Enfermedad de Paget

¿Qué es la enfermedad de Paget ósea?

La enfermedad de Paget ósea (también conocida como osteítis deformante) es un trastorno esquelético crónico caracterizado por una remodelación ósea excesiva y desorganizada. En las áreas afectadas, el proceso normal de degradación ósea (resorción por osteoclastos) y formación (por osteoblastos) se vuelve caótico y acelerado (1, 3).

Inicialmente, a menudo hay una fase de aumento de la actividad osteoclástica (resorción ósea), seguida de un aumento compensatorio pero desorganizado de la actividad osteoblástica (formación ósea). Esto da como resultado un hueso agrandado, estructuralmente anormal, menos compacto, más vascularizado y más débil que el hueso normal, lo que lo hace propenso a deformidades y fracturas (1, 2).

Se desconoce la causa exacta de la enfermedad de Paget, pero se cree que factores genéticos (se encuentran mutaciones en el gen SQSTM1 en algunos casos familiares) y posibles desencadenantes ambientales (posiblemente infecciones virales como los paramixovirus) desempeñan un papel (1, 3).

Por lo general, afecta a personas mayores de 40-50 años y es más común en personas de ascendencia del norte de Europa. Muchas personas con la enfermedad de Paget son asintomáticas y se diagnostican de manera incidental (1, 5).

Composición y remodelación ósea

Para comprender la enfermedad de Paget, es útil conocer la estructura ósea normal y el proceso de remodelación.

El hueso es un tejido conectivo especializado compuesto por células y una matriz extracelular. La matriz tiene dos componentes principales:

• Matriz orgánica (Osteoide): Consiste principalmente en fibras de colágeno tipo I (que proporcionan resistencia a la tracción) junto con proteínas no colágenas como la osteocalcina y la osteonectina.
• Material inorgánico: Compuesto principalmente por cristales de fosfato de calcio en forma de hidroxiapatita, que proporciona rigidez y resistencia a la compresión. También están presentes magnesio y otros minerales.

El hueso se somete constantemente a un proceso llamado remodelación o "recambio óseo". Esto implica la acción coordinada de las células óseas:

• Osteoclastos: Células responsables de reabsorber (degradar) el hueso viejo o dañado.
• Osteoblastos: Células responsables de formar nuevo tejido óseo (osteoide), que luego se mineraliza.
• Osteocitos: Osteoblastos maduros incrustados dentro de la matriz ósea, que se cree que detectan el estrés mecánico y regulan la remodelación.

En el hueso sano, la resorción y la formación están estrechamente acopladas, manteniendo la masa y la fuerza ósea. Las interrupciones en este ciclo conducen a enfermedades óseas metabólicas. En la enfermedad de Paget, este acoplamiento se pierde, lo que lleva a una remodelación caótica y excesiva (3).

Fases de la enfermedad de Paget

La enfermedad de Paget generalmente progresa a través de tres fases superpuestas dentro del hueso afectado (1, 3):

1. Fase lítica: Dominada por una intensa actividad osteoclástica, lo que lleva a una rápida resorción ósea y a la formación de lesiones líticas (áreas donde el hueso ha sido destruido).
2. Fase mixta: Caracterizada tanto por un aumento de la resorción osteoclástica como por un aumento, pero desorganizado, de la formación osteoblástica. El hueso recién formado es reticular y estructuralmente inestable.
3. Fase esclerótica (Fase blástica): Predomina la actividad osteoblástica, lo que lleva a la formación de hueso denso, engrosado, pero frágil y desorganizado. Esta fase a menudo da como resultado el agrandamiento y la deformidad del hueso.

Síntomas

Muchas personas con la enfermedad de Paget (hasta el 70-80%) no presentan síntomas, y la afección a menudo se descubre a través de análisis de sangre de rutina (fosfatasa alcalina elevada) o radiografías tomadas por otras razones (1, 5).

Cuando ocurren los síntomas, dependen de la ubicación y la extensión de la afectación ósea y pueden incluir (1, 3):

• Dolor óseo: El síntoma más común, a menudo descrito como un dolor profundo y sordo en el hueso o huesos afectados, que puede empeorar por la noche. El dolor también puede resultar de artritis secundaria o microfracturas.
• Deformidades óseas: Agrandamiento o arqueamiento de los huesos, particularmente notable en el cráneo (aumento del tamaño de la cabeza), la clavícula o los huesos largos de las extremidades (por ejemplo, piernas arqueadas).
• Fracturas: Las fracturas patológicas pueden ocurrir en el hueso pagético debilitado, incluso con un trauma menor. Las fracturas transversales, especialmente en el fémur, son características.
• Dolor articular y artritis: La estructura ósea anormal cerca de las articulaciones puede provocar osteoartritis secundaria, causando dolor articular, rigidez y movilidad reducida.
• Complicaciones neurológicas: El agrandamiento de los huesos del cráneo o de la columna vertebral puede comprimir los nervios, lo que lleva a:
  • Dolores de cabeza
  • Pérdida de audición (debido a la afectación del hueso temporal/huesecillos o compresión nerviosa)
  • Mareos (vértigo)
  • Síntomas de estenosis espinal (dolor de espalda, dolor/entumecimiento/debilidad en las piernas) o radiculopatía (dolor de la raíz nerviosa)
• Aumento de la temperatura: La piel sobre los huesos afectados puede sentirse caliente debido al aumento del flujo sanguíneo en el hueso pagético altamente vascularizado.
• Insuficiencia cardíaca de alto gasto: En casos raros con afectación esquelética extensa (que afecta a >15-30% del esqueleto), el flujo sanguíneo muy aumentado a través de los huesos puede sobrecargar el corazón.

