Osteoporosis

Clasificación de la osteoporosis

La osteoporosis se puede clasificar en términos generales en tipos primarios y secundarios:

A. Osteoporosis primaria: Ocurre sin una causa subyacente conocida, a menudo relacionada con el envejecimiento y los cambios hormonales.

1. Osteoporosis posmenopáusica (Tipo I): Afecta a las mujeres después de la menopausia debido a la deficiencia de estrógenos.
2. Osteoporosis senil (Tipo II): Afecta tanto a hombres como a mujeres, típicamente mayores de 70 años, relacionada con los procesos de envejecimiento y cambios en el metabolismo del calcio/vitamina D.
3. Osteoporosis juvenil: Forma rara que ocurre en niños y adolescentes.
4. Osteoporosis idiopática: Ocurre en adultos jóvenes sin causa identificable.

B. Osteoporosis secundaria: Resulta de afecciones médicas específicas, medicamentos o factores del estilo de vida.

1. Asociada con afecciones médicas subyacentes:
   • Trastornos endocrinos (p. ej., hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, síndrome de Cushing, diabetes mellitus, hipogonadismo, insuficiencia ovárica primaria).
   • Enfermedades gastrointestinales (p. ej., síndromes de malabsorción como la enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal).
   • Enfermedades reumáticas (p. ej., artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico).
   • Enfermedad renal crónica.
   • Trastornos hematológicos (p. ej., mieloma múltiple).
   • Trastornos genéticos (p. ej., osteogénesis imperfecta).
2. Iatrogénica (inducida por medicamentos): Causada por el tratamiento con ciertos fármacos, que incluyen:
   • Glucocorticoides (corticosteroides) - la causa farmacológica más común.
   • Ciertos medicamentos anticonvulsivos.
   • Heparina (uso a largo plazo).
   • Exceso de reemplazo de hormona tiroidea.
   • Inhibidores de la aromatasa (utilizados para el cáncer de mama).
   • Inhibidores de la bomba de protones (uso a largo plazo).
   • Inmunosupresores.
3. Otros factores: Inmovilización, desnutrición, consumo excesivo de alcohol.

Factores de riesgo de la osteoporosis

Varios factores pueden aumentar la probabilidad de desarrollar osteoporosis. Algunos no son modificables, mientras que otros se relacionan con el estilo de vida o afecciones médicas:

1. Factores no modificables:
   • Edad avanzada
   • Sexo femenino
   • Origen étnico (mayor riesgo en personas blancas y asiáticas)
   • Antecedentes familiares de osteoporosis o fracturas por fragilidad (especialmente fractura de cadera en un padre)
   • Bajo peso corporal / estructura corporal pequeña
   • Fractura por fragilidad previa
   • Ciertos trastornos genéticos
2. Factores hormonales:
   • Deficiencia de estrógenos (menopausia, ooforectomía, menopausia prematura antes de los 45 años)
   • Niveles bajos de testosterona (hipogonadismo en hombres)
   • Hiperparatiroidismo
   • Hipertiroidismo
   • Síndrome de Cushing
3. Deficiencias nutricionales:
   • Baja ingesta de calcio
   • Deficiencia de vitamina D
   • Consumo excesivo de alcohol (>2-3 bebidas/día)
   • Alto consumo de cafeína
   • Alto consumo de sal
   • Desnutrición / Malabsorción
4. Factores del estilo de vida:
   • Tabaquismo (actual o pasado)
   • Estilo de vida sedentario / Falta de ejercicio con carga de peso
   • Inmovilización
5. Medicamentos:
   • Glucocorticoides (p. ej., prednisona) - dependiente de la dosis y la duración
   • Uso de heparina a largo plazo
   • Ciertos medicamentos anticonvulsivos (p. ej., fenitoína, fenobarbital)
   • Inhibidores de la aromatasa
   • Inhibidores de la bomba de protones (uso a largo plazo)
   • Exceso de hormona tiroidea
   • Ciertos inmunosupresores (p. ej., ciclosporina)
   • Agentes de quimioterapia
6. Afecciones médicas comórbidas: (Como se enumeran en Osteoporosis secundaria)

Diagnóstico de la osteoporosis

El diagnóstico de la osteoporosis implica la evaluación de los factores de riesgo, la evaluación clínica y la medición objetiva de la densidad ósea.

Evaluación clínica: Una historia clínica exhaustiva (incluidos los factores de riesgo, fracturas previas, antecedentes familiares) y un examen físico son esenciales. La pérdida de altura o el desarrollo de cifosis (postura encorvada) pueden ser sugestivos.

