Lumbalpunktion (LP)

Was ist eine Lumbalpunktion (LP)?

Die **Lumbalpunktion (LP)**, allgemein als Nervenwasserentnahme bekannt, ist ein medizinisches Verfahren, das durchgeführt wird, um Zugang zum Subarachnoidalraum im lumbalen (unteren) Bereich des Spinalkanals zu erhalten. Ihre Hauptzwecke sind diagnostisch (Entnahme von Liquor cerebrospinalis (Nervenwasser) zur Analyse) und therapeutisch (Injektion von Medikamenten oder Anästhetika oder Druckentlastung).

Zu diagnostischen Zwecken liefert die Lumbalpunktion entscheidende Informationen über den Liquor cerebrospinalis und das Milieu im zentralen Nervensystem:

• Messung des Liquordrucks: Der Eröffnungsdruck des Liquors wird mit einem an die Spinalnadel angeschlossenen Manometer gemessen. Der normale Druck bei einem entspannten Erwachsenen, der auf der Seite liegt, liegt typischerweise zwischen 60 und 200 mmH₂O (Millimeter Wassersäule), obwohl leicht höhere Werte bis zu 250 mmH₂O von einigen Einrichtungen als akzeptabel angesehen werden können. Ein erhöhter Druck kann auf Erkrankungen wie Hydrozephalus, Infektionen, Blutungen oder Tumore hinweisen.
• Beurteilung der Durchgängigkeit des Subarachnoidalraums: Dynamische Tests (wie der Queckenstedt-Test, der heute aufgrund von Risiken und der Verfügbarkeit von Bildgebung seltener durchgeführt wird) können helfen zu beurteilen, ob eine Blockade (z. B. durch einen Tumor oder eine Wirbelsäulenverletzung) vorliegt, die den Fluss des Liquors im Spinalkanal behindert.
• Analyse der Liquorzusammensetzung: Die entnommene Liquorprobe wird zur Analyse ins Labor geschickt. Dies umfasst die Beurteilung des Aussehens (Farbe, Klarheit), der Zellzahl (weiße Blutkörperchen, rote Blutkörperchen), des Proteingehalts, des Glukosespiegels und die Durchführung spezifischer Tests wie Kulturen (auf Bakterien, Pilze, Viren), Zytologie (auf bösartige Zellen) und spezielle Assays (z. B. auf spezifische Antikörper oder Proteine, die mit Krankheiten wie Multipler Sklerose assoziiert sind).

Die Lumbalpunktion (LP) ermöglicht die Messung des Liquordrucks und die Entnahme von Liquor cerebrospinalis zur Analyse von Aussehen, Zellzahl, Protein, Glukose und spezifischen diagnostischen Tests.

Die Lumbalpunktion ist besonders wertvoll und gilt oft als Goldstandard für die Diagnose bestimmter Erkrankungen:

• Subarachnoidalblutung (SAB): Der Nachweis von roten Blutkörperchen oder deren Abbauprodukten (Xanthochromie) im Liquor bestätigt eine Blutung in den Subarachnoidalraum, insbesondere wenn CT-Scans negativ oder nicht eindeutig sind.
• ZNS-Infektionen: Die Identifizierung von Bakterien, Viren, Pilzen oder erhöhten weißen Blutkörperchen im Liquor ist entscheidend für die Diagnose von Meningitis, Enzephalitis und Myelitis.
• Entzündliche Erkrankungen: Der Nachweis spezifischer Marker wie oligoklonaler Banden kann die Diagnose von Multipler Sklerose oder anderen entzündlichen Erkrankungen wie dem Guillain-Barré-Syndrom (das typischerweise ein erhöhtes Protein bei normaler Zellzahl zeigt - zytoalbuminäre Dissoziation) unterstützen.
• Malignität: Identifizierung bösartiger Zellen (Meningeosis carcinomatosa, leptomeningeale Metastasen) durch Liquorzytologie.

Veränderungen wie eine erhöhte Protein- oder verringerte Glukosekonzentration im Liquor können ebenfalls auf verschiedene infektiöse, entzündliche oder neoplastische Prozesse hinweisen.

