Адгезивный капсулит (синдром замороженного плеча)

Стадии замороженного плеча

Адгезивный капсулит обычно прогрессирует через три различные стадии, хотя продолжительность каждой стадии может широко варьироваться у разных людей (1, 2, 5):

1. Стадия 1: Замораживание (Болевая стадия)
   • Продолжительность: Обычно длится от 6 недель до 9 месяцев.
   • Характеристики: Постепенное начало диффузной, ноющей боли в плече. По мере усиления боли диапазон движений начинает ограничиваться из-за боли и раннего стягивания капсулы. Боль часто усиливается ночью. На этой стадии выражено воспаление внутри суставной капсулы.
2. Стадия 2: Замороженная (Стадия скованности)
   • Продолжительность: Обычно длится от 4 до 12 месяцев.
   • Характеристики: Боль может начать стихать, но скованность становится главной жалобой. Капсула плеча значительно утолщается и становится фиброзной, что приводит к выраженной потере движений в плечевом суставе, особенно наружной ротации и отведения. Боль обычно возникает только в крайних точках движения.
3. Стадия 3: Оттаивание (Стадия разрешения)
   • Продолжительность: Обычно длится от 6 месяцев до 2 лет или дольше.
   • Характеристики: Постепенное, спонтанное улучшение диапазона движений. Боль продолжает уменьшаться. Хотя большинство пациентов испытывают значительное восстановление, у некоторых может сохраняться легкая скованность или боль.

Весь процесс может занять от 1 до 3 лет, а иногда и больше, до полного разрешения (1, 5).

Причины и факторы риска

Адгезивный капсулит можно классифицировать как первичный (идиопатический) или вторичный:

• Первичный (идиопатический) адгезивный капсулит: Причина неизвестна. Развивается спонтанно без какого-либо конкретного предшествующего события (1, 2).
• Вторичный адгезивный капсулит: Развивается из-за известной причины или сопутствующего заболевания (1, 4).

Хотя точная причина первичной формы неясна, известно, что несколько факторов повышают риск или связаны со вторичным замороженным плечом:

• Возраст и пол: Наиболее часто встречается в возрасте от 40 до 60 лет. Несколько чаще у женщин (1, 3).
• Иммобилизация или снижение подвижности: Длительная неактивность плечевого сустава после операции (например, мастэктомии, операции на сердце), перелома (например, перелома руки) или травмы может спровоцировать замороженное плечо (1, 4).
• Системные заболевания: Некоторые медицинские состояния значительно повышают риск:
  • Сахарный диабет (1 и 2 типа): У пациентов с диабетом заболеваемость намного выше (10-20% или более), и они часто испытывают более тяжелые и длительные симптомы (1, 2, 6).
  • Заболевания щитовидной железы (гипотиреоз и гипертиреоз) (1, 6).
  • Сердечно-сосудистые заболевания (1).
  • Болезнь Паркинсона (1).
• Травмы или операции на плече: Прямая травма плеча, разрывы вращательной манжеты, импинджмент-синдром или предыдущая операция на плече иногда могут привести к вторичному адгезивному капсулиту (4).
• Проблемы с шейным отделом позвоночника: Хотя и менее прямо, хронические проблемы с шеей (например, грыжа межпозвоночного диска, вызывающая боль в руке и снижение ее использования) потенциально могут способствовать снижению подвижности плеча, хотя это не является основной причиной самой патологии капсулы.
• Повторяющиеся нагрузки: В оригинальном тексте упоминаются повторяющиеся действия (игра на гитаре); хотя чрезмерное использование может вызвать тендинопатии, его прямая связь с возникновением первичного адгезивного капсулита менее установлена, чем иммобилизация или системные факторы. Боль от чрезмерного использования, приводящая к снижению подвижности, может стать триггером.
• Наследственные факторы обычно не считаются основной причиной, хотя некоторые основные генетические предрасположенности, связанные с фиброзом или сопутствующими заболеваниями, могут играть незначительную роль.

Диагностика

Диагноз адгезивного капсулита в первую очередь клинический, основанный на анамнезе пациента и тщательном физикальном обследовании (1, 2, 4).

• Анамнез: Выяснение подробностей о постепенном начале боли, прогрессирующей скованности, ночной боли, трудностях с определенными движениями и любых соответствующих факторах риска (диабет, заболевания щитовидной железы, предыдущая травма, иммобилизация).
• Физикальное обследование: Ключевым признаком является значительное ограничение *как* активного, так и пассивного диапазона движений в плечевом суставе. Как правило, наружная ротация (с рукой сбоку) ограничена наиболее сильно, за ней следуют отведение и внутренняя ротация (заведение руки за спину). Врач осторожно двигает руку пациента, чтобы оценить пределы пассивного движения и почувствовать характерное «жесткое конечное ощущение» (hard end-feel), когда тугая капсула ограничивает дальнейшее движение. Мышечная сила обычно в норме, если она не ограничена болью или атрофией от бездействия (1, 4).

