Ostéoporose

Classification de l'ostéoporose

L'ostéoporose peut être globalement classée en types primaire et secondaire :

A. Ostéoporose primaire : Survient sans cause sous-jacente connue, souvent liée au vieillissement et aux changements hormonaux.

1. Ostéoporose postménopausique (Type I) : Touche les femmes après la ménopause en raison d'une carence en œstrogènes.
2. Ostéoporose sénile (Type II) : Touche les hommes et les femmes, généralement après 70 ans, liée aux processus de vieillissement et aux modifications du métabolisme du calcium et de la vitamine D.
3. Ostéoporose juvénile : Forme rare survenant chez les enfants et les adolescents.
4. Ostéoporose idiopathique : Survient chez les jeunes adultes sans cause identifiable.

B. Ostéoporose secondaire : Résulte d'affections médicales spécifiques, de médicaments ou de facteurs liés au mode de vie.

1. Associée à des affections médicales sous-jacentes :
   • Troubles endocriniens (par ex., hyperparathyroïdie, hyperthyroïdie, syndrome de Cushing, diabète sucré, hypogonadisme, insuffisance ovarienne primaire).
   • Maladies gastro-intestinales (par ex., syndromes de malabsorption comme la maladie cœliaque, maladies inflammatoires de l'intestin).
   • Maladies rhumatismales (par ex., polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé).
   • Maladie rénale chronique.
   • Troubles hématologiques (par ex., myélome multiple).
   • Troubles génétiques (par ex., ostéogenèse imparfaite).
2. Iatrogène (induite par des médicaments) : Causée par le traitement avec certains médicaments, notamment :
   • Glucocorticoïdes (corticostéroïdes) - cause médicamenteuse la plus fréquente.
   • Certains médicaments antiépileptiques.
   • Héparine (utilisation à long terme).
   • Excès de traitement substitutif par hormones thyroïdiennes.
   • Inhibiteurs de l'aromatase (utilisés pour le cancer du sein).
   • Inhibiteurs de la pompe à protons (utilisation à long terme).
   • Immunosuppresseurs.
3. Autres facteurs : Immobilisation, malnutrition, consommation excessive d'alcool.

Facteurs de risque de l'ostéoporose

Plusieurs facteurs peuvent augmenter la probabilité de développer une ostéoporose. Certains ne sont pas modifiables, tandis que d'autres sont liés au mode de vie ou à des affections médicales :

1. Facteurs non modifiables :
   • Âge avancé
   • Sexe féminin
   • Origine ethnique (risque plus élevé chez les personnes d'origine caucasienne et asiatique)
   • Antécédents familiaux d'ostéoporose ou de fractures de fragilité (en particulier fracture de la hanche chez un parent)
   • Faible poids corporel / petite ossature
   • Fracture de fragilité antérieure
   • Certains troubles génétiques
2. Facteurs hormonaux :
   • Carence en œstrogènes (ménopause, ovariectomie, ménopause prématurée avant 45 ans)
   • Faibles taux de testostérone (hypogonadisme chez les hommes)
   • Hyperparathyroïdie
   • Hyperthyroïdie
   • Syndrome de Cushing
3. Carences nutritionnelles :
   • Faible apport en calcium
   • Carence en vitamine D
   • Consommation excessive d'alcool (>2-3 verres/jour)
   • Forte consommation de caféine
   • Forte consommation de sel
   • Malnutrition / Malabsorption
4. Facteurs liés au mode de vie :
   • Tabagisme (actuel ou passé)
   • Mode de vie sédentaire / Manque d'exercices en charge
   • Immobilisation
5. Médicaments :
   • Glucocorticoïdes (par ex., prednisone) - dépendant de la dose et de la durée
   • Utilisation d'héparine à long terme
   • Certains médicaments antiépileptiques (par ex., phénytoïne, phénobarbital)
   • Inhibiteurs de l'aromatase
   • Inhibiteurs de la pompe à protons (utilisation à long terme)
   • Excès d'hormones thyroïdiennes
   • Certains immunosuppresseurs (par ex., cyclosporine)
   • Agents de chimiothérapie
6. Affections médicales comorbides : (Telles qu'énumérées sous Ostéoporose secondaire)

Diagnostic de l'ostéoporose

Le diagnostic de l'ostéoporose implique l'évaluation des facteurs de risque, un examen clinique et la mesure objective de la densité osseuse.

Évaluation clinique : Une anamnèse médicale approfondie (y compris les facteurs de risque, les fractures antérieures, les antécédents familiaux) et un examen physique sont essentiels. Une perte de taille ou le développement d'une cyphose (posture voûtée) peuvent être évocateurs.