Prueba de densidad mineral ósea (DMO): El estándar de oro para el diagnóstico es medir la DMO utilizando la Absorciometría de rayos X de energía dual (DXA o DEXA). Esta prueba no invasiva mide la densidad ósea, típicamente en la cadera y la columna vertebral. Los resultados se informan como puntuaciones T y puntuaciones Z:

• Puntuación T (T-score): Compara la DMO del paciente con la DMO promedio de un adulto joven sano del mismo sexo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS):
  • Puntuación T ≥ -1.0: Densidad ósea normal
  • Puntuación T entre -1.0 y -2.5: Baja masa ósea (Osteopenia)
  • Puntuación T ≤ -2.5: Osteoporosis
  • Puntuación T ≤ -2.5 con una o más fracturas por fragilidad: Osteoporosis grave
• Puntuación Z (Z-score): Compara la DMO del paciente con la DMO promedio de personas de la misma edad y sexo. Una puntuación Z ≤ -2.0 puede sugerir causas secundarias de osteoporosis.

Herramienta de evaluación del riesgo de fractura (FRAX): Esta herramienta, desarrollada por la OMS, utiliza factores de riesgo clínicos (con o sin DMO) para estimar la probabilidad a 10 años de una fractura osteoporótica mayor (cadera, columna, antebrazo, húmero) y fractura de cadera específicamente. Ayuda a guiar las decisiones de tratamiento, especialmente para personas con osteopenia.

Pruebas de laboratorio: Se pueden solicitar análisis de sangre para descartar causas secundarias de osteoporosis o afecciones que la imiten. Estas pueden incluir:

• Calcio sérico, fosfato, fosfatasa alcalina
• Nivel de vitamina D (25-hidroxivitamina D)
• Pruebas de función renal (creatinina)
• Pruebas de función tiroidea (TSH)
• Niveles de hormona paratiroidea (PTH)
• Hemograma completo (CBC)
• Niveles de testosterona (en hombres)
• Pruebas para la enfermedad celíaca o malabsorción si se sospecha
• Electroforesis de proteínas séricas (si se sospecha mieloma)

Imágenes para fracturas: Si se sospecha una fractura (p. ej., debido a dolor de espalda, pérdida de altura), se realizan estudios de imagen:

• Radiografías: Pueden detectar pérdida ósea de moderada a grave y confirmar fracturas, especialmente fracturas por compresión vertebral.
• Tomografía Computarizada (TC): Proporciona imágenes detalladas de la estructura ósea y puede ser útil para evaluar fracturas complejas.
• Resonancia Magnética (RM): Útil para detectar fracturas vertebrales agudas, evaluar la compresión de la médula espinal o la raíz nerviosa y diferenciar las fracturas osteoporóticas de la infiltración maligna.

Tratamiento de la osteoporosis

Los objetivos del tratamiento de la osteoporosis son prevenir fracturas, estabilizar o aumentar la masa ósea, aliviar los síntomas de fracturas y deformidades esqueléticas, y maximizar la función física.

1. Modificaciones del estilo de vida (Base del tratamiento):

• Ingesta adecuada de calcio: Apunte a 1000-1200 mg de calcio elemental por día (se prefiere la dieta, suplementos si es necesario).
• Ingesta adecuada de vitamina D: Apunte a 800-1000 UI de vitamina D por día (exposición al sol, dieta, suplementos). Los niveles séricos se pueden verificar para guiar la suplementación.
• Ejercicio regular: Incluya ejercicios con carga de peso (p. ej., caminar, trotar, bailar) y ejercicios de fortalecimiento muscular (p. ej., levantamiento de pesas). Los ejercicios de equilibrio también son importantes para prevenir caídas.
• Prevención de caídas: Evalúe la seguridad en el hogar, revise los medicamentos que causan mareos, revise la visión.
• Dejar de fumar: Fumar acelera la pérdida ósea.
• Limitar el consumo de alcohol: El alcohol excesivo aumenta el riesgo de fracturas.

2. Terapia farmacológica: Los medicamentos generalmente se recomiendan para personas con osteoporosis diagnosticada (Puntuación T ≤ -2.5), aquellas con osteopenia y antecedentes de fractura por fragilidad, o aquellas con osteopenia y alto riesgo de fractura según la evaluación FRAX.

