Остеопороз

Классификация остеопороза

Остеопороз можно в целом разделить на первичный и вторичный типы:

А. Первичный остеопороз: Возникает без известной основной причины, часто связан со старением и гормональными изменениями.

1. Постменопаузальный остеопороз (Тип I): Поражает женщин после менопаузы из-за дефицита эстрогенов.
2. Сенильный остеопороз (Тип II): Поражает как мужчин, так и женщин, обычно старше 70 лет, связан с процессами старения и изменениями метаболизма кальция/витамина D.
3. Ювенильный остеопороз: Редкая форма, встречающаяся у детей и подростков.
4. Идиопатический остеопороз: Возникает у молодых взрослых без видимой причины.

Б. Вторичный остеопороз: Является результатом определенных заболеваний, приема лекарств или факторов образа жизни.

1. Связанный с основными заболеваниями:
   • Эндокринные нарушения (например, гиперпаратиреоз, гипертиреоз, синдром Кушинга, сахарный диабет, гипогонадизм, первичная недостаточность яичников).
   • Заболевания желудочно-кишечного тракта (например, синдромы мальабсорбции, такие как целиакия, воспалительные заболевания кишечника).
   • Ревматические заболевания (например, ревматоидный артрит, системная красная волчанка).
   • Хроническая болезнь почек.
   • Гематологические нарушения (например, множественная миелома).
   • Генетические нарушения (например, несовершенный остеогенез).
2. Ятрогенный (медикаментозный): Вызван лечением определенными препаратами, включая:
   • Глюкокортикоиды (кортикостероиды) - наиболее частая медикаментозная причина.
   • Некоторые противосудорожные препараты.
   • Гепарин (при длительном применении).
   • Избыток заместительной терапии гормонами щитовидной железы.
   • Ингибиторы ароматазы (используются при раке молочной железы).
   • Ингибиторы протонной помпы (при длительном применении).
   • Иммунодепрессанты.
3. Другие факторы: Иммобилизация, недостаточное питание, чрезмерное употребление алкоголя.

Факторы риска остеопороза

Несколько факторов могут увеличить вероятность развития остеопороза. Некоторые из них не поддаются изменению, в то время как другие связаны с образом жизни или заболеваниями:

1. Немодифицируемые факторы:
   • Пожилой возраст
   • Женский пол
   • Этническая принадлежность (более высокий риск у лиц европеоидной и азиатской расы)
   • Семейный анамнез остеопороза или переломов при минимальной травме (особенно перелом шейки бедра у родителей)
   • Низкая масса тела / астеническое телосложение
   • Предшествующий перелом при минимальной травме
   • Некоторые генетические нарушения
2. Гормональные факторы:
   • Дефицит эстрогенов (менопауза, овариэктомия, преждевременная менопауза до 45 лет)
   • Низкий уровень тестостерона (гипогонадизм у мужчин)
   • Гиперпаратиреоз
   • Гипертиреоз
   • Синдром Кушинга
3. Дефицит питания:
   • Низкое потребление кальция
   • Дефицит витамина D
   • Чрезмерное употребление алкоголя (>2-3 порций/день)
   • Высокое потребление кофеина
   • Высокое потребление соли
   • Недостаточное питание / Мальабсорбция
4. Факторы образа жизни:
   • Курение (в настоящее время или в прошлом)
   • Малоподвижный образ жизни / Недостаток упражнений с весовой нагрузкой
   • Иммобилизация
5. Лекарственные препараты:
   • Глюкокортикоиды (например, преднизолон) - зависит от дозы и продолжительности
   • Длительное применение гепарина
   • Некоторые противосудорожные препараты (например, фенитоин, фенобарбитал)
   • Ингибиторы ароматазы
   • Ингибиторы протонной помпы (при длительном применении)
   • Избыток гормонов щитовидной железы
   • Некоторые иммунодепрессанты (например, циклоспорин)
   • Химиотерапевтические препараты
6. Сопутствующие заболевания: (Как указано в разделе Вторичный остеопороз)

Диагностика остеопороза

Диагностика остеопороза включает оценку факторов риска, клиническое обследование и объективное измерение плотности костной ткани.

Клиническая оценка: Тщательный сбор анамнеза (включая факторы риска, предшествующие переломы, семейный анамнез) и физикальное обследование имеют важное значение. Уменьшение роста или развитие кифоза (сутулости) могут указывать на заболевание.