Test de densité minérale osseuse (DMO) : La référence pour le diagnostic est la mesure de la DMO à l'aide de l'absorptiométrie biphotonique à rayons X (DXA ou DEXA). Ce test non invasif mesure la densité osseuse, généralement au niveau de la hanche et de la colonne vertébrale. Les résultats sont présentés sous forme de T-scores et de Z-scores :

• T-score : Compare la DMO du patient à la DMO moyenne d'un jeune adulte en bonne santé du même sexe. Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS) :
  • T-score ≥ -1,0 : Densité osseuse normale
  • T-score entre -1,0 et -2,5 : Faible masse osseuse (Ostéopénie)
  • T-score ≤ -2,5 : Ostéoporose
  • T-score ≤ -2,5 avec une ou plusieurs fractures de fragilité : Ostéoporose sévère
• Z-score : Compare la DMO du patient à la DMO moyenne des personnes du même âge et du même sexe. Un Z-score ≤ -2,0 peut suggérer des causes secondaires d'ostéoporose.

Outil d'évaluation du risque de fracture (FRAX) : Cet outil, développé par l'OMS, utilise des facteurs de risque cliniques (avec ou sans DMO) pour estimer la probabilité à 10 ans d'une fracture ostéoporotique majeure (hanche, colonne vertébrale, avant-bras, humérus) et d'une fracture de la hanche en particulier. Il aide à guider les décisions de traitement, en particulier pour les personnes atteintes d'ostéopénie.

Examens de laboratoire : Des analyses de sang peuvent être prescrites pour exclure les causes secondaires d'ostéoporose ou les affections qui l'imitent. Celles-ci peuvent inclure :

• Calcium sérique, phosphate, phosphatase alcaline
• Niveau de vitamine D (25-hydroxyvitamine D)
• Tests de la fonction rénale (créatinine)
• Tests de la fonction thyroïdienne (TSH)
• Niveaux d'hormone parathyroïdienne (PTH)
• Numération formule sanguine (NFS)
• Niveaux de testostérone (chez les hommes)
• Tests pour la maladie cœliaque ou la malabsorption si suspectée
• Électrophorèse des protéines sériques (si un myélome est suspecté)

Imagerie pour les fractures : Si une fracture est suspectée (par ex., en raison de douleurs dorsales, d'une perte de taille), des examens d'imagerie sont réalisés :

• Radiographies : Peuvent détecter une perte osseuse modérée à sévère et confirmer les fractures, en particulier les fractures par compression vertébrale.
• Tomodensitométrie (TDM) : Fournit des images détaillées de la structure osseuse et peut être utile pour évaluer les fractures complexes.
• Imagerie par résonance magnétique (IRM) : Utile pour détecter les fractures vertébrales aiguës, évaluer la compression de la moelle épinière ou des racines nerveuses et différencier les fractures ostéoporotiques de l'infiltration maligne.

Traitement de l'ostéoporose

Les objectifs du traitement de l'ostéoporose sont de prévenir les fractures, de stabiliser ou d'augmenter la masse osseuse, de soulager les symptômes des fractures et des déformations squelettiques, et de maximiser la fonction physique.

1. Modifications du mode de vie (Base du traitement) :

• Apport adéquat en calcium : Visez 1000 à 1200 mg de calcium élémentaire par jour (alimentation privilégiée, suppléments si nécessaire).
• Apport adéquat en vitamine D : Visez 800 à 1000 UI de vitamine D par jour (exposition au soleil, alimentation, suppléments). Les taux sériques peuvent être vérifiés pour guider la supplémentation.
• Exercice régulier : Incluez des exercices en charge (par ex., marche, jogging, danse) et des exercices de renforcement musculaire (par ex., haltérophilie). Les exercices d'équilibre sont également importants pour prévenir les chutes.
• Prévention des chutes : Évaluez la sécurité à domicile, passez en revue les médicaments provoquant des étourdisseements, vérifiez la vue.
• Sevrage tabagique : Le tabagisme accélère la perte osseuse.
• Limiter la consommation d'alcool : L'excès d'alcool augmente le risque de fracture.

2. Traitement pharmacologique : Les médicaments sont généralement recommandés pour les personnes ayant reçu un diagnostic d'ostéoporose (T-score ≤ -2,5), celles atteintes d'ostéopénie et ayant des antécédents de fracture de fragilité, ou celles atteintes d'ostéopénie et présentant un risque élevé de fracture selon l'évaluation FRAX.

