Меню

Вальгусная деформация первого пальца стопы (Hallux valgus)

Автор: Валентин Меньшиков | Обновлено: Январь 2026

Что такое вальгусная деформация (Hallux Valgus)?

Hallux Valgus (от лат. *hallux* = большой палец стопы, *valgus* = изогнутый наружу) — это распространенная деформация стопы, характеризующаяся латеральным отклонением (углом наружу, в сторону второго пальца) большого пальца (hallux) относительно первой плюсневой кости (1, 2). Это отклонение происходит в первом плюснефаланговом суставе (ПФС), суставе у основания большого пальца.

По мере того как большой палец отклоняется наружу, головка первой плюсневой кости становится более заметной на внутренней (медиальной) стороне стопы. Этот выступающий бугорок обычно называют «косточкой» или «шишкой» (1). Сама «косточка» может включать увеличение кости (экзостоз) и/или воспаление покрывающей ее синовиальной сумки (бурсы), что приводит к боли, покраснению и отеку (2, 3).

Таким образом, hallux valgus относится к угловой деформации пальца, в то время как «косточка» — это образующийся выступ у основания пальца.

Стопа состоит из костей предплюсны, плюсны и фаланг. Вальгусная деформация затрагивает первую плюсневую кость и фаланги большого пальца (1).

Причины и факторы риска

Развитие hallux valgus часто носит многофакторный характер и включает комбинацию внутренних и внешних факторов (1, 2, 4):

  • Генетика/Наследственность: Семейный анамнез встречается часто, что указывает на генетическую предрасположенность, связанную со структурой стопы, слабостью связочного аппарата или биомеханикой (1, 4).
  • Обувь: Ношение узкой, остроносой обуви и/или обуви на высоком каблуке тесно связано с развитием и прогрессированием hallux valgus, особенно у женщин. Такая обувь сдавливает пальцы и увеличивает давление на передний отдел стопы (1, 2, 4).
  • Структура стопы и биомеханика: Определенные типы стопы, такие как плоскостопие (pes planus) или чрезмерная пронация (заваливание стопы внутрь), могут изменять распределение сил в первом ПФС и способствовать деформации (1). Короткая или приподнятая первая плюсневая кость также может играть роль.
  • Слабость связочного аппарата: Общая слабость связок может сделать стопу более подверженной деформации под нагрузкой.
  • Артриты: Воспалительные заболевания, такие как ревматоидный артрит, могут повредить сустав и привести к деформации (1).
  • Возраст: Распространенность увеличивается с возрастом.
  • Пол: Hallux valgus значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин, что, вероятно, во многом связано с выбором обуви (1, 4).

Примечание: Сложные биомеханические описания, включающие пронацию, супинацию, специфические движения суставов (Лисфранка и др.) и натяжение мышц (мышца, отводящая большой палец, разгибатели), представляют собой детальные теории о том, как такие факторы, как плоскостопие, могут способствовать развитию заболевания, однако точная последовательность и важность каждого элемента могут быть предметом дискуссий и их трудно точно упростить. Основная проблема заключается в аномальных силах, приводящих к медиальному отклонению первой плюсневой кости и латеральному отклонению большого пальца.

Клинические проявления и симптомы

Пациенты обычно обращаются с одним или несколькими из следующих симптомов (1, 3):

  • Видимая «косточка»: Бугорок на медиальной стороне первого ПФС.
  • Боль: Часто локализуется над «косточкой», усиливается при давлении обуви или активности. Боль также может возникать внутри самого сустава.
  • Покраснение и отек: Из-за бурсита или воспаления над «косточкой».
  • Отклонение большого пальца: Большой палец направлен латерально в сторону второго пальца, иногда накладываясь на него или подворачиваясь под него.
  • Ограничение объема движений: Тугоподвижность или снижение подвижности в первом ПФС (Hallux Limitus или Rigidus иногда могут сосуществовать или развиваться) (1).
  • Трудности с подбором обуви: Проблемы с поиском удобной обуви, которая не раздражала бы «косточку».
  • Изменения кожи: Мозоли или натоптыши могут образовываться над «косточкой», под головкой второй плюсневой кости (из-за изменения распределения веса) или между перекрещивающимися пальцами.
  • Раздражение нервов: Онемение или покалывание могут возникать, если медиальный кожный нерв сдавливается «косточкой» или тесной обувью.

Сопутствующие заболевания стопы

Hallux valgus часто возникает одновременно с другими проблемами стопы или способствует их развитию (1, 3):

  • Деформации малых пальцев: Молоткообразные, когтеобразные пальцы, особенно второго пальца из-за давления отклоненного большого пальца.
  • Метатарзалгия: Боль под подушечками пальцев (головками плюсневых костей), часто под головкой второй плюсневой кости, из-за изменения распределения веса (перегрузочная метатарзалгия). Здесь могут образовываться подошвенные мозоли.
  • Деформация Тейлора (Bunionette): Аналогичный выступ на внешней стороне стопы у основания пятого пальца (пятый ПФС).
  • Артроз среднего отдела стопы: Изменения в механике переднего отдела стопы со временем могут способствовать развитию артроза в суставах среднего отдела стопы.
  • Вросшие ногти: Повышенное давление между пальцами может способствовать этому.

Оценка и диагностика

Диагноз обычно ставится на основании клинического обследования и подтверждается визуализацией (1, 5):

  • Клиническое обследование:
    • Осмотр: Оценка степени отклонения большого пальца, выступания «косточки», состояния кожи и наличия сопутствующих деформаций (малых пальцев).
    • Пальпация: Выявление участков болезненности (над «косточкой», внутри сустава, под головками плюсневых костей), оценка гибкости/тугоподвижности сустава (объем движений первого ПФС) и проверка на крепитацию.
    • Анализ походки: Наблюдение за тем, как деформация влияет на ходьбу.
    • Оценка обуви: Оценка посадки обуви и характера износа.
  • Рентгенография: Переднезадняя (AP), боковая и иногда косая проекции стопы с весовой нагрузкой имеют важное значение (1, 5). Они позволяют измерить ключевые углы для оценки тяжести деформации и планирования лечения:
    • Угол Hallux Valgus (HVA): Угол между продольными осями первой плюсневой кости и проксимальной фаланги большого пальца. Норма <15°.
    • Межплюсневый угол (IMA): Угол между продольными осями первой и второй плюсневых костей. Норма <9°. Указывает на степень расхождения (metatarsus primus varus).
    • Дистальный суставной плюсневый угол (DMAA) или PASA: Угол суставной поверхности головки первой плюсневой кости относительно ее продольной оси. Указывает на ориентацию сустава.
    • Оценка конгруэнтности сустава, наличия артроза, положения сесамовидных костей и деформаций малых пальцев.
Рентгенограммы с нагрузкой имеют решающее значение для оценки вальгусной деформации и измерения углов, таких как HVA и IMA (1, 5).

Оценка степени тяжести (общепринятая): Основана преимущественно на углах HVA и IMA (определения могут незначительно отличаться) (5):

  • Легкая: HVA 15-20°, IMA 9-11°
  • Умеренная: HVA 21-39°, IMA 12-17°
  • Тяжелая: HVA ≥40°, IMA ≥18°

Легкий Hallux Valgus

Умеренный Hallux Valgus

Тяжелый Hallux Valgus

Консервативное лечение

Нехирургическое лечение направлено на облегчение симптомов и потенциальное замедление прогрессирования, но не исправляет основную деформацию кости (1, 6). Часто это первая линия терапии, особенно при легких/умеренных симптомах.

  • Модификация обуви: Ношение обуви с широким, глубоким носком, мягким верхом и низким каблуком для снижения давления на «косточку» и передний отдел стопы. Избегание узкой, остроносой обуви или обуви на высоком каблуке (1, 6).
  • Прокладки и защита: Использование гелевых или молескиновых прокладок над «косточкой» для уменьшения трения и давления от обуви.
  • Ортезы: Индивидуальные или готовые супинаторы или стельки могут помочь контролировать аномальную биомеханику стопы (например, пронацию) и улучшить функцию стопы, потенциально снижая нагрузку на ПФС (1, 6).
  • Межпальцевые разделители/шины: Устройства, которые носят между большим и вторым пальцами, или ночные шины, направленные на выравнивание пальца. Доказательства долгосрочной коррекции ограничены, но для некоторых они могут обеспечить временное облегчение симптомов (1).
  • Модификация активности: Избегание действий, усиливающих боль.
  • Применение льда: Может уменьшить воспаление и боль после активности.
  • Медикаменты: Пероральные НПВП (например, ибупрофен) или местные противовоспалительные средства для снятия боли и воспаления (1). Инъекции кортикостероидов в бурсу или иногда в сустав могут обеспечить временное облегчение при остром воспалении, но применяются с осторожностью (1).
  • Физиотерапия/ЛФК: Упражнения на растяжку (например, для напряженных икроножных мышц) и упражнения на укрепление внутренних мышц стопы могут быть полезны как часть общего ухода за стопой, хотя их прямое влияние на саму деформацию ограничено.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство рассматривается, когда консервативные меры не обеспечивают адекватного облегчения боли, а деформация значительно влияет на качество жизни или функцию (1, 7). Цели — облегчить боль, исправить деформацию и восстановить нормальную биомеханику стопы.