Оценка минеральной плотности кости (МПК): Золотым стандартом диагностики является измерение МПК с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA или DEXA). Этот неинвазивный тест измеряет плотность кости, как правило, в области бедра и позвоночника. Результаты представлены в виде Т-критерия и Z-критерия:

• Т-критерий: Сравнивает МПК пациента со средней МПК здорового молодого взрослого того же пола. Согласно Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ):
  • Т-критерий ≥ -1.0: Нормальная плотность кости
  • Т-критерий от -1.0 до -2.5: Низкая костная масса (Остеопения)
  • Т-критерий ≤ -2.5: Остеопороз
  • Т-критерий ≤ -2.5 с одним или несколькими переломами при минимальной травме: Тяжелый остеопороз
• Z-критерий: Сравнивает МПК пациента со средней МПК людей того же возраста и пола. Z-критерий ≤ -2.0 может указывать на вторичные причины остеопороза.

Инструмент оценки риска переломов (FRAX): Этот инструмент, разработанный ВОЗ, использует клинические факторы риска (с учетом МПК или без нее) для оценки 10-летней вероятности основных остеопоротических переломов (бедра, позвоночника, предплечья, плечевой кости) и перелома шейки бедра в частности. Он помогает в принятии решений о лечении, особенно для лиц с остеопенией.

Лабораторные тесты: Анализы крови могут быть назначены для исключения вторичных причин остеопороза или заболеваний, имитирующих его. Они могут включать:

• Сывороточный кальций, фосфор, щелочная фосфатаза
• Уровень витамина D (25-гидроксивитамин D)
• Тесты функции почек (креатинин)
• Тесты функции щитовидной железы (ТТГ)
• Уровень паратгормона (ПТГ)
• Общий анализ крови (ОАК)
• Уровень тестостерона (у мужчин)
• Тесты на целиакию или мальабсорбцию при подозрении
• Электрофорез белков сыворотки (при подозрении на миелому)

Визуализация при переломах: При подозрении на перелом (например, из-за боли в спине, уменьшения роста) проводятся визуализирующие исследования:

• Рентгенография: Может выявить потерю костной массы от умеренной до тяжелой степени и подтвердить переломы, особенно компрессионные переломы позвонков.
• Компьютерная томография (КТ): Обеспечивает детальные изображения структуры кости и может быть полезна для оценки сложных переломов.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): Полезна для выявления острых переломов позвонков, оценки компрессии спинного мозга или нервных корешков и дифференциации остеопоротических переломов от злокачественной инфильтрации.

Лечение остеопороза

Целями лечения остеопороза являются предотвращение переломов, стабилизация или увеличение костной массы, облегчение симптомов переломов и деформации скелета, а также максимальное восстановление физической функции.

1. Изменение образа жизни (Основа лечения):

• Адекватное потребление кальция: Стремитесь к 1000-1200 мг элементарного кальция в день (предпочтительно с пищей, при необходимости - добавки).
• Адекватное потребление витамина D: Стремитесь к 800-1000 МЕ витамина D в день (пребывание на солнце, диета, добавки). Для контроля приема добавок можно проверить уровень в сыворотке крови.
• Регулярные упражнения: Включайте упражнения с весовой нагрузкой (например, ходьба, бег трусцой, танцы) и упражнения для укрепления мышц (например, поднятие тяжестей). Упражнения на равновесие также важны для предотвращения падений.
• Профилактика падений: Оцените безопасность дома, пересмотрите лекарства, вызывающие головокружение, проверьте зрение.
• Отказ от курения: Курение ускоряет потерю костной массы.
• Ограничение потребления алкоголя: Чрезмерное употребление алкоголя увеличивает риск переломов.

2. Фармакологическая терапия: Лекарственные препараты обычно рекомендуются лицам с диагностированным остеопорозом (Т-критерий ≤ -2.5), лицам с остеопенией и историей переломов при минимальной травме или лицам с остеопенией и высоким риском переломов на основе оценки FRAX.

• Бисфосфонаты: (например, Алендронат, Ризедронат, Золедроновая кислота, Ибандронат) - Терапия первой линии для большинства пациентов. Они снижают резорбцию кости. Доступны в пероральной (ежедневно, еженедельно, ежемесячно) и внутривенной (ежегодно или ежеквартально) формах.
• Деносумаб: Моноклональное антитело (ингибитор RANKL), которое снижает резорбцию кости. Вводится в виде подкожной инъекции каждые 6 месяцев. Часто используется в качестве терапии первой линии или для пациентов с непереносимостью бисфосфонатов.
• Анаболические препараты: (Терипаратид, Абалопаратид) - Рекомбинантные формы паратиреоидного гормона, стимулирующие образование кости. Используются для пациентов с тяжелым остеопорозом или тех, кто не ответил на другие виды терапии. Вводятся в виде ежедневных подкожных инъекций в течение ограниченного времени (обычно до 2 лет).
• Ромосозумаб: Моноклональное антитело (ингибитор склеростина) двойного действия: увеличивает образование кости и снижает ее резорбцию. Вводится в виде ежемесячных подкожных инъекций в течение 1 года, после чего обычно назначается антирезорбтивный препарат. Зарезервирован для пациентов высокого риска.
• Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СЭРМ): (например, Ралоксифен) - Имитируют благотворное влияние эстрогена на кости у женщин в постменопаузе. В первую очередь снижает риск переломов позвонков.
• Кальцитонин: Реже используется для долгосрочной профилактики переломов из-за более низкой эффективности по сравнению с другими препаратами. Может использоваться кратковременно (часто в виде назального спрея) для облегчения боли после острого компрессионного перелома позвонка.
• Заместительная гормональная терапия (ЗГТ): Эстроген (с прогестином или без него) может предотвратить потерю костной массы, но используется с осторожностью из-за потенциальных рисков; обычно рассматривается для более молодых женщин в постменопаузе с стойкими симптомами менопаузы.

