Люмбальная пункция (ЛП)

Что такое люмбальная пункция (ЛП)?

**Люмбальная пункция (ЛП)**, также известная как спинномозговая пункция, представляет собой медицинскую процедуру, выполняемую для доступа к субарахноидальному пространству в поясничном (нижнем) отделе позвоночного канала. Ее основные цели — диагностические (забор спинномозговой жидкости (ликвора) для анализа) и терапевтические (введение лекарств или анестетиков, либо снижение давления).

В диагностических целях люмбальная пункция предоставляет важнейшую информацию о спинномозговой жидкости (СМЖ) и внутренней среде центральной нервной системы:

• Измерение давления ликвора: Начальное давление ликвора измеряется с помощью манометра, подключенного к спинальной игле. Нормальное давление у расслабленного взрослого человека, лежащего на боку, обычно составляет от 60 до 200 мм вод. ст. (миллиметров водного столба), хотя в некоторых учреждениях допустимыми считаются несколько более высокие значения — до 250 мм вод. ст. Повышенное давление может указывать на такие состояния, как гидроцефалия, инфекции, кровоизлияния или опухоли.
• Оценка проходимости субарахноидального пространства: Динамические пробы (например, проба Квекенштедта, хотя сейчас она проводится реже из-за рисков и доступности нейровизуализации) могут помочь оценить наличие блокады (например, из-за опухоли или травмы позвоночника), препятствующей току ликвора в позвоночном канале.
• Анализ состава ликвора: Собранный образец ликвора отправляется в лабораторию для анализа. Это включает оценку его внешнего вида (цвет, прозрачность), подсчет клеток (лейкоциты, эритроциты), уровня белка, уровня глюкозы и проведение специфических тестов, таких как посевы (на бактерии, грибы, вирусы), цитология (на злокачественные клетки) и специализированные анализы (например, на специфические антитела или белки, связанные с такими заболеваниями, как рассеянный склероз).

Люмбальная пункция особенно ценна и часто считается золотым стандартом для диагностики определенных состояний:

• Субарахноидальное кровоизлияние (САК): Обнаружение эритроцитов или продуктов их распада (ксантохромия) в ликворе подтверждает кровотечение в субарахноидальное пространство, особенно когда результаты КТ отрицательны или сомнительны.
• Инфекции ЦНС: Выявление бактерий, вирусов, грибов или повышенного количества лейкоцитов в ликворе имеет решающее значение для диагностики менингита, энцефалита и миелита.
• Воспалительные заболевания: Обнаружение специфических маркеров, таких как олигоклональные полосы, может подтвердить диагноз рассеянного склероза или других воспалительных заболеваний, таких как синдром Гийена-Барре (при котором обычно наблюдается повышенный белок при нормальном количестве клеток — белково-клеточная диссоциация).
• Злокачественные новообразования: Выявление злокачественных клеток (карциноматозный менингит, лептоменингеальные метастазы) с помощью цитологии ликвора.

Изменения, такие как повышение концентрации белка или снижение уровня глюкозы в ликворе, также могут указывать на различные инфекционные, воспалительные или неопластические процессы.

Техника проведения люмбальной пункции

Пациент обычно располагается лежа на боку (положение латерального декубитуса) с подтянутыми к груди коленями и слегка согнутой шеей, что напоминает позу эмбриона. Это положение помогает раскрыть пространства между поясничными позвонками. В качестве альтернативы процедура может выполняться, когда пациент сидит прямо и наклоняется вперед на устойчивую опору.

Стандартными местами введения являются промежутки между остистыми отростками позвонков L3-L4 или L4-L5. Эти уровни находятся ниже окончания спинного мозга (conus medullaris) у взрослых, что сводит к минимуму риск повреждения спинного мозга. Остистый отросток L4 можно определить, пальпируя самые высокие точки подвздошных гребней и проводя между ними воображаемую линию (линия Тюффье).

Строгое соблюдение правил асептики имеет первостепенное значение. Кожа над местом пункции тщательно очищается, обычно антисептическим раствором, таким как хлоргексидин или повидон-йод. Если используется йод, его следует удалить спиртом перед пункцией, чтобы предотвратить занос частиц йода в субарахноидальное пространство. Накладываются стерильные салфетки.

Местный анестетик (например, 1-2% лидокаин) обычно вводится в кожу и более глубокие подкожные ткани в месте пункции с помощью тонкой иглы, чтобы свести к минимуму дискомфорт во время введения спинальной иглы.

Затем через анестезированный канал вводится специализированная спинальная игла с плотно прилегающим мандреном. Стандартные иглы обычно имеют размер 20-22 G и длину около 9 см (3,5 дюйма) для взрослых, хотя доступны и другие размеры. Игла медленно продвигается в сагиттальной плоскости под небольшим углом краниально (по направлению к голове). Она проходит через кожу, подкожную клетчатку, надостистую связку, межостистую связку, желтую связку, эпидуральное пространство (содержащее жир и вены), твердую мозговую оболочку и, наконец, паутинную оболочку, чтобы войти в субарахноидальное пространство.

Отчетливый "щелчок" или чувство уменьшения сопротивления часто ощущается, когда игла протыкает твердую мозговую оболочку и желтую связку. Как только предполагается попадание в субарахноидальное пространство, мандрен извлекается для проверки тока ликвора. Если появляется ликвор, подключается манометр для измерения начального давления. Затем ликвор последовательно собирается в стерильные пробирки (обычно 3-4 пробирки) для различных лабораторных анализов. Жидкость должна вытекать пассивно; аспирации обычно избегают. Объем собираемой жидкости зависит от требуемых тестов, но обычно составляет около 8-15 мл у взрослых.

После сбора мандрен вставляется обратно перед извлечением иглы, чтобы снизить риск постпункционной головной боли. На место пункции оказывается давление и накладывается стерильная повязка.

Показания к проведению люмбальной пункции

Люмбальная пункция может быть показана по различным диагностическим и терапевтическим причинам, особенно в неврологии и нейрохирургии:

Диагностические показания:

• Подозрение на инфекцию ЦНС (менингит, энцефалит, миелит)
• Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние (особенно если КТ отрицательна)
• Оценка воспалительных состояний (например, рассеянный склероз, синдром Гийена-Барре, васкулит ЦНС, арахноидит)
• Диагностика злокачественных новообразований ЦНС (лептоменингеальные метастазы, первичная лимфома ЦНС)
• Оценка необъяснимых неврологических симптомов, при которых анализ ликвора может дать подсказки
• Измерение давления ликвора (например, идиопатическая внутричерепная гипертензия, нормотензивная гидроцефалия)
• Проверка проходимости спинального субарахноидального пространства (реже, обычно как дополнение к визуализации)
• Оценка подозрения на утечку ликвора (ликворею) после травмы или операции (специфические тесты жидкости)

Терапевтические показания:

• Введение интратекальных препаратов (например, химиотерапия, антибиотики при определенных инфекциях ЦНС, анестетики для спинальной анестезии)
• Снижение давления ликвора (например, временное облегчение при идиопатической внутричерепной гипертензии, дренирование ликвора после операции)
• Введение контрастных веществ для миелографии (хотя в значительной степени заменено МРТ) или воздуха/кислорода/озона для специфических процедур (реже).

Терапевтическая ЛП (удаление больших объемов, например, 10-20 мл или более) иногда может использоваться для улучшения динамики циркуляции ликвора или удаления крови/продуктов воспаления, хотя это требует тщательного рассмотрения рисков и преимуществ.

Противопоказания к люмбальной пункции

Проведение ЛП при наличии противопоказаний может привести к серьезным осложнениям. К основным противопоказаниям относятся:

• Признаки значительно повышенного внутричерепного давления с масс-эффектом: Особенно подозрение на внутричерепную гематому, крупную опухоль или абсцесс мозга (в частности, локализация в височной доле или задней черепной ямке). Проведение ЛП в этих ситуациях несет высокий риск **вклинения головного мозга** (смещения структур мозга вниз), что может привести к летальному исходу. Визуализация головного мозга (КТ или МРТ) часто требуется перед ЛП, если подозревается повышенное ВЧД с масс-эффектом (например, отек диска зрительного нерва, очаговые неврологические симптомы, изменение психического статуса).
• Признаки надвигающегося вклинения ствола мозга: Клинические признаки, такие как нарушение сознания, изменения зрачков, патологические позы или триада Кушинга, являются строгим противопоказанием к ЛП.
• Инфекция в месте пункции: Инфекция кожи или мягких тканей над предполагаемым местом введения иглы в пояснично-крестцовой области увеличивает риск заноса инфекции в ЦНС.
• Тяжелый геморрагический диатез или антикоагуляция: Нескорректированная тяжелая тромбоцитопения (низкий уровень тромбоцитов) или коагулопатия (нарушение свертываемости крови) значительно увеличивает риск спинальной эпидуральной гематомы. Антикоагулянтные препараты часто необходимо временно отменить или реверсировать в соответствии со специфическими рекомендациями перед ЛП.
• Тяжелая деформация позвоночника или предшествующая операция: Может сделать процедуру технически сложной или невозможной без визуализационного контроля.

