Luxación articular

Luxaciones articulares traumáticas

Las luxaciones traumáticas son el resultado de fuerzas externas que exceden los límites estructurales normales de la articulación [1]. Varios factores predisponen a las personas a estas lesiones [1]:

• Género y actividad: Los hombres experimentan luxaciones de 4 a 5 veces más a menudo que las mujeres (excepto las luxaciones de mandíbula), probablemente debido a una mayor participación en trabajos físicos y deportes de contacto.
• Edad: Las luxaciones son más comunes entre los 20 y los 60 años. Fuerzas similares en personas menores de 20 años a menudo resultan en separaciones epifisarias (lesiones de la placa de crecimiento o epifisiólisis), mientras que en adultos mayores, comúnmente causan fracturas cerca de la articulación.
• Anatomía: Las articulaciones con debilidades inherentes (por ejemplo, partes de la cápsula no reforzadas por ligamentos o músculos) son más susceptibles. Las articulaciones esféricas como el hombro, que permiten un movimiento extenso, son particularmente propensas a la luxación.

Las luxaciones articulares son significativamente menos frecuentes que las fracturas en general (ocurren aproximadamente 1/9 de las veces) [1]. Esto resalta la relativa estabilidad de las articulaciones en la columna vertebral y las extremidades inferiores, que están adaptadas para soportar peso. Por el contrario, las extremidades superiores, adaptadas para la movilidad en lugar de la estabilidad, representan más del 90% de las luxaciones, a menudo como resultado de caídas sobre la mano [1].

El mecanismo de la luxación traumática suele implicar tres componentes [1]:

1. Fuerza externa: Generalmente indirecta (por ejemplo, caer sobre una mano extendida causando una luxación de hombro). La fuerza hace palanca en el hueso más allá de su rango normal, impactando en las prominencias óseas o estirando los ligamentos hasta que la cápsula se desgarra. El extremo del hueso se desplaza entonces a través del desgarro capsular. Las fuerzas directas (un golpe o empujón) también pueden causar luxación, especialmente si se dirigen hacia un punto débil, pero es más probable que causen fracturas.
2. Apalancamiento: Los huesos actúan como palancas, con puntos de apoyo creados en los bordes óseos o ligamentos tensos, forzando la separación de la articulación.
3. Contracción muscular: Tras el desplazamiento inicial, los espasmos musculares reflejos tiran del hueso desplazado, a menudo bloqueándolo en una posición anormal característica (luxación típica). Esta fuerza muscular es significativa; reproducir luxaciones en cadáveres (que carecen de tono muscular) es mucho más difícil. En las luxaciones atípicas, el desgarro capsular extenso permite que tracciones musculares variables coloquen el hueso en posiciones inusuales. Las contracciones musculares severas por sí solas (por ejemplo, durante ataques epilépticos) a veces pueden causar luxaciones.

La acción muscular también puede contribuir a lesiones asociadas, como fracturas por avulsión donde un tendón o ligamento arranca un trozo de hueso (por ejemplo, fractura de la tuberosidad mayor con luxación de hombro) [1].

Complicaciones: Además de los desgarros capsulares y de ligamentos, las luxaciones pueden complicarse por [1, 2]:

• Daño a los músculos y tendones circundantes.
• Lesión neurovascular: Compresión o desgarro de nervios cercanos (causando dolor, entumecimiento, hormigueo - neuropatía traumática; o debilidad/parálisis) y vasos sanguíneos (causando hinchazón, hematoma o isquemia que potencialmente amenaza la extremidad).
• Luxación abierta: El extremo del hueso desplazado penetra la piel, creando una herida abierta y aumentando el riesgo de infección.
• Fracturas asociadas (Fractura-luxación): Pueden ocurrir fracturas de las superficies articulares o estructuras óseas cercanas de forma concurrente.

