 grados, aplica una tracción constante hacia arriba en línea con el fémur y rota suavemente la cadera interna/externamente para guiar la cabeza femoral sobre el borde acetabular y de regreso a la cavidad. Un 'clic' palpable a menudo significa una reducción exitosa.
  • Maniobra de Stimson: El paciente se coloca en decúbito prono (boca abajo) con la pierna afectada colgando del borde de la mesa. Se aplica tracción hacia abajo (potencialmente con pesas adicionales) en el tobillo o la pantorrilla, con una rotación suave, lo que permite que la gravedad y la relajación muscular ayuden a la reducción. La maniobra de Janelidze es similar.
• Reducción de luxación anterior: Las técnicas a menudo implican tracción generalmente en línea con la posición deformada de la extremidad, seguida de una suave aducción y rotación interna (para los tipos superiores) o extensión (para los tipos inferiores) para hacer palanca en la cabeza y devolverla a la cavidad.

Reducción cerrada de una luxación de cadera, a menudo realizada bajo sedación o anestesia [2]. Las imágenes posteriores a la reducción (Radiografía, posiblemente TC) son esenciales para confirmar la reducción concéntrica y descartar fracturas asociadas o tejido blando interpuesto [1, 2].

Después de una reducción exitosa, confirmada por radiografía, el manejo incluye [1, 2]:

• Evaluación de lesiones asociadas: Examen cuidadoso de lesiones nerviosas (especialmente ciáticas) y tomografía computarizada si se sospechan fracturas.
• Evaluación de la estabilidad: Comprobación de la estabilidad de la cadera mediante un rango de movimiento suave.
• Inmovilización/Carga de peso protegida: Dependiendo de la estabilidad y las lesiones asociadas, esto puede implicar un período de reposo en cama, un aparato ortopédico para la cadera, una almohada de abducción o muletas (contacto con los dedos del pie o sin carga de peso), a menudo durante varias semanas.
• Manejo del dolor: Los analgésicos (por ejemplo, AINE, opioides inicialmente) son esenciales para la comodidad.
• Rehabilitación: La fisioterapia es crucial. Comienza con ejercicios suaves de rango de movimiento una vez que el dolor lo permite y progresa a ejercicios de fortalecimiento para los músculos de la cadera y el muslo a medida que avanza la curación, con el objetivo de restaurar la función y la estabilidad.
• Seguimiento: El seguimiento a largo plazo, que potencialmente incluye una resonancia magnética, es necesario para controlar complicaciones como la NAV o la artritis postraumática.
• Tratamientos complementarios: Se pueden considerar tratamientos específicos como la acupuntura para complicaciones asociadas como dolor persistente o síntomas nerviosos, pero generalmente son complementarios a la atención estándar.

La reducción abierta (cirugía) puede ser necesaria si falla la reducción cerrada, si hay fracturas asociadas que requieren fijación o si el tejido blando bloquea la reducción [1, 2].

Diagnóstico diferencial de dolor agudo de cadera / inmovilidad después de un traumatismo

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Referencias

1. Tornetta P III, Mostafavi HR, Riina J, et al. Hip Dislocation: Current Treatment Regimens. J Am Acad Orthop Surg. 1999 Jan-Feb;7(1):1-8. (O un artículo de revisión más reciente sobre luxaciones de cadera).
2. Skinner HB, McMahon PJ. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics. 5th ed. McGraw Hill; 2014. Chapter 6: Hip & Femur Trauma.
3. Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD. Rockwood and Green's Fractures in Adults. 8th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2014. Volume 2, Chapter 43: Dislocations and Fracture-Dislocations of the Hip.
4. Steinberg ME, Hayken GD, Steinberg DR. Avascular Necrosis of the Femoral Head. In: Chapman's Comprehensive Orthopaedic Surgery. 4th ed. Jaypee Brothers Medical Publishers; 2019. (Analiza las imágenes para NAV).
5. Nerve Injuries Associated with Hip Dislocations. Wheeless' Textbook of Orthopaedics. Available at: [Inserte la URL adecuada si está disponible, por ejemplo, del sitio web de Duke Orthopaedics, pero requiere verificar una sección citable específica]. O cite la sección relevante en Rockwood/Skinner.