Относительные противопоказания / Ситуации, требующие осторожности:

• Травматический шок или массивная кровопотеря: Сначала стабилизируйте пациента.
• Коматозный пациент: ЛП может быть осторожно рассмотрена, если причина комы неясна и анализ ликвора критически важен для диагноза (например, для дифференциации травматических, сосудистых, метаболических, инфекционных причин), но только после исключения значительного масс-эффекта с помощью визуализации, если это возможно.

Профилактика осложнений люмбальной пункции

Несмотря на то, что ЛП в целом безопасна при правильном выполнении, она несет в себе потенциальные риски. Стратегии профилактики имеют решающее значение:

1. Тщательный отбор пациентов: Строго соблюдайте показания и противопоказания. Проводите визуализацию головного мозга перед ЛП всякий раз, когда подозревается повышение внутричерепного давления с масс-эффектом.
2. Асептика: Тщательная подготовка кожи и использование стерильного оборудования необходимы для предотвращения инфекции.
3. Правильная техника работы с иглой:
   • Используйте спинальную иглу подходящего калибра (меньший калибр, например, 22-25G, может снизить риск головной боли).
   • Используйте атравматичные (карандашного типа) иглы (например, Sprotte, Whitacre) вместо режущих (Quincke) игл, так как они связаны со значительно более низкой частотой постпункционной головной боли.
   • Убедитесь, что срез иглы ориентирован параллельно продольным волокнам твердой мозговой оболочки (срез вверх/вниз, если пациент лежит на боку, срез вбок, если пациент сидит) во время введения и извлечения.
   • Вставьте мандрен обратно перед извлечением иглы, чтобы свести к минимуму утечку ликвора.
4. Ограничение забора ликвора: В диагностически неясных ситуациях или ситуациях высокого риска (например, погранично повышенное давление) забирайте только минимальное количество ликвора, необходимое для основных тестов (часто 1-2 мл на пробирку). Избегайте чрезмерного или быстрого удаления ликвора, особенно если начальное давление высокое.
5. Уход после процедуры: Хотя длительный постельный режим вызывает споры и его эффективность обсуждается, рекомендация пациенту лежать ровно в течение некоторого периода (например, 1-2 часа) и обеспечение адекватной гидратации может помочь некоторым людям минимизировать риск постпункционной головной боли. Должны быть даны четкие инструкции относительно симптомов, на которые следует обратить внимание (сильная головная боль, лихорадка, неврологические изменения).
6. Управление коагулопатией: Убедитесь, что количество тромбоцитов и параметры коагуляции находятся в допустимых пределах, или примите корректирующие меры перед процедурой. Следуйте рекомендациям по ведению антикоагулянтной/антиагрегантной терапии.

Наиболее частым осложнением является постпункционная головная боль (ППГБ), которая, как считается, вызвана утечкой ликвора из места прокола твердой мозговой оболочки. Другие потенциальные осложнения включают боль в спине, инфекцию (менингит, эпидуральный абсцесс), кровотечение (спинальная гематома), раздражение или повреждение нерва и, в редких случаях, вклинение головного мозга, если процедура проводится при наличии противопоказаний.

Литература

1. Doherty CM, Forbes RB. Diagnostic Lumbar Puncture. Ulster Med J. 2014 May;83(2):93-102. PMID: 25075138; PMCID: PMC4113153. (Review of technique, indications, contraindications)
2. See husen DA, Reeves MM, Fomin DA. Cerebrospinal fluid analysis. Am Fam Physician. 2003 Sep 15;68(6):1103-8. PMID: 14524396. (Overview of CSF analysis)
3. Roos KL. Lumbar Puncture. Semin Neurol. 2003 Mar;23(1):105-14. DOI: 10.1055/s-2003-40758. PMID: 12870105. (Neurological perspective on LP)
4. Engleborghs S, Niemantsverdriet E, Struyfs H, Blennow K, Brouns R, Comabella M, et al. Consensus guidelines for lumbar puncture in patients with neurological diseases. Alzheimers Dement (Amst). 2017 Jun 21;8:111-126. DOI: 10.1016/j.dadm.2017.04.007. PMID: 28656185; PMCID: PMC5484180. (Consensus guidelines)
5. Turnbull DK, Shepherd DB. Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment. Br J Anaesth. 2003 Nov;91(5):718-29. DOI: 10.1093/bja/aeg231. PMID: 14570796. (Detailed review of post-LP headache)