Вертебробазилярная недостаточность (ВБН) с симптомом головокружения

ВБН и головокружение: Обзор

Головокружение (вертиго) — это ощущение вращения или кружения – либо самого себя, либо окружающей обстановки – часто сопровождающееся нарушением пространственной ориентации [1]. Это частый симптом, встречающийся в медицинской практике.

Вертебробазилярная недостаточность (ВБН) означает снижение кровотока в позвоночных и базилярной артериях, сосудах, кровоснабжающих заднюю часть головного мозга (ствол мозга, мозжечок, затылочные доли) [2]. ВБН может вызывать различные неврологические симптомы из-за транзиторной или постоянной ишемии в этом бассейне [2].

Хотя головокружение является частым симптомом, связанным с ВБН, крайне важно понимать, что изолированное головокружение (головокружение как единственный симптом) РЕДКО вызывается ВБН [1, 2]. Когда головокружение возникает в результате ишемии в вертебробазилярной системе (центральная причина), оно почти всегда сопровождается другими признаками дисфункции ствола мозга или мозжечка [1, 2].

Пациенты с ВБН могут испытывать комплекс симптомов, которые часто описываются по-разному: "дурнота", "предобморочное состояние", "неустойчивость", "вращение", потенциально связанные с тошнотой, рвотой, слабостью, нарушениями зрения, головной болью или изменениями артериального давления [1].

Причины головокружения при ВБН

Головокружение в контексте ВБН возникает из-за ишемии, поражающей вестибулярные ядра в стволе мозга или их связи с мозжечком и путями внутреннего уха, которые кровоснабжаются вертебробазилярной системой [1, 2].

Основные причины ВБН, приводящие к такой ишемии, включают [2, 3]:

• Атеросклероз: Сужение или закупорка позвоночной или базилярной артерии из-за образования бляшек является частой причиной, особенно у пожилых людей.
• Диссекция артерии: Разрыв стенки позвоночной артерии, часто возникающий спонтанно или после незначительной травмы/манипуляции на шее, особенно у молодых людей.
• Эмболия: Тромбы, перемещающиеся из сердца или проксимальных артерий и застревающие в вертебробазилярной системе.
• Синдром позвоночно-подключичного обкрадывания (стил-синдром): Обратный ток крови в позвоночной артерии из-за выраженного стеноза или окклюзии подключичной артерии проксимальнее устья позвоночной артерии, иногда провоцируемый физической нагрузкой на руку.
• Менее частые причины: Васкулит, фибромышечная дисплазия (ФМД), внешняя компрессия (редко, шейными остеофитами или опухолями).

Хотя шейный спондилез (остеоартрит/остеохондроз) встречается часто, его роль в непосредственном возникновении ВБН исключительно за счет рефлекторного спазма спорна и, вероятно, менее значима, чем структурные причины, такие как стеноз или диссекция [1]. Однако выраженные дегенеративные изменения потенциально могут способствовать ВБН, вызывая динамическую компрессию позвоночной артерии при определенных движениях шеи или предрасполагая к диссекции [1].

Важно отличать головокружение, связанное с ВБН, от других частых причин головокружения, которые часто являются периферическими (связанными с внутренним ухом) [1]:

• Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ)
• Вестибулярный нейронит / Лабиринтит
• Болезнь Меньера
• Другие возможные центральные причины, не связанные напрямую с ВБН: Рассеянный склероз, невринома слухового нерва (вестибулярная шваннома), опухоли мозжечка, головокружение, ассоциированное с мигренью, интоксикация, черепно-мозговая травма.