  • Показания: Постоянная боль, трудности с подбором обуви, прогрессирующая деформация, сопутствующие проблемы с малыми пальцами, функциональные ограничения (1). Операция обычно не рекомендуется только по косметическим причинам.
  • Выбор процедуры: Описано более 100 различных хирургических процедур. Выбор зависит от тяжести деформации (углы на рентгенограмме), конгруэнтности сустава, наличия артроза, возраста пациента, уровня активности и предпочтений хирурга (1, 7). Общие принципы включают:
    • Удаление костного выступа (бунионэктомия).
    • Выравнивание первой плюсневой кости относительно других плюсневых костей (остеотомия). Распространенные типы включают дистальные остеотомии (например, Chevron, Mitchell) для легких/умеренных деформаций и проксимальные остеотомии (например, Scarf, клиновидная остеотомия основания, артродез Лапидуса) для умеренных/тяжелых деформаций с большими углами IMA (7).
    • Выравнивание большого пальца относительно плюсневой кости (может включать остеотомию фаланги - Akin).
    • Освобождение натянутых мягких тканей (латеральный релиз) и подтягивание ослабленных (медиальная капсулорафия).
    • Артродез (сращение сустава): Сращение первого ПФС или первого предплюсне-плюсневого сустава (Лапидус) может быть показано при тяжелой деформации, артрозе или нестабильности (7).
  • Фиксация: Остеотомии и артродезы обычно фиксируются внутренне с помощью винтов, пластин или спиц.
  • Минимально инвазивная хирургия (MIS): Методы с использованием небольших разрезов становятся все более распространенными для определенных деформаций, потенциально предлагая более быстрое восстановление, но требуют специальной подготовки и инструментов (1).
  • Послеоперационный уход: Варьируется в зависимости от процедуры, но обычно включает период дозированной нагрузки (часто в специальной обуви или ботинке Барука), возвышенное положение, лед, обезболивание и, в конечном итоге, физиотерапию. Полное восстановление может занять несколько месяцев (1, 7). Существуют потенциальные осложнения, включая рецидив, тугоподвижность, инфекцию, повреждение нерва и несращение/неправильное сращение остеотомий.

Выбор правильной хирургической процедуры и тщательное выполнение имеют решающее значение для успешных результатов.

Дифференциальный диагноз

Боль в области первого ПФС также может быть вызвана (1, 8):

Заболевание Ключевые отличительные признаки
Подагра Острое, тяжелое начало интенсивной боли, покраснения, отека, часто поражающее первый ПФС (подагра). Связано с гиперурикемией. Диагноз подтверждается обнаружением кристаллов уратов в суставной жидкости.
Hallux Rigidus/Limitus Остеоартроз, первично поражающий первый ПФС, приводящий к тугоподвижности (особенно ограничению тыльного сгибания) и боли. Может наблюдаться дорсальный остеофит (бугорок сверху). Вальгусная деформация может быть минимальной или отсутствовать.
Сесамоидит Воспаление или перелом мелких сесамовидных костей под головкой первой плюсневой кости. Боль локализуется непосредственно под ПФС, усиливается при отталкивании или разгибании пальца.
Септический артрит Инфекция внутри сустава. Острое начало сильной боли, отека, покраснения, локального повышения температуры, невозможности опираться на ногу, часто с лихорадкой. Требует срочной пункции сустава.
Травма первого ПФС (Turf Toe) Растяжение связок вокруг первого ПФС, обычно из-за травмы при переразгибании. Острая боль, отек, ограничение движений.
Адвентициальный бурсит Воспаление синовиальной сумки над медиальным возвышением («косточкой») без значительной деформации сустава на начальном этапе. Боль и отек локализуются в области бугорка.

Источники

  1. Coughlin MJ, Jones CP. Hallux valgus: demographics, etiology, and radiographic assessment. Foot Ankle Int. 2007;28(7):759-777. doi:10.3113/FAI.2007.0759
  2. Dayton P (Ed). Evidence-Based Bunion Surgery: A Critical Examination of Current and Emerging Concepts and Techniques. Springer; 2018. (Всесторонний обзор)
  3. Ferrari J, Higgins JP, Prior TD. Interventions for treating hallux valgus (bunions) and simple bunions. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000964. doi:10.1002/14651858.CD000964.pub2 (Более ранний обзор, контекст)
  4. Cho NH, Kim S, Kwon DJ, Kim HA. The prevalence of hallux valgus and its association with foot pain and function in a rural Korean community. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(4):494-498. doi:10.1302/0301-620X.91B4.21920
  5. Smith RW, Reynolds JC, Stewart MJ. Hallux valgus assessment: report of research committee of American Orthopaedic Foot and Ankle Society. Foot Ankle. 1984;5(2):92-103. doi:10.1177/107110078400500209 (Классический источник по углам)
  6. Torkki M, Malmivaara A, Seitsalo S, Hoikka V, Laippala P, Paavolainen P. Surgery vs orthosis vs watchful waiting for hallux valgus: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;285(19):2474-2480. doi:10.1001/jama.285.19.2474
  7. Robinson AH, Limbers JP. Modern concepts in the treatment of hallux valgus. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(8):1038-1045. doi:10.1302/0301-620X.87B8.16467
  8. Shurnas PS. Hallux rigidus: etiology, biomechanics, and nonoperative treatment. Foot Ankle Clin. 2009;14(1):1-8. doi:10.1016/j.fcl.2008.11.001 (Контекст дифференциального диагноза)

Смотрите также