Technik der Lumbalpunktion

Der Patient wird typischerweise in Seitenlage (Knie-Ellenbogen-Lage) positioniert, wobei die Knie zur Brust gezogen und der Nacken leicht gebeugt ist, ähnlich einer Fötalposition. Diese Position hilft, die Räume zwischen den Lendenwirbeln zu öffnen. Alternativ kann das Verfahren durchgeführt werden, während der Patient aufrecht sitzt und sich nach vorne über eine stabile Stütze lehnt.

Die Standard-Einstichstellen sind die Zwischenräume zwischen den Dornfortsätzen der Wirbel L3-L4 oder L4-L5. Diese Ebenen liegen bei Erwachsenen unterhalb des Endes des Rückenmarks (Conus medullaris), was das Risiko einer Rückenmarksverletzung minimiert. Der Dornfortsatz L4 kann lokalisiert werden, indem man die höchsten Punkte der Beckenkämme abtastet und eine imaginäre Linie zwischen ihnen zieht (Tuffier-Linie).

Eine strikte aseptische Technik ist von größter Bedeutung. Die Haut über der Einstichstelle wird gründlich gereinigt, typischerweise mit einer antiseptischen Lösung wie Chlorhexidin oder Povidon-Jod. Wenn Jod verwendet wird, sollte es vor der Punktion mit Alkohol entfernt werden, um zu verhindern, dass Jodpartikel in den Subarachnoidalraum getragen werden. Sterile Abdecktücher werden angelegt.

Ein Lokalanästhetikum (z. B. 1-2% Lidocain) wird normalerweise mit einer feinen Nadel in die Haut und das tiefere subkutane Gewebe an der Einstichstelle injiziert, um die Beschwerden beim Einführen der Spinalnadel zu minimieren.

Eine spezielle Spinalnadel mit einem festsitzenden Mandrin wird dann durch den betäubten Stichkanal eingeführt. Standardnadeln haben typischerweise eine Größe von 20-22 Gauge und sind für Erwachsene etwa 9 cm (3,5 Zoll) lang, obwohl verschiedene Größen erhältlich sind. Die Nadel wird langsam in der Sagittalebene vorgeschoben und leicht nach kranial (in Richtung Kopf) abgewinkelt. Sie passiert Haut, Unterhautgewebe, Ligamentum supraspinale, Ligamentum interspinale, Ligamentum flavum, Epiduralraum (der Fett und Venen enthält), Dura mater und schließlich die Arachnoidea mater, um in den Subarachnoidalraum einzudringen.

Ein deutliches "Ploppen" oder ein Gefühl des verminderten Widerstands ist oft zu spüren, wenn die Nadel die Dura mater und das Ligamentum flavum durchdringt. Sobald der Eintritt in den Subarachnoidalraum vermutet wird, wird der Mandrin entfernt, um den Liquorfluss zu überprüfen. Wenn Liquor erscheint, wird ein Manometer angeschlossen, um den Eröffnungsdruck zu messen. Der Liquor wird dann nacheinander in sterilen Röhrchen (typischerweise 3-4 Röhrchen) für verschiedene Laboranalysen gesammelt. Die Flüssigkeit sollte passiv heraustropfen; eine Aspiration wird im Allgemeinen vermieden. Das entnommene Volumen hängt von den erforderlichen Tests ab, beträgt bei Erwachsenen jedoch meist etwa 8-15 ml.

Nach der Entnahme wird der Mandrin wieder eingeführt, bevor die Nadel herausgezogen wird, um das Risiko von postpunktionellen Kopfschmerzen zu verringern. Auf die Einstichstelle wird Druck ausgeübt und ein steriler Verband angelegt.

Die Lumbalpunktion (LP) wird typischerweise zwischen den Dornfortsätzen der Wirbel L3-L4 oder L4-L5 durchgeführt, um den Subarachnoidalraum unterhalb des Rückenmarks zu erreichen.

Indikationen für eine Lumbalpunktion

Eine Lumbalpunktion kann aus verschiedenen diagnostischen und therapeutischen Gründen indiziert sein, insbesondere in der Neurologie und Neurochirurgie:

Diagnostische Indikationen:

• Verdacht auf ZNS-Infektion (Meningitis, Enzephalitis, Myelitis)
• Verdacht auf Subarachnoidalblutung (insbesondere wenn das CT negativ ist)
• Abklärung entzündlicher Erkrankungen (z. B. Multiple Sklerose, Guillain-Barré-Syndrom, ZNS-Vaskulitis, Arachnoiditis)
• Diagnose von ZNS-Malignomen (leptomeningeale Metastasen, primäres ZNS-Lymphom)
• Abklärung unerklärlicher neurologischer Symptome, bei denen eine Liquoruntersuchung Hinweise liefern könnte
• Messung des Liquordrucks (z. B. idiopathische intrakranielle Hypertension, Normaldruckhydrozephalus)
• Überprüfung der Durchgängigkeit des spinalen Subarachnoidalraums (seltener, meist als Ergänzung zur Bildgebung)
• Abklärung eines vermuteten Liquorlecks (Liquorrhoe) nach Trauma oder Operation (spezifische Tests an der Flüssigkeit)

Therapeutische Indikationen:

• Verabreichung von intrathekalen Medikamenten (z. B. Chemotherapie, Antibiotika bei bestimmten ZNS-Infektionen, Anästhetika für die Spinalanästhesie)
• Senkung des Liquordrucks (z. B. vorübergehende Linderung bei idiopathischer intrakranieller Hypertension, Liquordrainage nach Operationen)
• Einbringen von Kontrastmitteln für die Myelographie (obwohl weitgehend durch MRT ersetzt) oder Luft/Sauerstoff/Ozon für spezifische Verfahren (seltener).

Eine therapeutische LP (Entfernung größerer Volumina, z. B. 10-20 ml oder mehr) kann manchmal eingesetzt werden, um die Liquorzirkulationsdynamik zu unterstützen oder Blut/Entzündungsprodukte zu entfernen, obwohl dies eine sorgfältige Abwägung von Risiken und Nutzen erfordert.

Kontraindikationen für eine Lumbalpunktion

Die Durchführung einer LP bei Vorliegen von Kontraindikationen kann zu schweren Komplikationen führen. Zu den wichtigsten Kontraindikationen gehören:

• Anzeichen eines signifikant erhöhten intrakraniellen Drucks mit Raumforderung: Insbesondere bei Verdacht auf ein intrakranielles Hämatom, einen großen Tumor oder einen Hirnabszess (vor allem im Schläfenlappen oder in der hinteren Schädelgrube). Die Durchführung einer LP in diesen Situationen birgt ein hohes Risiko einer **zerebralen Herniation** (Einklemmung von Hirnstrukturen nach unten), die tödlich sein kann. Eine Bildgebung des Gehirns (CT oder MRT) ist oft vor der LP erforderlich, wenn ein erhöhter Hirndruck mit Raumforderung vermutet wird (z. B. Stauungspapille, fokale neurologische Ausfälle, veränderter mentaler Status).
• Anzeichen einer drohenden Hirnstammeinklemmung: Klinische Zeichen wie Bewusstseinsstörungen, Pupillenveränderungen, abnorme Körperhaltung oder die Cushing-Trias stellen eine absolute Kontraindikation für eine LP dar.
• Infektion an der Einstichstelle: Eine Haut- oder Weichteilinfektion über der vorgesehenen Einstichstelle im lumbosakralen Bereich erhöht das Risiko, eine Infektion in das ZNS einzuschleppen.
• Schwere Blutungsneigung oder Antikoagulation: Eine unkorrigierte schwere Thrombozytopenie (niedrige Blutplättchen) oder Koagulopathie (Gerinnungsstörung) erhöht das Risiko eines spinalen Epiduralhämatoms erheblich. Antikoagulanzien müssen oft vor der LP gemäß spezifischen Richtlinien vorübergehend abgesetzt oder antagonisiert werden.
• Schwere Wirbelsäulendeformität oder frühere Operationen: Können das Verfahren ohne Bildsteuerung technisch schwierig oder unmöglich machen.