Дифференциальная диагностика центрального и периферического головокружения

Отличие головокружения, исходящего из центральной нервной системы (ЦНС - ствол мозга/мозжечок, как при ВБН), от головокружения, возникающего в периферической вестибулярной системе (внутреннее ухо), имеет решающее значение [1, 5]. В следующей таблице обобщены ключевые отличительные признаки [1, 5]:

Признаки и симптомы, связанные с центральным и периферическим головокружением

Признак или симптом	Проявление при центральном головокружении (например, ВБН)	Проявление при периферическом головокружении (например, ДППГ, вестибулярный нейронит)
Сопутствующие неврологические симптомы	Часто ПРИСУТСТВУЮТ (например, диплопия, дизартрия, дисфагия, слабость/онемение конечностей, атаксия, непропорциональная головокружению)	Обычно ОТСУТСТВУЮТ (Может быть снижение слуха/шум в ушах при специфических заболеваниях внутреннего уха)
Нистагм	Часто вертикальный, чисто торсионный или меняющий направление при взгляде; Может не подавляться фиксацией взора.	Обычно горизонтальный или смешанный горизонтально-торсионный; Однонаправленный (быстрая фаза направлена от пораженного уха); Подавляется фиксацией взора.
Выраженность головокружения	Часто менее интенсивное, более постоянное чувство неустойчивости.	Может быть очень интенсивным, часто эпизодическим или позиционным.
Тошнота/Рвота	Вариабельно.	Часто сильно выражена, особенно в острой фазе.
Атаксия / Нарушение походки	Часто выражена, пациент может быть не в состоянии стоять или ходить.	Присутствует, но пациент часто все еще может стоять/ходить с поддержкой (если не очень острое/тяжелое состояние).
Позиционные пробы (например, Дикса-Холлпайка)	Нистагм может сохраняться, не истощаться, не иметь латентного периода или быть атипичным (например, вертикальным).	Классическое ДППГ: Латентный период (несколько секунд), истощается при повторении, характерный торсионно-вертикальный нистагм.
Снижение слуха / Шум в ушах	Обычно отсутствует (за исключением инсульта в бассейне передней нижней мозжечковой артерии).	Может присутствовать (например, болезнь Меньера, лабиринтит).

Тест HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) является ценным инструментом у постели больного для острой дифференциальной диагностики центральных (инсульт) и периферических причин у пациентов с постоянным головокружением и нистагмом [5].

Диагностика головокружения и ВБН

Диагностика ВБН как причины головокружения требует подтверждения ишемии в заднем циркуляторном бассейне или наличия основной сосудистой патологии, как правило, в присутствии сопутствующих неврологических симптомов [1, 2].

Процесс диагностики включает [1, 2, 4]:

• Подробный сбор анамнеза: Характеристика головокружения (время возникновения, продолжительность, провоцирующие факторы, тяжесть) и, что крайне важно, выявление сопутствующих симптомов, таких как двоение в глазах (диплопия), невнятная речь (дизартрия), затрудненное глотание (дисфагия), слабость или онемение (особенно двустороннее или альтернирующее), неловкость (атаксия), выпадение полей зрения или дроп-атаки (внезапные падения без потери сознания). Наличие в анамнезе факторов сосудистого риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, гиперлипидемия, фибрилляция предсердий) имеет важное значение.
• Неврологический осмотр: Тщательный осмотр с акцентом на черепные нервы (движения глаз, чувствительность/движения лица, слух, функция неба/языка), мышечную силу, чувствительность, координацию (мозжечковые пробы), походку и рефлексы. При необходимости могут быть выполнены специфические тесты, такие как тест HINTS.
• Визуализация сосудов: Для оценки позвоночных и базилярной артерий на предмет стеноза, окклюзии или диссекции.
  • Допплерография сонных и позвоночных артерий: Неинвазивный скрининг на наличие экстракраниального стеноза позвоночной артерии или аномальных паттернов кровотока (например, указывающих на стил-синдром или дистальную окклюзию).
  • КТ-ангиография (КТА) головы и шеи: Обеспечивает детальное изображение артерий от дуги аорты до виллизиева круга. Хорошо подходит для выявления стеноза, окклюзии, диссекции.
  • МР-ангиография (МРА) головы и шеи: Альтернативный неинвазивный метод визуализации, особенно полезный для выявления диссекции в сочетании с режимами визуализации сосудистой стенки.
• Визуализация головного мозга:
  • МРТ головного мозга: Необходима для поиска признаков острого или хронического ишемического инсульта в стволе мозга, мозжечке, таламусе или затылочных долях. Режимы ДВИ (DWI) критически важны для выявления острой ишемии. Также помогает исключить другие центральные причины (опухоль, бляшки при РС).
  • КТ головного мозга: В основном используется на начальном этапе для исключения кровоизлияния, менее чувствительна к ишемии задней черепной ямки.
• Другие исследования (по показаниям): ЭКГ (на предмет фибрилляции предсердий), холтеровское мониторирование, эхокардиография (для исключения кардиоэмболического источника), анализы крови (глюкоза, липиды, гематология). (Реоэнцефалография [РЭГ] — устаревший метод с ограниченной диагностической ценностью при ВБН).

