ადჰეზიური კაფსულიტი (გაყინული მხრის სინდრომი)

გაყინული მხრის სტადიები

ადჰეზიური კაფსულიტი ჩვეულებრივ პროგრესირებს სამ განსხვავებულ სტადიაში, თუმცა თითოეული სტადიის ხანგრძლივობა შეიძლება მნიშვნელოვნად განსხვავდებოდეს ინდივიდებში (1, 2, 5):

1. სტადია 1: გაყინვის (მტკივნეული სტადია)
   • ხანგრძლივობა: ჩვეულებრივ გრძელდება 6 კვირიდან 9 თვემდე.
   • მახასიათებლები: დიფუზური, მტკივნეული მხრის ტკივილის თანდათანობითი დაწყება. ტკივილის გაუარესებასთან ერთად, მოძრაობის დიაპაზონი იწყებს შეზღუდვას ტკივილისა და კაფსულის ადრეული დაჭიმვის გამო. ტკივილი ხშირად უარესდება ღამით. ამ ეტაპზე გამოხატულია ანთება სახსრის კაფსულის შიგნით.
2. სტადია 2: გაყინული (შებოჭილობის სტადია)
   • ხანგრძლივობა: ჩვეულებრივ გრძელდება 4-დან 12 თვემდე.
   • მახასიათებლები: ტკივილმა შეიძლება დაიწყოს კლება, მაგრამ შებოჭილობა ხდება მთავარი საჩივარი. მხრის კაფსულა მნიშვნელოვნად სქელდება და ხდება ფიბროზული, რაც იწვევს გლენოჰუმერალური მოძრაობის მკვეთრ დაკარგვას, განსაკუთრებით გარეთა როტაციისა და აბდუქციის. ტკივილი ჩვეულებრივ ვლინდება მხოლოდ მოძრაობის უკიდურეს წერტილებში.
3. სტადია 3: გალღობის (რეზოლუციის სტადია)
   • ხანგრძლივობა: ჩვეულებრივ გრძელდება 6 თვიდან 2 წლამდე ან მეტი.
   • მახასიათებლები: მოძრაობის დიაპაზონის თანდათანობითი, სპონტანური გაუმჯობესება. ტკივილი აგრძელებს კლებას. მიუხედავად იმისა, რომ პაციენტების უმეტესობა განიცდის მნიშვნელოვან აღდგენას, ზოგიერთს შეიძლება ჰქონდეს მუდმივი მსუბუქი შებოჭილობა ან ტკივილი.

მთელ პროცესს შეიძლება დასჭირდეს 1-დან 3 წლამდე, ან ზოგჯერ მეტი, სრულად მოსაგვარებლად (1, 5).

მიზეზები და რისკ-ფაქტორები

ადჰეზიური კაფსულიტი შეიძლება კლასიფიცირდეს როგორც პირველადი (იდიოპათიური) ან მეორადი:

• პირველადი (იდიოპათიური) ადჰეზიური კაფსულიტი: მიზეზი უცნობია. ის ვითარდება სპონტანურად ყოველგვარი კონკრეტული წინა მოვლენის გარეშე (1, 2).
• მეორადი ადჰეზიური კაფსულიტი: ვითარდება ცნობილი მიზეზის ან ასოცირებული მდგომარეობის გამო (1, 4).

მიუხედავად იმისა, რომ პირველადი ფორმის ზუსტი მიზეზი გაურკვეველია, ცნობილია, რომ რამდენიმე ფაქტორი ზრდის რისკს ან ასოცირდება მეორად გაყინულ მხართან:

• ასაკი და სქესი: ყველაზე ხშირია 40-დან 60 წლამდე ასაკში. ოდნავ უფრო ხშირია ქალებში (1, 3).
• იმობილიზაცია ან შემცირებული მობილურობა: მხრის სახსრის ხანგრძლივმა უმოქმედობამ ოპერაციის (მაგ. მასტექტომია, გულის ოპერაცია), მოტეხილობის (მაგ. მკლავის მოტეხილობა) ან ტრავმის შემდეგ შეიძლება გამოიწვიოს გაყინული მხარი (1, 4).
• სისტემური დაავადებები: გარკვეული სამედიცინო პირობები მნიშვნელოვნად ზრდის რისკს:
  • შაქრიანი დიაბეტი (ტიპი 1 და ტიპი 2): დიაბეტის მქონე პაციენტებს აქვთ გაცილებით მაღალი სიხშირე (10-20% ან მეტი) და ხშირად აღენიშნებათ უფრო მძიმე და გახანგრძლივებული სიმპტომები (1, 2, 6).
  • ფარისებრი ჯირკვლის დარღვევები (ჰიპოთირეოზი და ჰიპერთირეოზი) (1, 6).
  • გულ-სისხლძარღვთა დაავადება (1).
  • პარკინსონის დაავადება (1).
• მხრის ტრავმები ან ქირურგია: მხრის პირდაპირმა ტრავმამ, მბრუნავი მანჟეტის გახევამ, იმპინჯმენტ სინდრომმა ან მხრის წინა ოპერაციამ ზოგჯერ შეიძლება გამოიწვიოს მეორადი ადჰეზიური კაფსულიტი (4).
• საშვილოსნოს ყელის ხერხემლის პრობლემები: მიუხედავად იმისა, რომ ნაკლებად პირდაპირია, კისრის ქრონიკულმა პრობლემებმა (მაგ. დისკის თიაქარი, რომელიც იწვევს მკლავის ტკივილს და შემცირებულ გამოყენებას) პოტენციურად შეიძლება ხელი შეუწყოს მხრის მობილობის შემცირებას, თუმცა ეს არ არის თავად კაფსულური პათოლოგიის ძირითადი მიზეზი.
• განმეორებითი დაძაბულობა: ორიგინალური ტექსტი აღნიშნავს განმეორებით აქტივობებს (გიტარაზე დაკვრა); მიუხედავად იმისა, რომ გადაჭარბებულმა გამოყენებამ შეიძლება გამოიწვიოს ტენდინოპათიები, მისი პირდაპირი კავშირი პირველადი ადჰეზიური კაფსულიტის დაწყებასთან ნაკლებად არის დადგენილი, ვიდრე იმობილიზაცია ან სისტემური ფაქტორები. გადაჭარბებული გამოყენების ტკივილი, რომელიც იწვევს მოძრაობის შემცირებას, შეიძლება იყოს ტრიგერი.
• მემკვიდრეობითი ფაქტორები ზოგადად არ განიხილება ძირითად მიზეზად, თუმცა ზოგიერთმა ძირითადმა გენეტიკურმა მიდრეკილებამ, რომელიც დაკავშირებულია ფიბროზთან ან ასოცირებულ დაავადებებთან, შეიძლება მცირე როლი ითამაშოს.

ადჰეზიური კაფსულიტის დროს მხრის სახსრის მოძრაობის დიაპაზონი მკაცრად შეზღუდულია ტკივილისა და კაფსულის დაჭიმვის გამო, რაც განსაკუთრებით აისახება გარეთა როტაციასა და აბდუქციაზე (2, 4).

დიაგნოსტიკა

ადჰეზიური კაფსულიტის დიაგნოზი უპირველეს ყოვლისა კლინიკურია, ეფუძნება პაციენტის ანამნეზს და საფუძვლიან ფიზიკურ გამოკვლევას (1, 2, 4).

• ანამნეზი: დეტალების დადგენა ტკივილის თანდათანობითი დაწყების, პროგრესირებადი შებოჭილობის, ღამის ტკივილის, კონკრეტული მოძრაობების სირთულის და ნებისმიერი შესაბამისი რისკ-ფაქტორის შესახებ (დიაბეტი, ფარისებრი ჯირკვლის დაავადება, წინა ტრავმა, იმობილიზაცია).
• ფიზიკური გამოკვლევა: ძირითადი აღმოჩენა არის როგორც აქტიური, ასევე პასიური მოძრაობის დიაპაზონის მნიშვნელოვანი შეზღუდვა გლენოჰუმერალურ სახსარში. როგორც წესი, გარეთა როტაცია (მკლავით გვერდზე) ყველაზე მკაცრად შეზღუდულია, რასაც მოჰყვება აბდუქცია და შიდა როტაცია (ზურგზე მიწვდომა). გამომკვლევი ნაზად ამოძრავებს პაციენტის მკლავს პასიური მოძრაობის საზღვრების შესაფასებლად და შეიგრძნობს დამახასიათებელ "მყარ საბოლოო შეგრძნებას" (hard end-feel), რადგან მჭიდრო კაფსულა ზღუდავს შემდგომ მოძრაობას. კუნთების ძალა ჩვეულებრივ ნორმალურია, თუ არ არის შეზღუდული ტკივილით ან გამოუყენებლობის ატროფიით (1, 4).

კლინიკური დიაგნოზი მოიცავს მოძრაობის დიაპაზონის შეფასებას. ადჰეზიური კაფსულიტის (გაყინული მხარი) დროს მხრის სახსრის მოძრაობა მკვეთრად მცირდება, განსაკუთრებით გარეთა როტაცია (1, 4).

ვიზუალიზაციის კვლევები: ხშირად გამოიყენება სხვა პირობების გამოსარიცხად, ვიდრე გაყინული მხრის დასადასტურებლად, განსაკუთრებით ადრეულ ეტაპებზე (1, 4).

• რენტგენი: ჩვეულებრივ ნორმალურია პირველადი ადჰეზიური კაფსულიტის დროს, არ აჩვენებს მნიშვნელოვან ცვლილებებს სასახსრე ზედაპირებზე ან სახსრის სივრცეში. ისინი სასარგებლოა გლენოჰუმერალური ოსტეოართრიტის, კალციფიცირებული ტენდინიტის ან მოტეხილობების გამოსარიცხად.
• მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია (მრტ) ან ულტრაბგერა: ჩვეულებრივ არ არის საჭირო დიაგნოზისთვის, მაგრამ შეიძლება განიხილებოდეს, თუ დიაგნოზი გაურკვეველია ან თუ ეჭვმიტანილია სხვა პათოლოგია (როგორიცაა მბრუნავი მანჟეტის გახევა). მრტ-ზე ადჰეზიური კაფსულიტის დამადასტურებელი აღმოჩენები შეიძლება მოიცავდეს სახსრის კაფსულის გასქელებას (განსაკუთრებით აქსილარულ ჯიბეში და როტატორულ ინტერვალში), კაფსულის გარშემო ნორმალური ცხიმოვანი სიგნალის დაკარგვას და ზოგჯერ სინოვიტის (ანთების) ან სახსრის გამონაჟონის ნიშნებს, განსაკუთრებით ადრეულ ეტაპებზე (4, 7). თუმცა, ეს აღმოჩენები შეიძლება იყოს დახვეწილი ან არ არსებობდეს.

მხრის სახსრის მრტ ჩვეულებრივ ნორმალურია ადრეული გაყინული მხრის დროს, მაგრამ შეიძლება დაეხმაროს სხვა პათოლოგიების გამორიცხვას, როგორიცაა მბრუნავი მანჟეტის გახევა ან ზოგიერთ შემთხვევაში აჩვენოს კაფსულის დახვეწილი გასქელება (4, 7).

მკურნალობა

ადჰეზიური კაფსულიტის მკურნალობა ფოკუსირებულია ტკივილის შემსუბუქებაზე და მოძრაობის დიაპაზონისა და ფუნქციის აღდგენაზე. ის ხშირად მოითხოვს მოთმინებას და დაჟინებას როგორც პაციენტის, ასევე სამედიცინო გუნდის მხრიდან, რადგან აღდგენა შეიძლება იყოს ნელი (1, 2, 8).

ჩვეულებრივ გამოიყენება მულტიმოდალური მიდგომა, რომელიც ხშირად იწყება კონსერვატიული ზომებით:

• ტკივილისა და ანთების კონტროლი:
  • არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები (ასას): მედიკამენტები, როგორიცაა იბუპროფენი ან ნაპროქსენი, დაგეხმარებათ ტკივილისა და ანთების შემცირებაში, განსაკუთრებით გაყინვის სტადიაში (1, 8).
  • კორტიკოსტეროიდების ინექციები: კორტიკოსტეროიდების სახსარშიდა ინექციამ უშუალოდ გლენოჰუმერალურ სახსარში შეიძლება უზრუნველყოს ტკივილის მნიშვნელოვანი მოკლე და საშუალოვადიანი შემსუბუქება და შეამციროს ანთება, რაც ხელს უწყობს ფიზიოთერაპიას. ხშირად ყველაზე ეფექტურია ადრეულ, მტკივნეულ (გაყინვის) ეტაპზე (1, 2, 8). სუბაკრომიული ინექციები (როგორც ნაჩვენებია ერთ სურათზე) მიზნად ისახავს ბურსიტს ან იმპინჯმენტს, რომელიც შეიძლება თანაარსებობდეს, მაგრამ ნაკლებად სპეციფიკურია თავად გაყინული მხრის კაფსულური პათოლოგიისთვის; სახსარშიდა ინექცია სასურველია ადჰეზიური კაფსულიტის დროს (1).

სახსარშიდა კორტიკოსტეროიდების ინექციებს შეუძლია ეფექტურად შეამციროს ტკივილი და ანთება ადჰეზიური კაფსულიტის დროს, განსაკუთრებით ადრეულ ეტაპებზე (1, 8).
• ფიზიოთერაპია და გაჭიმვა: ეს არის მკურნალობის ქვაკუთხედი. ფიზიოთერაპევტი ხელმძღვანელობს პაციენტს სპეციფიკური, ნაზი გაჭიმვის სავარჯიშოებით, რომლებიც შექმნილია მოძრაობის დიაპაზონის თანდათანობით გასაზრდელად და დაჭიმული სახსრის კაფსულის გასაჭიმად. თანმიმდევრულობა და მოთმინება გადამწყვეტია. სავარჯიშოები ხშირად მოიცავს ქანქარის რხევებს, პასიურ გარეთა როტაციის გაჭიმვას, თითის წვერებით კედელზე ასვლას და სხეულის გადამკვეთ გაჭიმვას (1, 2, 8). ზედმეტად აგრესიულმა გაჭიმვამ, განსაკუთრებით გაყინვის სტადიაში, შეიძლება გააუარესოს ტკივილი და ანთება.

გაყინული მხრის სინდრომის მკურნალობისას პაციენტი ასრულებს სპეციფიკურ, ნაზ გაჭიმვის ვარჯიშებს ფიზიოთერაპევტის ხელმძღვანელობით მოძრაობის დიაპაზონის აღსადგენად (1, 8).
• სხვა მეთოდები:
  • სითბოს ან სიცივის გამოყენებამ შეიძლება უზრუნველყოს ტკივილის დროებითი შემსუბუქება.
  • თერაპევტის მიერ შესრულებული მანუალური თერაპიის ტექნიკა შეიძლება დაეხმაროს სახსრისა და რბილი ქსოვილების მობილიზებას (1).
  • ფიზიოთერაპიის მეთოდები, როგორიცაა ულტრაბგერა ან ტრანსკუტანური ელექტრული ნერვის სტიმულაცია (TENS), შეიძლება გამოყენებულ იქნას როგორც დამხმარე საშუალება ტკივილის გასაკონტროლებლად, თუმცა დაავადების მიმდინარეობის შეცვლაში მათი სპეციფიკური სარგებლის მტკიცებულება შეზღუდულია (1).

დამხმარე ფიზიოთერაპიის მეთოდები შეიძლება დაეხმაროს ტკივილის მართვაში ადჰეზიური კაფსულიტის მკურნალობის დროს (1).
• უფრო ინვაზიური პროცედურები (თუ კონსერვატიული მკურნალობა წარუმატებელია რამდენიმე თვის შემდეგ):
  • ჰიდროდილატაცია (დისტენზიური ართროგრაფია): დიდი მოცულობის სტერილური ფიზიოლოგიური ხსნარის, ზოგჯერ შერეული კორტიკოსტეროიდთან და ადგილობრივ საანესთეზიო საშუალებასთან, ინექცია სახსრის კაფსულაში ვიზუალიზაციის (ფლუოროსკოპია ან ულტრაბგერა) კონტროლით მჭიდრო კაფსულის გასაჭიმად ან გასახევად (1, 9).
  • მანიპულაცია ანესთეზიის ქვეშ (MUA): პაციენტი იმყოფება ზოგადი ანესთეზიის ქვეშ და ქირურგი ძალის გამოყენებით ამოძრავებს მხარს მისი მოძრაობის სრული დიაპაზონით შეხორცებების დასაშლელად და კაფსულის გასაჭიმად. ჩვეულებრივ მოჰყვება ინტენსიური ფიზიოთერაპია (1, 2).
  • ართროსკოპიული კაფსულის რელიზი: მინიმალურად ინვაზიური ქირურგიული პროცედურა, სადაც ართროსკოპი (პატარა კამერა) და სპეციალიზებული ინსტრუმენტები შეჰყავთ მხრის სახსარში. ქირურგი ვიზუალურად ამოიცნობს და ჭრის (ათავისუფლებს) სახსრის კაფსულის გასქელებულ, მჭიდრო ნაწილებს, რაც საშუალებას იძლევა გაუმჯობესდეს მოძრაობა (1, 2, 10). ხშირად შერწყმულია ნაზ მანიპულაციასთან.

აქტიური მკურნალობის გარეშე, გაყინულმა მხარმა შეიძლება გამოიწვიოს გახანგრძლივებული ინვალიდობა და პოტენციურად მოძრაობის მუდმივი დაკარგვა (ანკილოზი იშვიათია, მაგრამ მნიშვნელოვანი შებოჭილობა შეიძლება შენარჩუნდეს). ადრეული დიაგნოსტიკა და მკურნალობის, განსაკუთრებით ფიზიოთერაპიის, თანმიმდევრული დაცვა არის საუკეთესო შედეგის მიღწევის გასაღები (1, 8).

დიფერენციალური დიაგნოზი

მნიშვნელოვანია ადჰეზიური კაფსულიტის დიფერენცირება მხრის ტკივილისა და შებოჭილობის სხვა მიზეზებისგან:

ლიტერატურა

1. Maund E, Craig D, Suekarran S, et al. Management of frozen shoulder: a systematic review and cost-effectiveness analysis. Health Technol Assess. 2012;16(11):1-264. doi:10.3310/hta16110
2. Neviaser AS, Neviaser RJ. Adhesive capsulitis of the shoulder. J Am Acad Orthop Surg. 2011;19(9):536-542. doi:10.5435/00124635-201109000-00004
3. Dias R, Cutts S, Massoud S. Frozen shoulder. BMJ. 2005;331(7530):1453-1456. doi:10.1136/bmj.331.7530.1453
4. Le HV, Lee SJ, Nazarian A, Rodriguez EK. Adhesive capsulitis of the shoulder: review of pathophysiology and current clinical treatments. Shoulder Elbow. 2017;9(2):75-84. doi:10.1177/1758573216676786
5. Reeves B. The natural history of the frozen shoulder syndrome. Scand J Rheumatol. 1975;4(4):193-196. doi:10.3109/03009747509100188
6. Tighe CB, Oakley Jr WS. Adhesive Capsulitis. [Updated 2023 Aug 4]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532955/
7. Suh CH, Yun SJ, Jin W, et al. Systematic review and meta-analysis of magnetic resonance imaging features for diagnosis of adhesive capsulitis of the shoulder. Eur Radiol. 2019;29(2):566-577. doi:10.1007/s00330-018-5547-3
8. Page MJ, Green S, Kramer S, et al. Manual therapy and exercise for adhesive capsulitis (frozen shoulder). Cochrane Database Syst Rev. 2014;(8):CD011275. doi:10.1002/14651858.CD011275
9. Buchbinder R, Green S, Youd JM, Johnston RV. Arthrographic distension for adhesive capsulitis (frozen shoulder). Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD007005. doi:10.1002/14651858.CD007005
10. Grant JA, Schroeder N, Miller BS, Carpenter JE. Comparison of manipulation and arthroscopic capsular release for adhesive capsulitis: a systematic review. J Shoulder Elbow Surg. 2013;22(8):1135-1145. doi:10.1016/j.jse.2013.04.004