• Bifosfonatos: (p. ej., Alendronato, Risedronato, Ácido zoledrónico, Ibandronato) - Terapia de primera línea para la mayoría de los pacientes. Reducen la resorción ósea. Disponibles en formas orales (diarias, semanales, mensuales) e intravenosas (anuales o trimestrales).
• Denosumab: Un anticuerpo monoclonal (inhibidor de RANKL) que reduce la resorción ósea. Se administra como inyección subcutánea cada 6 meses. A menudo se usa como terapia de primera línea o para pacientes intolerantes a los bifosfonatos.
• Agentes anabólicos: (Teriparatida, Abaloparatida) - Formas recombinantes de la hormona paratiroidea que estimulan la formación ósea. Se utilizan para pacientes con osteoporosis grave o aquellos que no han respondido a otras terapias. Se administran como inyecciones subcutáneas diarias por una duración limitada (generalmente hasta 2 años).
• Romosozumab: Un anticuerpo monoclonal (inhibidor de la esclerostina) con doble acción: aumenta la formación ósea y disminuye la resorción ósea. Se administra como inyecciones subcutáneas mensuales durante 1 año, típicamente seguido de un agente antiresortivo. Reservado para pacientes de alto riesgo.
• Moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERM): (p. ej., Raloxifeno) - Imitan los efectos beneficiosos del estrógeno sobre el hueso en mujeres posmenopáusicas. Reduce principalmente el riesgo de fracturas vertebrales.
• Calcitonina: Se usa con menos frecuencia para la prevención de fracturas a largo plazo debido a su menor eficacia en comparación con otros agentes. Puede usarse a corto plazo (a menudo como aerosol nasal) para aliviar el dolor después de una fractura por compresión vertebral aguda.
• Terapia de reemplazo hormonal (TRH): El estrógeno (con o sin progestina) puede prevenir la pérdida ósea, pero se usa con precaución debido a los riesgos potenciales; típicamente se considera para mujeres posmenopáusicas más jóvenes con síntomas menopáusicos persistentes.

3. Manejo de fracturas:

• Manejo del dolor: Analgésicos, fisioterapia, a veces uso de corsés.
• Intervención quirúrgica: Puede ser necesaria para ciertas fracturas, especialmente fracturas de cadera (fijación o reemplazo). Para fracturas por compresión vertebral dolorosas, se pueden considerar procedimientos como la vertebroplastia (inyección de cemento óseo en la vértebra fracturada) o la cifoplastia (uso de un globo para restaurar algo de altura antes de inyectar el cemento).
• Rehabilitación: La fisioterapia y la terapia ocupacional son cruciales después de una fractura para restaurar la función y prevenir futuras caídas.

El manejo posterior a la fractura siempre incluye la evaluación y el tratamiento de la osteoporosis subyacente para prevenir fracturas posteriores.

Diagnóstico diferencial de baja densidad ósea y fracturas

Si bien la osteoporosis es la causa más común de baja densidad ósea y fracturas por fragilidad, se deben considerar otras afecciones, especialmente si la presentación es atípica o ocurre en personas más jóvenes.

Afección	Características diferenciadoras clave
Osteomalacia	Mineralización ósea defectuosa (huesos blandos) a menudo debido a una deficiencia grave de vitamina D. Características: Dolor óseo, debilidad muscular, pseudofracturas (zonas de Looser) en la radiografía. Laboratorios: Calcio bajo/normal, fosfato bajo, fosfatasa alcalina alta, vitamina D muy baja. La DMO puede ser baja.
Mieloma múltiple	Malignidad de las células plasmáticas. Características: Dolor óseo (a menudo intenso), fatiga, anemia, problemas renales. Imágenes: Lesiones líticas en sacabocados, osteopenia difusa, fracturas. Laboratorios: Proteína monoclonal (pico M) en suero/orina, cadenas ligeras libres anormales, hipercalcemia, creatinina elevada.
Enfermedad ósea metastásica	Propagación del cáncer al hueso desde otro sitio primario (p. ej., mama, próstata, pulmón, riñón). Características: Dolor óseo, antecedentes de cáncer primario, fracturas patológicas. Imágenes: Lesiones líticas o blásticas según el tipo de tumor primario.
Hiperparatiroidismo primario	Glándula(s) paratiroidea(s) hiperactiva(s) que conducen a un exceso de PTH. Características: A menudo asintomático, pero puede causar cálculos renales, dolor óseo, fatiga, estreñimiento, depresión. Laboratorios: Calcio sérico alto, PTH alta, fosfato bajo/normal. Afecta al hueso cortical más que al hueso trabecular inicialmente.
Enfermedad de Paget ósea	Remodelación ósea desordenada que conduce a huesos agrandados, deformados y frágiles. Características: A menudo dolor óseo localizado, deformidad ósea, dolor de cabeza (si el cráneo está afectado), pérdida de audición. Imágenes: Lesiones líticas y escleróticas mixtas, expansión ósea. Laboratorios: Fosfatasa alcalina marcadamente elevada.
Osteodistrofia renal	Enfermedad ósea compleja que ocurre en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). Características: El espectro incluye estados de alto recambio (como hiperparatiroidismo) o bajo recambio (enfermedad ósea adinámica). Diagnóstico basado en el cuadro clínico en pacientes con ERC, niveles de PTH, fosfatasa alcalina, posiblemente biopsia ósea.

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