• Bisphosphonates : (par ex., Alendronate, Risédronate, Acide zolédronique, Ibandronate) - Traitement de première intention pour la plupart des patients. Ils réduisent la résorption osseuse. Disponibles sous forme orale (quotidienne, hebdomadaire, mensuelle) et intraveineuse (annuelle ou trimestrielle).
• Dénosumab : Un anticorps monoclonal (inhibiteur du RANKL) qui réduit la résorption osseuse. Administré par injection sous-cutanée tous les 6 mois. Souvent utilisé comme traitement de première intention ou pour les patients intolérants aux bisphosphonates.
• Agents anabolisants : (Tériparatide, Abaloparatide) - Formes recombinantes de l'hormone parathyroïdienne qui stimulent la formation osseuse. Utilisés pour les patients atteints d'ostéoporose sévère ou ceux qui n'ont pas répondu aux autres thérapies. Administrés par injections sous-cutanées quotidiennes pour une durée limitée (généralement jusqu'à 2 ans).
• Romosozumab : Un anticorps monoclonal (inhibiteur de la sclérostine) à double action : augmente la formation osseuse et diminue la résorption osseuse. Administré par injections sous-cutanées mensuelles pendant 1 an, généralement suivi d'un agent antirésobtif. Réservé aux patients à haut risque.
• Modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (SERM) : (par ex., Raloxifène) - Miment les effets bénéfiques des œstrogènes sur l'os chez les femmes postménopausées. Réduit principalement le risque de fractures vertébrales.
• Calcitonine : Moins couramment utilisée pour la prévention des fractures à long terme en raison de sa moindre efficacité par rapport aux autres agents. Peut être utilisée à court terme (souvent sous forme de spray nasal) pour soulager la douleur après une fracture par compression vertébrale aiguë.
• Traitement hormonal substitutif (THS) : Les œstrogènes (avec ou sans progestatif) peuvent prévenir la perte osseuse mais sont utilisés avec prudence en raison des risques potentiels ; généralement envisagés pour les femmes postménopausées plus jeunes présentant des symptômes ménopausiques persistants.

3. Prise en charge des fractures :

• Gestion de la douleur : Analgésiques, physiothérapie, parfois port d'un corset.
• Intervention chirurgicale : Peut être nécessaire pour certaines fractures, en particulier les fractures de la hanche (fixation ou remplacement). Pour les fractures par compression vertébrale douloureuses, des procédures telles que la vertébroplastie (injection de ciment osseux dans la vertèbre fracturée) ou la cyphoplastie (utilisation d'un ballonnet pour restaurer une certaine hauteur avant d'injecter le ciment) peuvent être envisagées.
• Rééducation : La physiothérapie et l'ergothérapie sont cruciales après une fracture pour restaurer la fonction et prévenir de futures chutes.

La prise en charge post-fracture comprend toujours l'évaluation et le traitement de l'ostéoporose sous-jacente afin de prévenir les fractures ultérieures.

Diagnostic différentiel de la faible densité osseuse et des fractures

Bien que l'ostéoporose soit la cause la plus fréquente de faible densité osseuse et de fractures de fragilité, d'autres affections doivent être envisagées, en particulier si la présentation est atypique ou survient chez des personnes plus jeunes.

Affection	Caractéristiques distinctives clés
Ostéomalacie	Minéralisation osseuse défectueuse (os mous) souvent due à une carence sévère en vitamine D. Caractéristiques : Douleurs osseuses, faiblesse musculaire, pseudofractures (stries de Looser-Milkman) à la radiographie. Laboratoire : Calcium bas/normal, phosphate bas, phosphatase alcaline élevée, vitamine D très basse. La DMO peut être faible.
Myélome multiple	Tumeur maligne des plasmocytes. Caractéristiques : Douleurs osseuses (souvent sévères), fatigue, anémie, problèmes rénaux. Imagerie : Lésions lytiques à l'emporte-pièce, ostéopénie diffuse, fractures. Laboratoire : Protéine monoclonale (pic M) dans le sérum/l'urine, chaînes légères libres anormales, hypercalcémie, créatinine élevée.
Maladie osseuse métastatique	Propagation du cancer aux os à partir d'un autre site primitif (par ex., sein, prostate, poumon, rein). Caractéristiques : Douleurs osseuses, antécédents de cancer primitif, fractures pathologiques. Imagerie : Lésions lytiques ou blastiques selon le type de tumeur primitive.
Hyperparathyroïdie primaire	Glande(s) parathyroïde(s) hyperactive(s) entraînant un excès de PTH. Caractéristiques : Souvent asymptomatique, mais peut provoquer des calculs rénaux, des douleurs osseuses, de la fatigue, de la constipation, une dépression. Laboratoire : Calcium sérique élevé, PTH élevée, phosphate bas/normal. Affecte initialement plus l'os cortical que l'os trabéculaire.
Maladie osseuse de Paget	Remodelage osseux désordonné entraînant des os hypertrophiés, déformés et fragiles. Caractéristiques : Douleur osseuse souvent localisée, déformation osseuse, maux de tête (si le crâne est touché), perte auditive. Imagerie : Lésions lytiques et sclérotiques mixtes, expansion osseuse. Laboratoire : Phosphatase alcaline nettement élevée.
Ostéodystrophie rénale	Maladie osseuse complexe survenant chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC). Caractéristiques : Le spectre comprend des états à remodelage élevé (comme l'hyperparathyroïdie) ou à remodelage faible (maladie osseuse adynamique). Diagnostic basé sur le tableau clinique chez le patient atteint d'IRC, les taux de PTH, la phosphatase alcaline, éventuellement une biopsie osseuse.

Références

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