Relative Kontraindikationen / Situationen, die Vorsicht erfordern:

• Traumatischer Schock oder massiver Blutverlust: Den Patienten zuerst stabilisieren.
• Komatöser Patient: Eine LP kann sorgfältig erwogen werden, wenn die Ursache des Komas unklar ist und eine Liquoruntersuchung für die Diagnose entscheidend ist (z. B. zur Unterscheidung traumatischer, vaskulärer, metabolischer, infektiöser Ursachen), jedoch nur nach Ausschluss einer signifikanten Raumforderung durch Bildgebung, falls möglich.

Prävention von Komplikationen bei der Lumbalpunktion

Obwohl die LP im Allgemeinen sicher ist, wenn sie korrekt durchgeführt wird, birgt sie potenzielle Risiken. Präventionsstrategien sind entscheidend:

1. Sorgfältige Patientenauswahl: Strikte Einhaltung von Indikationen und Kontraindikationen. Vor der LP eine Bildgebung des Gehirns durchführen, wenn ein erhöhter intrakranieller Druck mit Raumforderung vermutet wird.
2. Aseptische Technik: Eine sorgfältige Hautvorbereitung und die Verwendung steriler Geräte sind unerlässlich, um Infektionen zu vermeiden.
3. Richtige Nadeltechnik:
   • Verwenden Sie eine Spinalnadel mit geeignetem Durchmesser (ein kleinerer Durchmesser, z. B. 22-25G, kann das Kopfschmerzrisiko verringern).
   • Verwenden Sie atraumatische (Pencil-Point) Nadeln (z. B. Sprotte, Whitacre) anstelle von schneidenden (Quincke) Nadeln, da diese mit einer signifikant geringeren Inzidenz von postpunktionellen Kopfschmerzen verbunden sind.
   • Stellen Sie sicher, dass die Nadelöffnung während des Einführens und Entfernens parallel zu den longitudinalen Durafasern ausgerichtet ist (Öffnung nach oben/unten, wenn der Patient auf der Seite liegt, Öffnung zur Seite, wenn der Patient sitzt).
   • Führen Sie den Mandrin vor dem Herausziehen der Nadel wieder ein, um den Liquoraustritt zu minimieren.
4. Begrenzung der Liquorentnahme: In diagnostisch unklaren oder risikoreichen Situationen (z. B. grenzwertig erhöhter Druck) nur die für wesentliche Tests erforderliche Mindestmenge an Liquor entnehmen (oft 1-2 ml pro Röhrchen). Vermeiden Sie eine übermäßige oder schnelle Entnahme von Liquor, insbesondere wenn der Eröffnungsdruck hoch ist.
5. Nachsorge: Obwohl eine längere Bettruhe umstritten ist und ihre Wirksamkeit diskutiert wird, kann die Anweisung an den Patienten, für eine gewisse Zeit (z. B. 1-2 Stunden) flach zu liegen, und die Sicherstellung einer ausreichenden Flüssigkeitszufuhr einigen Personen helfen, das Risiko von postpunktionellen Kopfschmerzen zu minimieren. Es sollten klare Anweisungen zu Symptomen gegeben werden, auf die zu achten ist (starke Kopfschmerzen, Fieber, neurologische Veränderungen).
6. Management von Koagulopathien: Stellen Sie sicher, dass die Thrombozytenzahlen und Gerinnungsparameter innerhalb akzeptabler Grenzen liegen, oder ergreifen Sie vor dem Eingriff Korrekturmaßnahmen. Befolgen Sie die Richtlinien für das Management einer Antikoagulanzien-/Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie.

Die häufigste Komplikation ist der postpunktionelle Kopfschmerz (PLPH), der vermutlich durch Liquoraustritt aus der Durapunktionsstelle verursacht wird. Andere mögliche Komplikationen sind Rückenschmerzen, Infektionen (Meningitis, Epiduralabszess), Blutungen (spinales Hämatom), Nervenreizungen oder -verletzungen und in seltenen Fällen eine zerebrale Herniation, wenn die Punktion bei Vorliegen einer Kontraindikation durchgeführt wird.

Referenzen

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