Huesos comúnmente afectados

La enfermedad de Paget puede afectar cualquier hueso, pero se encuentra con mayor frecuencia en (1, 3):

• Pelvis
• Fémur (hueso del muslo)
• Columna vertebral (vértebras)
• Cráneo
• Tibia (hueso de la espinilla)
• Clavícula
• Húmero (hueso de la parte superior del brazo)

Puede ser monostótica (afectando a un solo hueso) o poliostótica (afectando a múltiples huesos).

Diagnóstico

El diagnóstico generalmente se basa en una combinación de hallazgos clínicos, pruebas de laboratorio y estudios de imágenes (1, 2).

• Pruebas de laboratorio:
  • Fosfatasa alcalina sérica (FA): Generalmente significativamente elevada, lo que refleja un aumento de la actividad osteoblástica. Los niveles se correlacionan con la actividad y extensión de la enfermedad. También se puede medir la FA específica del hueso (1, 3).
  • Los niveles séricos de calcio y fosfato suelen ser normales.
  • Los marcadores de resorción ósea (por ejemplo, N-telopéptido en orina (NTX) o C-telopéptido en suero (CTX)) también pueden estar elevados.
• Estudios de imágenes:
  • Radiografías: A menudo son diagnósticas, revelando características típicas dependiendo de la fase (1, 3):
    • Lesiones líticas (por ejemplo, osteoporosis circunscrita en el cráneo, lesión en forma de V o "hoja de hierba" en huesos largos)
    • Engrosamiento cortical
    • Expansión y deformidad ósea (por ejemplo, arqueamiento)
    • Patrón trabecular engrosado
    • Áreas mixtas líticas y escleróticas
    • Cambios escleróticos (por ejemplo, apariencia de "copos de algodón" en el cráneo, vértebra en "marco de cuadro")
  • Gammagrafía ósea con radionúclidos: Altamente sensible para detectar lesiones activas de Paget, mostrando áreas de mayor captación del trazador. Útil para determinar la extensión de la afectación esquelética (identificando todos los huesos afectados) (1, 2).
  
  Radiografía lateral de cráneo que muestra las características típicas de la enfermedad de Paget: engrosamiento diploico (ensanchamiento del espacio entre las tablas del cráneo) y áreas escleróticas irregulares que se asemejan a "copos de algodón", particularmente visibles en el hueso frontal.

• Biopsia ósea: Rara vez es necesaria para el diagnóstico, pero se puede realizar si hay sospecha de transformación maligna (sarcoma de Paget) o para diferenciar de otras afecciones como el cáncer metastásico (1).

Complicaciones

Las posibles complicaciones de la enfermedad de Paget incluyen (1, 3):

• Fracturas patológicas
• Osteoartritis secundaria en las articulaciones adyacentes al hueso afectado
• Deformidades óseas (por ejemplo, piernas arqueadas, cráneo agrandado)
• Síndromes de compresión nerviosa (por ejemplo, pérdida de audición, estenosis espinal, radiculopatía)
• Dolor crónico
• Mayor riesgo de cálculos renales (debido al aumento del recambio óseo, aunque el calcio sérico suele ser normal)
• Insuficiencia cardíaca de alto gasto (rara, con enfermedad extensa)
• Sarcoma de Paget: Una complicación rara pero grave en la que el hueso pagético sufre una transformación maligna en osteosarcoma u otro tipo de sarcoma (ocurre en <1% de los pacientes). Se debe sospechar si hay un aumento repentino del dolor, hinchazón o una nueva masa de tejido blando sobre un hueso afectado (1).

Tratamiento

El tratamiento no siempre es necesario, especialmente en pacientes asintomáticos con afectación limitada y niveles normales de FA. Los objetivos principales del tratamiento son aliviar el dolor, reducir el recambio óseo (normalizar la FA si es posible), prevenir complicaciones como fracturas y deformidades, y manejar las complicaciones existentes (1, 2, 5).