Diagnóstico y síntomas de la luxación articular

El diagnóstico de una luxación articular a menudo se basa en hallazgos clínicos característicos [1, 2]:

• Dolor: Generalmente intenso en el momento de la lesión, aunque el dolor continuo puede ser menos intenso que el de una fractura a menos que se intente el movimiento.
• Deformidad: La articulación aparece visiblemente deformada, con un posicionamiento anormal de la extremidad. Los puntos de referencia óseos pueden estar en posiciones inusuales.
• Pérdida de función: Incapacidad para mover la articulación normalmente.
• Posición fija: La extremidad a menudo se mantiene rígidamente en una posición antinatural debido al espasmo muscular y al bloqueo mecánico.
• Resistencia elástica: Los intentos de movimiento pasivo se encuentran con una resistencia elástica o de resorte característica, distinguiéndola de la crepitación (chirrido) o la movilidad libre que a menudo se encuentra en las fracturas.
• Hinchazón y hematomas: Si bien se produce hinchazón, los hematomas significativos (hemorragia) pueden ser menos pronunciados que en las fracturas a menos que haya vasos importantes o fracturas asociadas presentes, ya que la cápsula intacta (aunque desgarrada) puede contener un poco el sangrado.
• Cambios en la longitud o el eje de la extremidad: La extremidad luxada puede parecer más corta o más larga, o en un ángulo anormal, dependiendo de la dirección del desplazamiento.

Las radiografías (rayos X) son esenciales para confirmar el diagnóstico, determinar la dirección de la luxación y descartar fracturas asociadas [1, 2]. Por lo general, se requieren múltiples proyecciones.

Manifestaciones clínicas y resultados de la luxación articular

Después de la reducción exitosa (realineación) de una luxación no complicada, la curación generalmente ocurre bien, de manera similar a otras lesiones de tejidos blandos [1]. La sinovitis menor (inflamación de la articulación) y el derrame generalmente se resuelven en 2-3 semanas [1].

Sin embargo, existen posibles complicaciones y consecuencias a largo plazo [1, 2]:

• Luxación recurrente (habitual): Si la cápsula articular y los ligamentos sanan en un estado estirado o debilitado (a menudo debido a una inmovilización inadecuada o un regreso prematuro a la actividad extenuante), la articulación puede volverse inestable y propensa a volver a luxarse con una fuerza mínima. El daño a los nervios que conduce a la debilidad muscular también puede contribuir.
• Luxación crónica: Si una luxación no se reduce, el cuerpo puede intentar formar una articulación falsa (neoartrosis) alrededor del extremo del hueso desplazado, con tejido fibroso llenando la cavidad articular original. Esto puede proporcionar alguna función limitada, a menudo dolorosa.
• Rigidez/Movimiento restringido: La inmovilización prolongada o el daño significativo a los tejidos blandos pueden provocar rigidez articular (artrofibrosis).
• Artritis postraumática: El daño al cartílago articular durante la luxación o la inestabilidad posterior pueden provocar artritis degenerativa prematura.
• Necrosis avascular (NAV): La interrupción del suministro de sangre al extremo del hueso (especialmente en las luxaciones de cadera o astrágalo) puede causar la muerte del hueso.
• Neuropatía persistente: El daño a los nervios puede no recuperarse por completo.

El pronóstico para una luxación reciente y no complicada tratada de inmediato es generalmente favorable [1]. Sin embargo, complicaciones como fracturas asociadas, daño ligamentoso significativo, lesión nerviosa o tratamiento retrasado empeoran significativamente el pronóstico con respecto al retorno a la función completa y la salud articular a largo plazo [1, 2]. Las luxaciones abiertas conllevan el riesgo adicional de infección [1].

Tratamiento de la luxación articular traumática

El tratamiento principal para una luxación traumática aguda es la reducción urgente (devolver los huesos a su alineación normal), seguida de inmovilización y posterior rehabilitación [1, 2].

• Reducción (Reposicionamiento):
  • Momento: Debe realizarse lo antes posible. Los retrasos aumentan el espasmo muscular, la hinchazón y la dificultad, comprometiendo potencialmente las estructuras neurovasculares. Si bien algunas luxaciones pueden reducirse después de semanas, las tasas de éxito disminuyen significativamente con el tiempo (especialmente para las extremidades inferiores y las articulaciones complejas).
  • Método: Las técnicas específicas varían según la articulación involucrada. El principio general es revertir el mecanismo de la lesión aplicando tracción y maniobras manipulativas para desenganchar los extremos de los huesos y guiarlos de regreso a su lugar. Se prefieren los movimientos suaves y constantes a la fuerza bruta.
  • Anestesia/Analgesia: El alivio adecuado del dolor y la relajación muscular (mediante sedación para procedimientos, bloqueos regionales o anestesia general) son cruciales para una reducción exitosa y menos traumática.
  • Evaluación posterior a la reducción: Después de la reducción, la estabilidad clínica, el estado neurovascular y la confirmación radiográfica (rayos X) son esenciales.

Se puede usar un retenedor especial (órtesis) después de la reducción para inmovilizar y sostener la articulación durante la curación, como este para la rodilla.
• Inmovilización: Después de la reducción, la articulación se inmoviliza (por ejemplo, con un cabestrillo, férula, yeso u órtesis) para permitir que la cápsula y los ligamentos desgarrados sanen. La duración varía:
  • Luxaciones simples y estables: A menudo de 1 a 3 semanas.
  • Luxaciones más complejas o inestables: Pueden requerir de 3 a 6 semanas o más.
• Rehabilitación: Esencial para restaurar la función y prevenir complicaciones. Comienza después del período de inmovilización (o antes con órtesis de movimiento controlado). Incluye:
  • Ejercicios progresivos de rango de movimiento.
  • Ejercicios de fortalecimiento para los músculos circundantes.
  • Entrenamiento propioceptivo (mejora del sentido de la posición de la articulación).
  • Modalidades terapéuticas (por ejemplo, calor, hielo).
  • Fisioterapia: Modalidades como ultrasonido (UHF), diatermia de onda corta (SWD), estimulación eléctrica (SMT - Corrientes moduladas sinusoidales) se pueden usar para controlar el dolor, la hinchazón y promover la curación.
  • Masaje terapéutico: Puede ayudar a controlar el dolor muscular y la rigidez durante la recuperación.

El regreso a la actividad completa, especialmente a los deportes o al trabajo pesado, debe ser gradual y solo después de una curación y rehabilitación suficientes, lo que generalmente lleva de varias semanas a meses [1]. El regreso prematuro aumenta el riesgo de volver a lesionarse y de luxación habitual [1].

Luxaciones crónicas/irreducibles: Los intentos de reducción cerrada aún pueden estar justificados para luxaciones de hasta 1-2 meses de antigüedad, a menudo requiriendo manipulación vigorosa (pero cuidadosa) bajo anestesia para romper las adherencias [1]. Si la reducción cerrada falla, o si no se forma una neoartrosis funcional, se puede considerar la cirugía [1]. Las opciones incluyen reducción abierta, osteotomía (corte/realineación de hueso) o artrodesis (fusión articular), dependiendo de la articulación y los factores del paciente [1]. La cirugía para luxaciones crónicas conlleva mayores riesgos [1].

Luxaciones complicadas: Las fracturas asociadas pueden requerir fijación quirúrgica (ORIF) [1, 2]. Las luxaciones abiertas requieren desbridamiento completo y tratamiento con antibióticos [1]. Las lesiones neurovasculares significativas pueden requerir reparación quirúrgica específica [1, 2].

Luxación articular recurrente o habitual

Las luxaciones habituales ocurren cuando una articulación se vuelve inestable y se luxa repetidamente con un trauma mínimo o nulo [1]. Esto generalmente sigue a una luxación traumática inicial donde la cápsula y los ligamentos sanaron insuficientemente, permaneciendo estirados o desgarrados [1]. Los factores contribuyentes incluyen inmovilización inicial inadecuada, regreso prematuro a la actividad, laxitud ligamentosa inherente o lesiones asociadas como daño a los nervios que causa debilidad muscular (por ejemplo, lesión del nervio axilar después de una luxación de hombro) [1].

Factores generales como infecciones graves o mala nutrición también podrían debilitar los tejidos y predisponer a la inestabilidad [1]. Las luxaciones habituales son más comunes en el hombro, la rótula, la articulación metacarpofalángica del pulgar y, ocasionalmente, la mandíbula [1].

El tratamiento a menudo requiere intervención quirúrgica para restaurar la estabilidad reparando o tensando los ligamentos y la cápsula dañados (por ejemplo, reparación de Bankart para el hombro, reconstrucción del LPFM para la rótula) [1, 2].

Luxación articular congénita

Las luxaciones congénitas están presentes al nacer, como resultado de un desarrollo articular anormal durante la gestación, a diferencia de las luxaciones causadas por un trauma en el parto [1]. La displasia del desarrollo de la cadera (DDC) es el ejemplo más común, ocurriendo con mucha más frecuencia en niñas [1]. Implica una formación inadecuada del acetábulo (cavidad de la cadera) y/o la cabeza femoral [1].