Визуализирующие исследования: Часто используются для исключения других состояний, а не для подтверждения замороженного плеча, особенно на ранних стадиях (1, 4).

• Рентген: Обычно в норме при первичном адгезивном капсулите, не показывает значительных изменений суставных поверхностей или суставной щели. Полезен для исключения остеоартроза плечевого сустава, кальцифицирующего тендинита или переломов.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) или УЗИ: Обычно не требуются для постановки диагноза, но могут быть рассмотрены, если диагноз неясен или подозревается другая патология (например, разрыв вращательной манжеты). Данные, указывающие на адгезивный капсулит на МРТ, могут включать утолщение суставной капсулы (особенно в подмышечном кармане и ротаторном интервале), потерю нормального сигнала жира вокруг капсулы, а иногда и признаки синовита (воспаления) или выпота в сустав, особенно на ранних стадиях (4, 7). Однако эти признаки могут быть слабо выражены или отсутствовать.

Лечение

Лечение адгезивного капсулита направлено на облегчение боли и восстановление диапазона движений и функции. Оно часто требует терпения и настойчивости как от пациента, так и от медицинской бригады, поскольку восстановление может быть медленным (1, 2, 8).

Обычно применяется мультимодальный подход, часто начинающийся с консервативных мер:

• Контроль боли и воспаления:
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Такие препараты, как ибупрофен или напроксен, могут помочь уменьшить боль и воспаление, особенно на стадии замораживания (1, 8).
  • Инъекции кортикостероидов: Внутрисуставная инъекция кортикостероидов непосредственно в плечевой сустав может обеспечить значительное облегчение боли в краткосрочной и среднесрочной перспективе и уменьшить воспаление, облегчая физиотерапию. Часто наиболее эффективна на ранней, болезненной стадии (замораживания) (1, 2, 8). Субакромиальные инъекции (как показано на одном из изображений) нацелены на бурсит или импинджмент, которые могут сосуществовать, но менее специфичны для самой патологии капсулы при замороженном плече; при адгезивном капсулите предпочтительнее внутрисуставное введение (1).

Внутрисуставные инъекции кортикостероидов могут эффективно уменьшить боль и воспаление при адгезивном капсулите, особенно на ранних стадиях (1, 8).
• Физиотерапия и растяжка: Это краеугольный камень лечения. Физиотерапевт проводит пациента через специальные, мягкие упражнения на растяжку, предназначенные для постепенного увеличения диапазона движений и растяжения стянутой суставной капсулы. Последовательность и терпение имеют решающее значение. Упражнения часто включают маятниковые раскачивания, пассивные растяжки на наружную ротацию, «ходьбу» пальцами по стене и растяжки поперек тела (1, 2, 8). Слишком агрессивная растяжка, особенно на стадии замораживания, может усилить боль и воспаление.

При лечении синдрома замороженного плеча пациент выполняет специальные, мягкие упражнения на растяжку под руководством физиотерапевта для восстановления диапазона движений (1, 8).
• Другие методы:
  • Применение тепла или холода может обеспечить временное облегчение боли.
  • Методы мануальной терапии, выполняемые терапевтом, могут помочь мобилизовать сустав и мягкие ткани (1).
  • Методы физиотерапии, такие как ультразвук или чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), могут использоваться в качестве дополнения для контроля боли, хотя доказательства их специфической пользы в изменении течения заболевания ограничены (1).

Дополнительные методы физиотерапии могут помочь в управлении болью во время лечения адгезивного капсулита (1).
• Более инвазивные процедуры (если консервативное лечение не помогает в течение нескольких месяцев):
  • Гидродилатация (дистензионная артрография): Введение большого объема стерильного физиологического раствора, иногда смешанного с кортикостероидом и местным анестетиком, в суставную капсулу под визуализационным контролем (рентгеноскопия или УЗИ) для растяжения или разрыва тугой капсулы (1, 9).
  • Манипуляция под анестезией (MUA): Пациента вводят в общий наркоз, и хирург с силой перемещает плечо во всем диапазоне движений, чтобы разрушить спайки и растянуть капсулу. Обычно за этим следует интенсивная физиотерапия (1, 2).
  • Артроскопический релиз капсулы: Минимально инвазивная хирургическая процедура, при которой в плечевой сустав вводятся артроскоп (небольшая камера) и специальные инструменты. Хирург визуально определяет и разрезает (освобождает) утолщенные, тугие участки суставной капсулы, что позволяет улучшить движение (1, 2, 10). Часто сочетается с мягкой манипуляцией.

Без активного лечения замороженное плечо может привести к длительной инвалидности и потенциально необратимой потере движений (анкилоз встречается редко, но может сохраняться значительная скованность). Ранняя диагностика и последовательное соблюдение режима лечения, особенно физиотерапии, являются ключом к достижению наилучшего результата (1, 8).

Дифференциальный диагноз

Важно отличать адгезивный капсулит от других причин боли и скованности в плече:

Состояние	Ключевые отличительные признаки
Разрыв/тендинопатия вращательной манжеты	Боль часто усиливается при активном движении, особенно над головой или с сопротивлением. Пассивный диапазон движений может быть нормальным или лишь слегка ограниченным (если не сдерживается болью). Слабость при специфическом мышечном тестировании часто встречается при разрывах. Диагностике помогает УЗИ или МРТ (4).
Субакромиальный импинджмент-синдром/Бурсит	Боль обычно возникает в пределах определенной дуги движения (болезненная дуга) во время активного отведения. Пассивное движение обычно полное, хотя может быть болезненным. Положительные признаки импинджмента при осмотре. Часто хорошо реагирует на субакромиальную инъекцию кортикостероидов (как показано на изображении gallery-6) (1).
Остеоартроз плечевого сустава	Хроническая, прогрессирующая боль и скованность. Может присутствовать крепитация (ощущение скрежета). Рентген показывает характерное сужение суставной щели, остеофиты (костные шпоры) и склероз. Потеря движений затрагивает как активный, так и пассивный диапазоны, но может отличаться по характеру от замороженного плеча (1).
Кальцифицирующий тендинит	Может вызывать сильную острую боль в плече. Рентген показывает отложения кальция в сухожилиях вращательной манжеты. Диапазон движений может быть ограничен из-за острой боли, но пассивное движение может быть менее ограничено в целом, чем при замороженном плече, как только боль будет взята под контроль.
Шейная радикулопатия	Боль, иррадиирующая от шеи вниз по руке, часто связанная с онемением, покалыванием или слабостью в зоне иннервации определенного нервного корешка. Движения шеи могут провоцировать симптомы. Диапазон движений самого плеча обычно в норме, хотя боль может ограничивать активное движение. Данные неврологического обследования имеют ключевое значение.
Артроз акромиально-ключичного (АК) сустава	Боль локализуется в верхней части плеча (АК сустав). Боль часто усиливается при приведении руки поперек тела или при поднятии руки над головой. Движения в плечевом суставе обычно сохранены.

Источники

1. Maund E, Craig D, Suekarran S, et al. Management of frozen shoulder: a systematic review and cost-effectiveness analysis. Health Technol Assess. 2012;16(11):1-264. doi:10.3310/hta16110
2. Neviaser AS, Neviaser RJ. Adhesive capsulitis of the shoulder. J Am Acad Orthop Surg. 2011;19(9):536-542. doi:10.5435/00124635-201109000-00004
3. Dias R, Cutts S, Massoud S. Frozen shoulder. BMJ. 2005;331(7530):1453-1456. doi:10.1136/bmj.331.7530.1453
4. Le HV, Lee SJ, Nazarian A, Rodriguez EK. Adhesive capsulitis of the shoulder: review of pathophysiology and current clinical treatments. Shoulder Elbow. 2017;9(2):75-84. doi:10.1177/1758573216676786
5. Reeves B. The natural history of the frozen shoulder syndrome. Scand J Rheumatol. 1975;4(4):193-196. doi:10.3109/03009747509100188
6. Tighe CB, Oakley Jr WS. Adhesive Capsulitis. [Updated 2023 Aug 4]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532955/
7. Suh CH, Yun SJ, Jin W, et al. Systematic review and meta-analysis of magnetic resonance imaging features for diagnosis of adhesive capsulitis of the shoulder. Eur Radiol. 2019;29(2):566-577. doi:10.1007/s00330-018-5547-3
8. Page MJ, Green S, Kramer S, et al. Manual therapy and exercise for adhesive capsulitis (frozen shoulder). Cochrane Database Syst Rev. 2014;(8):CD011275. doi:10.1002/14651858.CD011275
9. Buchbinder R, Green S, Youd JM, Johnston RV. Arthrographic distension for adhesive capsulitis (frozen shoulder). Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD007005. doi:10.1002/14651858.CD007005
10. Grant JA, Schroeder N, Miller BS, Carpenter JE. Comparison of manipulation and arthroscopic capsular release for adhesive capsulitis: a systematic review. J Shoulder Elbow Surg. 2013;22(8):1135-1145. doi:10.1016/j.jse.2013.04.004