Las indicaciones para el tratamiento generalmente incluyen (1, 2, 5):

• Enfermedad sintomática (dolor óseo, complicaciones neurológicas, artritis relacionada con Paget)
• Niveles altos de marcadores de recambio óseo (por ejemplo, FA marcadamente elevada)
• Afectación de huesos con alto riesgo de complicaciones (por ejemplo, huesos que soportan peso como fémur/tibia, vértebras, base del cráneo)
• Cirugía ortopédica planificada en un hueso pagético (para reducir el sangrado y mejorar la curación)
• Hipercalcemia debida a la inmovilización

Las opciones de tratamiento incluyen:

• Bisfosfonatos: El pilar del tratamiento. Estos medicamentos inhiben la actividad de los osteoclastos, reduciendo la resorción ósea y posteriormente la formación ósea, lo que lleva a niveles más bajos de FA y alivio del dolor (1, 2).
  • Ácido zoledrónico (intravenoso): A menudo se considera de primera línea debido a su alta eficacia y larga duración de acción (una sola infusión puede inducir la remisión durante años) (1, 4).
  • Bisfosfonatos orales (por ejemplo, alendronato, risedronato, tiludronato): También son efectivos pero requieren instrucciones de dosificación específicas (por ejemplo, tomarlos con el estómago vacío) (1, 2).
• Calcitonina: Menos eficaz que los bisfosfonatos y requiere inyecciones subcutáneas. Se utiliza principalmente si los bisfosfonatos están contraindicados o no se toleran. Puede proporcionar cierto alivio del dolor (1, 5).
• Cuidados de apoyo:
  • Manejo del dolor: Analgésicos (por ejemplo, AINE, paracetamol).
  • Fisioterapia: Para mantener la movilidad, fortalecer los músculos y mejorar el equilibrio.
  • Dispositivos de asistencia: Bastones o andadores si es necesario.
  • Se debe asegurar una ingesta adecuada de calcio y vitamina D, especialmente cuando se usan bisfosfonatos (1, 2).
• Cirugía: Puede ser necesaria para (1):
  • Tratar fracturas
  • Corregir deformidades graves
  • Reemplazar articulaciones gravemente afectadas por artritis secundaria (por ejemplo, reemplazo de cadera o rodilla)
  • Descomprimir nervios
  • Tratar el sarcoma de Paget (requiere manejo oncológico especializado)

El seguimiento implica el control de los síntomas y los niveles séricos de FA (1, 2).

Diagnóstico diferencial

Es importante diferenciar la enfermedad de Paget de otras afecciones que pueden causar dolor óseo, FA elevada o hallazgos de imágenes similares (1, 3):

Enfermedad	Características diferenciadoras clave
Osteoartritis	Dolor articular relacionado con el desgaste del cartílago, hallazgos radiográficos característicos (estrechamiento del espacio articular, osteofitos). FA típicamente normal a menos que haya una afección coexistente. Captación en la gammagrafía ósea localizada en las articulaciones.
Enfermedad ósea metastásica	A menudo hay antecedentes de cáncer primario. Las lesiones suelen ser líticas o blásticas, pero generalmente carecen del engrosamiento cortical y la expansión ósea que se observan en la enfermedad de Paget. Puede ser necesaria una biopsia ósea. El calcio sérico puede estar elevado.
Hiperparatiroidismo primario	Niveles elevados de calcio sérico y PTH. Los cambios óseos ("tumores pardos", resorción subperióstica) difieren de los de la enfermedad de Paget. La FA puede estar elevada, pero las anomalías de calcio/PTH son clave.
Osteomielitis	Infección ósea. Se presenta con fiebre, dolor localizado, enrojecimiento, hinchazón. Las imágenes muestran destrucción ósea, reacción perióstica, posiblemente secuestro. Marcadores inflamatorios (VSG, PCR) elevados.
Displasia fibrosa	Anomalía del desarrollo donde el hueso normal es reemplazado por tejido fibroso. A menudo se presenta en personas más jóvenes. Las radiografías muestran una apariencia de "vidrio esmerilado", adelgazamiento de la corteza, posible deformidad. La FA puede estar levemente elevada.
Osteomalacia	Mineralización defectuosa. A menudo debido a una deficiencia grave de vitamina D. Calcio bajo/normal, fosfato bajo, FA elevada, vitamina D muy baja. Las radiografías muestran zonas de Looser (pseudofracturas). El dolor óseo difuso y la debilidad muscular son comunes.

Referencias

1. Ralston SH, Corral-Gudino L, Cooper C, et al. Diagnosis and Management of Paget's Disease of Bone in Adults: A Clinical Guideline. J Bone Miner Res. 2019;34(4):579-604. doi:10.1002/jbmr.3657
2. Singer FR, Bone HG 3rd, Hosking DJ, et al. Paget's disease of bone: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(12):4408-4422. doi:10.1210/jc.2014-2910
3. Shaker JL. Paget Disease of Bone. [Updated 2023 Jun 20]. In: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279063/
4. Reid IR, Lyles K, Su G, et al. A single infusion of zoledronic acid produces sustained remissions in Paget disease: data to 6.5 years. J Bone Miner Res. 2011;26(9):2261-2270. doi:10.1002/jbmr.438
5. Siris ES, Lyles KW, Singer FR, Meunier PJ. Medical management of Paget's disease of bone: indications for treatment and review of current therapies. J Bone Miner Res. 2006;21 Suppl 2:P91-P98. doi:10.1359/jbmr.06s216
6. The Paget's Association (UK Charity). Information Resources. Available at: https://www.paget.org.uk/