3. Лечение переломов:

• Обезболивание: Анальгетики, физиотерапия, иногда ношение корсета.
• Хирургическое вмешательство: Может потребоваться при некоторых переломах, особенно переломах шейки бедра (фиксация или эндопротезирование). При болезненных компрессионных переломах позвонков могут быть рассмотрены такие процедуры, как вертебропластика (введение костного цемента в сломанный позвонок) или кифопластика (использование баллона для восстановления высоты перед введением цемента).
• Реабилитация: Физическая и трудовая терапия имеют решающее значение после перелома для восстановления функции и предотвращения будущих падений.

Ведение пациента после перелома всегда включает оценку и лечение основного остеопороза для предотвращения последующих переломов.

Дифференциальный диагноз низкой плотности костной ткани и переломов

Хотя остеопороз является наиболее частой причиной низкой плотности костной ткани и переломов при минимальной травме, необходимо учитывать и другие заболевания, особенно если клиническая картина нетипична или возникает у молодых людей.

Заболевание	Ключевые отличительные признаки
Остеомаляция	Нарушение минерализации костей (размягчение костей), часто из-за тяжелого дефицита витамина D. Признаки: Боль в костях, мышечная слабость, псевдопереломы (зоны Лоозера) на рентгенограмме. Лабораторно: Низкий/нормальный кальций, низкий фосфор, высокая щелочная фосфатаза, очень низкий витамин D. МПК может быть низкой.
Множественная миелома	Злокачественная опухоль плазматических клеток. Признаки: Боль в костях (часто сильная), усталость, анемия, проблемы с почками. Визуализация: Штампованные литические поражения, диффузная остеопения, переломы. Лабораторно: Моноклональный белок (М-градиент) в сыворотке/моче, аномальные свободные легкие цепи, гиперкальциемия, повышенный креатинин.
Метастатическое поражение костей	Распространение рака в кости из другого первичного очага (например, молочной железы, простаты, легких, почек). Признаки: Боль в костях, наличие первичного рака в анамнезе, патологические переломы. Визуализация: Литические или бластические поражения в зависимости от типа первичной опухоли.
Первичный гиперпаратиреоз	Гиперактивность паращитовидной железы (желез), приводящая к избытку ПТГ. Признаки: Часто протекает бессимптомно, но может вызывать камни в почках, боль в костях, усталость, запоры, депрессию. Лабораторно: Высокий кальций сыворотки, высокий ПТГ, низкий/нормальный фосфор. Первоначально поражает кортикальную кость больше, чем трабекулярную.
Болезнь Педжета	Нарушение ремоделирования кости, приводящее к увеличению, деформации и хрупкости костей. Признаки: Часто локализованная боль в костях, деформация костей, головная боль (при поражении черепа), потеря слуха. Визуализация: Смешанные литические и склеротические поражения, расширение кости. Лабораторно: Значительно повышенная щелочная фосфатаза.
Ренальная остеодистрофия	Комплексное заболевание костей, возникающее у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). Признаки: Спектр включает состояния с высоким метаболизмом (как гиперпаратиреоз) или низким метаболизмом (адинамическая болезнь костей). Диагноз ставится на основании клинической картины у пациента с ХБП, уровня ПТГ, щелочной фосфатазы, возможно, биопсии кости.

Источники

1. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, et al. A systematic review of hip fracture incidence and probability of fracture worldwide. Osteoporos Int. 2012;23(9):2239-2256. doi:10.1007/s00198-012-1964-3
2. World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Report of a WHO Study Group. World Health Organ Tech Rep Ser. 1994;843:1-129.
3. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, et al. Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int. 2014;25(10):2359-2381. doi:10.1007/s00198-014-2794-2
4. Camacho PM, Petak SM, Binkley N, et al. American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis—2020 Update. Endocr Pract. 2020;26(Suppl 1):1-46. doi:10.4158/GL-2020-0524SUPPL
5. Ensrud KE, Crandall CJ. Osteoporosis. Ann Intern Med. 2017;167(3):ITC17-ITC32. doi:10.7326/AITC201708010
6. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases (NIAMS). Osteoporosis. National Institutes of Health.
7. Bone Health & Osteoporosis Foundation (BHOF). Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis.