ლუმბალური პუნქცია (LP)

რა არის ლუმბალური პუნქცია (LP)?

**ლუმბალური პუნქცია (LP)**, რომელიც ასევე ცნობილია როგორც თავზურგტვინის სითხის პუნქცია, არის სამედიცინო პროცედურა, რომელიც ტარდება ზურგის ტვინის არხის წელის (ქვედა) ნაწილში სუბარაქნოიდულ სივრცეში შესაღწევად. მისი ძირითადი მიზნებია სადიაგნოსტიკო (თავზურგტვინის სითხის (ლიქვორის) შეგროვება ანალიზისთვის) და სამკურნალო (მედიკამენტების ან საანესთეზიო საშუალებების შეყვანა, ან წნევის შემსუბუქება).

სადიაგნოსტიკო მიზნებისთვის, ლუმბალური პუნქცია გვაწვდის მნიშვნელოვან ინფორმაციას თავზურგტვინის სითხისა (CSF) და ცენტრალური ნერვული სისტემის შიდა გარემოს შესახებ:

• ლიქვორის წნევის გაზომვა: ლიქვორის საწყისი წნევა იზომება სპინალურ ნემსთან დაკავშირებული მანომეტრის გამოყენებით. ნორმალური წნევა მოდუნებულ ზრდასრულ ადამიანში, რომელიც წევს გვერდზე, ჩვეულებრივ შეადგენს 60-დან 200 მმ.წყ.სვ-მდე (მილიმეტრი წყლის სვეტით), თუმცა ოდნავ მაღალი მაჩვენებლები 250 მმ.წყ.სვ-მდე შეიძლება ჩაითვალოს მისაღებად ზოგიერთ დაწესებულებაში. მომატებულმა წნევამ შეიძლება მიუთითოს ისეთ მდგომარეობებზე, როგორიცაა ჰიდროცეფალია, ინფექციები, სისხლდენა ან სიმსივნეები.
• სუბარაქნოიდული სივრცის გამავლობის შეფასება: დინამიურმა ტესტებმა (როგორიცაა კვეკენშტედტის ტესტი, თუმცა ახლა ნაკლებად ხშირად ტარდება რისკებისა და ვიზუალიზაციის ხელმისაწვდომობის გამო) შეიძლება დაგვეხმაროს შევაფასოთ, არის თუ არა ბლოკადა (მაგალითად, სიმსივნის ან ზურგის ტვინის დაზიანების გამო), რომელიც აფერხებს ლიქვორის ნაკადს ზურგის ტვინის არხში.
• ლიქვორის შემადგენლობის ანალიზი: შეგროვებული ლიქვორის ნიმუში იგზავნება ლაბორატორიაში ანალიზისთვის. ეს მოიცავს მისი გარეგნობის (ფერი, გამჭვირვალობა), უჯრედების რაოდენობის (სისხლის თეთრი უჯრედები, სისხლის წითელი უჯრედები), ცილის დონის, გლუკოზის დონის შეფასებას და სპეციფიკური ტესტების ჩატარებას, როგორიცაა კულტურები (ბაქტერიებზე, სოკოებზე, ვირუსებზე), ციტოლოგია (ავთვისებიან უჯრედებზე) და სპეციალიზებული ანალიზები (მაგალითად, სპეციფიკურ ანტისხეულებზე ან ცილებზე, რომლებიც დაკავშირებულია ისეთ დაავადებებთან, როგორიცაა გაფანტული სკლეროზი).

ლუმბალური პუნქცია (LP) საშუალებას იძლევა გაიზომოს ლიქვორის წნევა და შეგროვდეს თავზურგტვინის სითხე ანალიზისთვის მისი გარეგნობის, უჯრედების რაოდენობის, ცილის, გლუკოზისა და სპეციფიკური სადიაგნოსტიკო ტესტების შესაფასებლად.

ლუმბალური პუნქცია განსაკუთრებით ღირებულია და ხშირად ითვლება ოქროს სტანდარტად გარკვეული დაავადებების დიაგნოსტიკაში:

• სუბარაქნოიდული სისხლჩაქცევა (SAH): ლიქვორში სისხლის წითელი უჯრედების ან მათი დაშლის პროდუქტების (ქსანთოქრომია) აღმოჩენა ადასტურებს სისხლდენას სუბარაქნოიდულ სივრცეში, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც CT სკანირება უარყოფითი ან საეჭვოა.
• ცნს-ის ინფექციები: ლიქვორში ბაქტერიების, ვირუსების, სოკოების ან სისხლის თეთრი უჯრედების მომატებული რაოდენობის იდენტიფიცირება გადამწყვეტია მენინგიტის, ენცეფალიტისა და მიელიტის დიაგნოსტიკისთვის.
• ანთებითი დაავადებები: სპეციფიკური მარკერების აღმოჩენამ, როგორიცაა ოლიგოკლონური ზოლები, შეიძლება ხელი შეუწყოს გაფანტული სკლეროზის ან სხვა ანთებითი დაავადებების დიაგნოზს, როგორიცაა გიენ-ბარეს სინდრომი (რომელიც ჩვეულებრივ აჩვენებს მომატებულ ცილას უჯრედების ნორმალური რაოდენობით - ალბუმინოციტოლოგიური დისოციაცია).
• ავთვისებიანი სიმსივნეები: ავთვისებიანი უჯრედების იდენტიფიკაცია (კარცინომატოზური მენინგიტი, ლეპტომენინგეალური მეტასტაზები) ლიქვორის ციტოლოგიის საშუალებით.

ცვლილებები, როგორიცაა ცილის კონცენტრაციის მატება ან გლუკოზის შემცირება ლიქვორში, ასევე შეიძლება მიუთითებდეს სხვადასხვა ინფექციურ, ანთებით ან ნეოპლასტიკურ პროცესებზე.

ლუმბალური პუნქციის პროცედურის ტექნიკა

პაციენტი ჩვეულებრივ თავსდება გვერდზე მწოლიარე პოზიციაში (ლატერალური დეკუბიტუსის პოზიცია) მუხლებით მკერდისკენ მიზიდული და კისრით ოდნავ მოხრილი, რაც წააგავს ნაყოფის პოზას. ეს პოზიცია ეხმარება წელის მალებს შორის სივრცეების გახსნას. ალტერნატიულად, პროცედურა შეიძლება ჩატარდეს პაციენტის მჯდომარე მდგომარეობაში, როდესაც ის წინ არის გადახრილი სტაბილურ საყრდენზე.

სტანდარტული ჩხვლეტის ადგილებია L3-L4 ან L4-L5 მალების წვეტიან მორჩებს შორის არსებული სივრცეები. ეს დონეები ზრდასრულებში ზურგის ტვინის დაბოლოების (conus medullaris) ქვემოთაა, რაც ამცირებს ზურგის ტვინის დაზიანების რისკს. L4 წვეტიანი მორჩის ლოკალიზება შესაძლებელია თეძოს ქედების უმაღლესი წერტილების პალპაციით და მათ შორის წარმოსახვითი ხაზის გავლით (ტუფიეს ხაზი).

მკაცრი ასეპტიკური ტექნიკა უმნიშვნელოვანესია. პუნქციის ადგილის ზემოთ კანი საფუძვლიანად იწმინდება, ჩვეულებრივ ანტისეპტიკური ხსნარით, როგორიცაა ქლორჰექსიდინი ან პოვიდონ-იოდი. თუ იოდი გამოიყენება, ის პუნქციამდე ალკოჰოლით უნდა მოშორდეს, რათა თავიდან იქნას აცილებული იოდის ნაწილაკების სუბარაქნოიდულ სივრცეში მოხვედრა. გამოიყენება სტერილური საფენები.

ადგილობრივი საანესთეზიო (მაგ., 1-2% ლიდოკაინი) ჩვეულებრივ შეჰყავთ კანში და უფრო ღრმა კანქვეშა ქსოვილებში პუნქციის ადგილას წვრილი ნემსის გამოყენებით, რათა შემცირდეს დისკომფორტი სპინალური ნემსის შეყვანისას.

შემდეგ სპეციალიზებული სპინალური ნემსი მჭიდროდ მორგებული მანდრენით შეჰყავთ ანესთეზირებულ ტრაქტში. სტანდარტული ნემსები ჩვეულებრივ არის 20-22 gauge და დაახლოებით 9 სმ (3.5 ინჩი) სიგრძის ზრდასრულებისთვის, თუმცა ხელმისაწვდომია სხვადასხვა ზომები. ნემსი ნელა მიიწევს წინ საგიტალურ სიბრტყეში, ოდნავ კუთხით კეფალადურად (თავისკენ). ის გადის კანს, კანქვეშა ქსოვილს, წვეტზედა იოგს, წვეტთაშუა იოგს, ყვითელ იოგს, ეპიდურულ სივრცეს (რომელიც შეიცავს ცხიმს და ვენებს), მაგარ გარსს და ბოლოს ქსელისებრ გარსს, რათა შევიდეს სუბარაქნოიდულ სივრცეში.

მკაფიო "პოპ" ან წინააღმდეგობის შემცირების შეგრძნება ხშირად იგრძნობა, როდესაც ნემსი ხვრეტს მაგარ გარსს და ყვითელ იოგს. მას შემდეგ, რაც სუბარაქნოიდულ სივრცეში შესვლა საეჭვოა, მანდრენი ამოიღება ლიქვორის ნაკადის შესამოწმებლად. თუ ლიქვორი გამოჩნდება, მანომეტრი უკავშირდება საწყისი წნევის გასაზომად. შემდეგ ლიქვორი თანმიმდევრულად გროვდება სტერილურ სინჯარებში (ჩვეულებრივ 3-4 სინჯარა) სხვადასხვა ლაბორატორიული ანალიზისთვის. სითხე პასიურად უნდა გადმოწვეთდეს; ასპირაცია ზოგადად თავიდან უნდა იქნას აცილებული. შეგროვებული მოცულობა დამოკიდებულია საჭირო ტესტებზე, მაგრამ ჩვეულებრივ შეადგენს დაახლოებით 8-15 მლ-ს ზრდასრულებში.

შეგროვების შემდეგ, მანდრენი ხელახლა შეჰყავთ ნემსის ამოღებამდე, რათა შემცირდეს პუნქციის შემდგომი თავის ტკივილის რისკი. პუნქციის ადგილას ხორციელდება ზეწოლა და ედება სტერილური ნახვევი.

ლუმბალური პუნქცია (LP) ჩვეულებრივ ტარდება L3-L4 ან L4-L5 მალების წვეტიან მორჩებს შორის, რათა მოხდეს სუბარაქნოიდულ სივრცეში წვდომა ზურგის ტვინის ქვემოთ.

ლუმბალური პუნქციის ჩვენებები

ლუმბალური პუნქცია შეიძლება ნაჩვენები იყოს სხვადასხვა სადიაგნოსტიკო და სამკურნალო მიზეზების გამო, განსაკუთრებით ნევროლოგიასა და ნეიროქირურგიაში:

სადიაგნოსტიკო ჩვენებები:

• ცნს-ის ინფექციაზე ეჭვი (მენინგიტი, ენცეფალიტი, მიელიტი)
• სუბარაქნოიდულ სისხლჩაქცევაზე ეჭვი (განსაკუთრებით თუ CT უარყოფითია)
• ანთებითი მდგომარეობების შეფასება (მაგ., გაფანტული სკლეროზი, გიენ-ბარეს სინდრომი, ცნს-ის ვასკულიტი, არაქნოიდიტი)
• ცნს-ის ავთვისებიანი სიმსივნეების დიაგნოსტიკა (ლეპტომენინგეალური მეტასტაზები, პირველადი ცნს-ის ლიმფომა)
• აუხსნელი ნევროლოგიური სიმპტომების შეფასება, სადაც ლიქვორის ანალიზმა შეიძლება მოგვაწოდოს მინიშნებები
• ლიქვორის წნევის გაზომვა (მაგ., იდიოპათიური ქალასშიდა ჰიპერტენზია, ნორმალური წნევის ჰიდროცეფალია)
• სპინალური სუბარაქნოიდული სივრცის გამავლობის შემოწმება (ნაკლებად გავრცელებული, ჩვეულებრივ ვიზუალიზაციის დამატება)
• საეჭვო ლიქვორის გაჟონვის (ლიქვორეა) შეფასება ტრავმის ან ოპერაციის შემდეგ (სპეციფიკური ტესტები სითხეზე)

სამკურნალო ჩვენებები:

• ინტრათეკალური მედიკამენტების შეყვანა (მაგ., ქიმიოთერაპია, ანტიბიოტიკები ცნს-ის გარკვეული ინფექციების დროს, საანესთეზიო საშუალებები სპინალური ანესთეზიისთვის)
• ლიქვორის წნევის შემცირება (მაგ., დროებითი შემსუბუქება იდიოპათიური ქალასშიდა ჰიპერტენზიის დროს, ლიქვორის დრენაჟი ოპერაციის შემდეგ)
• კონტრასტული ნივთიერებების შეყვანა მიელოგრაფიისთვის (თუმცა ძირითადად ჩანაცვლებულია MRI-ით) ან ჰაერის/ჟანგბადის/ოზონის შეყვანა სპეციფიკური პროცედურებისთვის (ნაკლებად გავრცელებული).

სამკურნალო LP (უფრო დიდი მოცულობის ამოღება, მაგ., 10-20 მლ ან მეტი) ზოგჯერ შეიძლება გამოყენებულ იქნას ლიქვორის ცირკულაციის დინამიკის დასახმარებლად ან სისხლის/ანთებითი პროდუქტების მოსაშორებლად, თუმცა ეს მოითხოვს რისკებისა და სარგებლის ფრთხილად განხილვას.

ლუმბალური პუნქციის უკუჩვენებები

LP-ის ჩატარებამ, როდესაც ის უკუნაჩვენებია, შეიძლება გამოიწვიოს სერიოზული გართულებები. ძირითადი უკუჩვენებები მოიცავს:

• მნიშვნელოვნად მომატებული ქალასშიდა წნევის ნიშნები მას-ეფექტით: განსაკუთრებით საეჭვო ქალასშიდა ჰემატომა, დიდი სიმსივნე ან ტვინის აბსცესი (განსაკუთრებით საფეთქლის წილის ან უკანა ფოსოს ლოკალიზაცია). ამ სიტუაციებში LP-ის ჩატარება ატარებს **ტვინის თიაქრის** (ტვინის სტრუქტურების ქვემოთ გადანაცვლება) მაღალ რისკს, რაც შეიძლება ფატალური იყოს. ტვინის ვიზუალიზაცია (CT ან MRI) ხშირად საჭიროა LP-მდე, თუ ეჭვია მომატებულ ICP-ზე მას-ეფექტით (მაგ., პაპილედემა, კეროვანი ნევროლოგიური ნიშნები, შეცვლილი ფსიქიკური სტატუსი).
• ტვინის ღეროს მოსალოდნელი თიაქრის ნიშნები: კლინიკური ნიშნები, როგორიცაა ცნობიერების შეცვლა, გუგების ცვლილებები, პათოლოგიური პოზა ან კუშინგის ტრიადა, მკაცრად უკუნაჩვენებს LP-ს.
• ინფექცია პუნქციის ადგილას: კანის ან რბილი ქსოვილების ინფექცია ნემსის შეყვანის დაგეგმილ ადგილას წელის-გავის არეში ზრდის ცნს-ში ინფექციის შეტანის რისკს.
• მძიმე სისხლდენის დიათეზი ან ანტიკოაგულაცია: დაუკორექტირებელი მძიმე თრომბოციტოპენია (დაბალი თრომბოციტები) ან კოაგულოპათია (დარღვეული შედედება) მნიშვნელოვნად ზრდის სპინალური ეპიდურული ჰემატომის რისკს. ანტიკოაგულანტული მედიკამენტები ხშირად დროებით უნდა შეწყდეს ან შემოტრიალდეს სპეციფიკური გაიდლაინების მიხედვით LP-მდე.
• ხერხემლის მძიმე დეფორმაცია ან წინა ოპერაცია: შეიძლება პროცედურა ტექნიკურად რთული ან შეუძლებელი გახადოს ვიზუალიზაციის კონტროლის გარეშე.

ფარდობითი უკუჩვენებები / სიტუაციები, რომლებიც მოითხოვს სიფრთხილეს:

• ტრავმული შოკი ან სისხლის მასიური დანაკარგი: ჯერ პაციენტის სტაბილიზაცია.
• კომატოზური პაციენტი: LP შეიძლება ფრთხილად განიხილებოდეს, თუ კომის მიზეზი გაურკვეველია და ლიქვორის ანალიზი კრიტიკულია დიაგნოზისთვის (მაგ., ტრავმული, სისხლძარღვოვანი, მეტაბოლური, ინფექციური მიზეზების გარჩევა), მაგრამ მხოლოდ მნიშვნელოვანი მას-ეფექტის გამორიცხვის შემდეგ ვიზუალიზაციით, თუ ეს შესაძლებელია.

ლუმბალური პუნქციასთან დაკავშირებული გართულებების პრევენცია

მიუხედავად იმისა, რომ ზოგადად უსაფრთხოა სწორად ჩატარებისას, LP ატარებს პოტენციურ რისკებს. პრევენციის სტრატეგიები გადამწყვეტია:

1. პაციენტის ფრთხილად შერჩევა: მკაცრად დაიცავით ჩვენებები და უკუჩვენებები. მიიღეთ ტვინის ვიზუალიზაცია LP-მდე ყოველთვის, როდესაც ეჭვია მომატებულ ქალასშიდა წნევაზე მას-ეფექტით.
2. ასეპტიკური ტექნიკა: კანის ზედმიწევნითი მომზადება და სტერილური აღჭურვილობის გამოყენება აუცილებელია ინფექციის თავიდან ასაცილებლად.
3. ნემსის სათანადო ტექნიკა:
   • გამოიყენეთ შესაბამისი ზომის სპინალური ნემსი (უფრო მცირე ზომის, მაგ., 22-25G, შეიძლება შეამციროს თავის ტკივილის რისკი).
   • გამოიყენეთ ატრავმული (ფანქრის წვერის მსგავსი) ნემსები (მაგ., Sprotte, Whitacre) მჭრელი (Quincke) ნემსების ნაცვლად, რადგან ისინი დაკავშირებულია პუნქციის შემდგომი თავის ტკივილის მნიშვნელოვნად დაბალ სიხშირესთან.
   • დარწმუნდით, რომ ნემსის ჭრილი ორიენტირებულია დურალური გრძივი ბოჭკოების პარალელურად (ჭრილი ზემოთ/ქვემოთ, თუ პაციენტი გვერდზეა, ჭრილი გვერდულად, თუ პაციენტი ზის) შეყვანისა და ამოღების დროს.
   • ხელახლა შეიყვანეთ მანდრენი ნემსის ამოღებამდე, რათა მინიმუმამდე დაიყვანოთ ლიქვორის გაჟონვა.
4. ლიქვორის ამოღების შეზღუდვა: დიაგნოსტიკურად გაურკვეველ ან მაღალი რისკის სიტუაციებში (მაგ., ზღვრულად მომატებული წნევა), ამოიღეთ მხოლოდ აუცილებელი ტესტებისთვის საჭირო ლიქვორის მინიმალური რაოდენობა (ხშირად 1-2 მლ სინჯარაზე). მოერიდეთ ლიქვორის გადაჭარბებულ ან სწრაფ ამოღებას, განსაკუთრებით თუ საწყისი წნევა მაღალია.