Дифференциальный диагноз головокружения [1, 5, 6]

Возраст пациента и профиль сосудистого риска являются важными факторами при рассмотрении ВБН [1].

Лечение головокружения и ВБН

Лечение должно быть направлено как на симптоматическое головокружение (если оно присутствует и сильно выражено), так и, что более важно, на основную причину вертебробазилярной недостаточности для предотвращения будущих транзиторных ишемических атак (ТИА) и потенциально разрушительных инсультов [1, 7].

1. Лечение основной причины ВБН (Вторичная профилактика инсульта) [7]:

• Медикаментозная терапия: Это основа лечения.
  • Антиагреганты: Стандарт при ВБН, вызванной атеросклерозом (например, Аспирин, Клопидогрел).
  • Антикоагулянты: Используются в основном при ВБН, вызванной кардиоэмболией (фибрилляция предсердий) или диссекцией артерии.
  • Терапия статинами: Статины высокой интенсивности для пациентов с атеросклеротическим заболеванием.
  • Агрессивный контроль факторов риска: Строгий контроль артериальной гипертензии, диабета, гиперлипидемии и отказ от курения.
• Эндоваскулярное/Хирургическое вмешательство (в отдельных случаях):
  • Стентирование позвоночной артерии (экстракраниальное или интракраниальное) может рассматриваться при тяжелом симптомном стенозе, рефрактерном к медикаментозной терапии, но риски должны быть тщательно взвешены, особенно для интракраниальных поражений.
  • Хирургическое шунтирование показано редко.
  • Лечение синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания (например, стентирование или шунтирование подключичной артерии).

2. Симптоматическое лечение головокружения [1]:

• Препараты, такие как антигистаминные (например, меклизин), бензодиазепины (например, диазепам) или противорвотные (например, прохлорперазин), могут помочь подавить острое головокружение и тошноту, но, как правило, должны использоваться кратковременно, так как они могут препятствовать долгосрочной центральной компенсации. Они не лечат основную ВБН.
• Вестибулярная реабилитационная терапия: Физиотерапевтические упражнения могут помочь мозгу адаптироваться и компенсировать хроническое головокружение или нарушение равновесия.

Изменения образа жизни, такие как ношение шейного воротника, как правило, не показаны при самой ВБН, если только они не рекомендованы специально при таких состояниях, как недавняя диссекция или выраженная нестабильность [1].

Внимание! Симптомы ВБН, включая головокружение, сопровождающееся другими неврологическими признаками, могут быть предупреждающими знаками надвигающегося инсульта. Срочное медицинское обследование необходимо, если вы или кто-то из ваших знакомых испытывает эти симптомы.

---

Литература

1. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019. Chapter 15: Dizziness and Vertigo & Chapter 34: Cerebrovascular Diseases.
2. Caplan LR. Caplan's Stroke: A Clinical Approach. 5th ed. Cambridge University Press; 2016. Chapter on Posterior Circulation Stroke Syndromes.
3. Grotta JC, Albers GW, Broderick JP, et al. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 7th ed. Elsevier; 2021. Chapter on Mechanisms of Ischemic Stroke & Chapter on Vertebrobasilar Disease.
4. Osborn AG, Hedlund GL, Salzman KL. Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy. 2nd ed. Elsevier; 2017. Section on Stroke and Vascular Disease (Posterior Circulation).
5. Newman-Toker DE, Kerber KA, Hsieh YH, et al. HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness. Acad Emerg Med. 2013 Oct;20(10):987-96.
6. Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR, et al; Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2017 Mar;156(3_suppl):S1-S47. (Example guideline for peripheral vertigo diagnosis).
7. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236. (Or more recent updates).