Los síntomas de la DDC a menudo se hacen evidentes cuando el niño comienza a caminar [1]:

• Discrepancia en la longitud de las extremidades (la pierna afectada parece más corta).
• Pliegues cutáneos asimétricos en el muslo o las nalgas.
• Abducción limitada de la cadera (dificultad para separar las piernas).
• Marcha de pato, especialmente si es bilateral.
• Signo de Trendelenburg positivo: Al pararse sobre la pierna afectada, la pelvis cae en el lado opuesto debido a la insuficiencia del músculo glúteo resultante de la mecánica anormal de la cadera.
• Puede desarrollarse un aumento de la lordosis lumbar (espalda hundida) como compensación.

El diagnóstico implica un examen clínico (maniobras de Ortolani, Barlow en bebés) e imágenes (ecografía en la primera infancia, radiografías después de ~4-6 meses) [1]. El tratamiento temprano (por ejemplo, arnés de Pavlik) tiene como objetivo lograr una reducción no quirúrgica y permitir el desarrollo normal de la articulación [1]. La reducción se vuelve más difícil con la edad a medida que ocurren cambios secundarios (constricción de la cápsula, acortamiento muscular) [1]. Puede ser necesaria la reducción cerrada o abierta y la colocación de un yeso (yeso espica) en bebés mayores o niños pequeños [1]. La DDC no tratada conduce a anomalías significativas en la marcha, dolor y artritis temprana [1].

Las luxaciones congénitas rara vez pueden afectar otras articulaciones como la rodilla o el hombro, a veces asociadas con lesiones de nacimiento en nervios como el plexo braquial [1].

Luxación articular paralítica

Las luxaciones paralíticas ocurren cuando la parálisis muscular alrededor de una articulación conduce a la pérdida de estabilidad dinámica [1]. La cápsula articular se estira con el tiempo debido a la gravedad y a las fuerzas sin oposición de los músculos restantes, lo que permite que los huesos se desplacen [1]. Esto es más común en articulaciones con amplios rangos de movimiento como el hombro y la cadera, a menudo visto en condiciones como poliomielitis, accidente cerebrovascular o lesión de la médula espinal [1].

El tratamiento se centra en el manejo de la afección neurológica subyacente, el uso de aparatos ortopédicos como soporte y, a veces, procedimientos quirúrgicos como transferencias de tendones o artrodesis (fusión articular) para proporcionar estabilidad [1].

Luxación articular patológica

Las luxaciones patológicas son el resultado del debilitamiento o destrucción de las estructuras articulares (hueso, cartílago, cápsula, ligamentos) por un proceso patológico subyacente, como [1]:

• Infección: La artritis séptica (infección bacteriana) o la tuberculosis pueden destruir el cartílago articular y el hueso.
• Artritis inflamatoria: La artritis reumatoide grave puede erosionar el hueso y los ligamentos.
• Tumores: Los tumores óseos cerca de la articulación pueden debilitar la estructura ósea.
• Artropatía neuropática (Articulación de Charcot): La pérdida de sensibilidad conduce a traumatismos repetitivos y destrucción de la articulación.

El desequilibrio muscular y las contracturas a menudo contribuyen a la dirección del desplazamiento [1]. Por ejemplo, en la destrucción de la articulación de la cadera (por ejemplo, por infección o artritis grave), la tracción muscular puede causar la migración superior de la cabeza femoral [1]. En la rodilla, las contracturas de los isquiotibiales pueden dominar a los cuádriceps débiles, lo que lleva a la subluxación posterior de la tibia [1].

El diagnóstico implica una evaluación clínica combinada con imágenes (Rayos X, TC, RM) para evaluar la destrucción ósea y la alineación de la articulación [1]. El tratamiento se centra principalmente en el manejo del proceso patológico subyacente [1]. Se pueden usar maniobras de reducción (redresamiento), tracción o aparatos ortopédicos para mejorar la alineación, pero la estabilidad a menudo se ve comprometida [1]. El tratamiento definitivo podría implicar el reemplazo de la articulación (artroplastia) o la fusión (artrodesis) una vez que se controle la afección subyacente [1].

Diagnóstico diferencial de la lesión articular

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Referencias

1. Skinner HB, McMahon PJ. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics. 5th ed. McGraw Hill; 2014. Chapter 3: General Considerations of Musculoskeletal Trauma & Chapter on specific joint dislocations.
2. Roberts DM, Khasriya R, Malone-Lee J. Joint Dislocations. BMJ Clin Evid. 2011;2011:1109. (General overview).
3. Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD. Rockwood and Green's Fractures in Adults. 8th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2014. Relevant chapters on specific joint dislocations and fractures.