5. პროცედურის შემდგომი მოვლა: მიუხედავად იმისა, რომ ხანგრძლივი წოლითი რეჟიმი საკამათოა და მისი ეფექტურობა განიხილება, პაციენტისთვის რჩევის მიცემა, რომ იწვეს ბრტყლად გარკვეული პერიოდის განმავლობაში (მაგ., 1-2 საათი) და ადეკვატური ჰიდრატაციის უზრუნველყოფა შეიძლება დაეხმაროს ზოგიერთ ადამიანს პუნქციის შემდგომი თავის ტკივილის რისკის მინიმიზაციაში. მკაფიო ინსტრუქციები უნდა მიეცეს იმ სიმპტომების შესახებ, რომლებსაც ყურადღება უნდა მიექცეს (ძლიერი თავის ტკივილი, ცხელება, ნევროლოგიური ცვლილებები).
6. კოაგულოპათიის მართვა: დარწმუნდით, რომ თრომბოციტების რაოდენობა და კოაგულაციის პარამეტრები მისაღებ ფარგლებშია, ან მიიღეთ მაკორექტირებელი ზომები პროცედურის დაწყებამდე. მიჰყევით გაიდლაინებს ანტიკოაგულანტული/ანტიაგრეგანტული თერაპიის მართვისთვის.

ყველაზე გავრცელებული გართულებაა პუნქციის შემდგომი თავის ტკივილი (PLPH), რომელიც ითვლება, რომ გამოწვეულია ლიქვორის გაჟონვით დურალური პუნქციის ადგილიდან. სხვა პოტენციური გართულებები მოიცავს ზურგის ტკივილს, ინფექციას (მენინგიტი, ეპიდურული აბსცესი), სისხლდენას (სპინალური ჰემატომა), ნერვის გაღიზიანებას ან დაზიანებას და, იშვიათად, ტვინის თიაქარს, თუ ტარდება უკუჩვენებისას.

ლიტერატურა

1. Doherty CM, Forbes RB. Diagnostic Lumbar Puncture. Ulster Med J. 2014 May;83(2):93-102. PMID: 25075138; PMCID: PMC4113153. (Review of technique, indications, contraindications)
2. See husen DA, Reeves MM, Fomin DA. Cerebrospinal fluid analysis. Am Fam Physician. 2003 Sep 15;68(6):1103-8. PMID: 14524396. (Overview of CSF analysis)
3. Roos KL. Lumbar Puncture. Semin Neurol. 2003 Mar;23(1):105-14. DOI: 10.1055/s-2003-40758. PMID: 12870105. (Neurological perspective on LP)
4. Engleborghs S, Niemantsverdriet E, Struyfs H, Blennow K, Brouns R, Comabella M, et al. Consensus guidelines for lumbar puncture in patients with neurological diseases. Alzheimers Dement (Amst). 2017 Jun 21;8:111-126. DOI: 10.1016/j.dadm.2017.04.007. PMID: 28656185; PMCID: PMC5484180. (Consensus guidelines)
5. Turnbull DK, Shepherd DB. Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment. Br J Anaesth. 2003 Nov;91(5):718-29. DOI: 10.1093/bja/aeg231. PMID: 14570796. (Detailed review of post-LP headache)