Insuffisance vertébro-basilaire (IVB) avec symptôme de vertige

IVB et vertige : Aperçu

Le vertige est la sensation de tournoiement ou de rotation – soit de soi-même, soit de l'environnement – souvent accompagnée d'une perturbation de l'orientation spatiale [1]. C'est un symptôme courant rencontré dans la pratique médicale.

L'insuffisance vertébro-basilaire (IVB) désigne une réduction du flux sanguin dans les artères vertébrales et basilaires, les vaisseaux qui irriguent la partie postérieure du cerveau (tronc cérébral, cervelet, lobes occipitaux) [2]. L'IVB peut provoquer divers symptômes neurologiques en raison d'une ischémie transitoire ou permanente dans ce territoire [2].

Bien que le vertige soit un symptôme fréquent associé à l'IVB, il est crucial de comprendre qu'un vertige isolé (le vertige comme seul symptôme) est RAREMENT causé par l'IVB [1, 2]. Lorsque le vertige résulte d'une ischémie dans le système vertébro-basilaire (une cause centrale), il est presque toujours accompagné d'autres signes de dysfonctionnement du tronc cérébral ou du cervelet [1, 2].

Les patients souffrant d'IVB peuvent présenter une constellation de symptômes, souvent décrits de diverses manières : "étourdissements", "sensation de tête vide", "instabilité", "tournis", potentiellement associés à des nausées, vomissements, faiblesse, troubles visuels, maux de tête ou variations de la pression artérielle [1].

Causes du vertige dans l'IVB

Le vertige dans le contexte de l'IVB provient d'une ischémie affectant les noyaux vestibulaires dans le tronc cérébral ou leurs connexions avec le cervelet et les voies de l'oreille interne, tous irrigués par le système vertébro-basilaire [1, 2].

Les causes sous-jacentes de l'IVB conduisant à une telle ischémie comprennent [2, 3] :

• Athérosclérose : Le rétrécissement ou le blocage de l'artère vertébrale ou basilaire en raison de l'accumulation de plaques est une cause fréquente, en particulier chez les personnes âgées.
• Dissection artérielle : Une déchirure dans la paroi d'une artère vertébrale, survenant souvent spontanément ou après un traumatisme/une manipulation mineure du cou, en particulier chez les personnes plus jeunes.
• Embolie : Des caillots provenant du cœur ou des artères proximales se logeant dans le système vertébro-basilaire.
• Syndrome de vol sous-clavier : Inversion du flux sanguin dans l'artère vertébrale due à une sténose sévère ou à une occlusion de l'artère sous-clavière en amont de l'origine de l'artère vertébrale, parfois déclenchée par l'exercice du bras.
• Causes moins fréquentes : Vascularite, dysplasie fibromusculaire (DFM), compression externe (rarement, par des ostéophytes cervicaux ou des tumeurs).

Bien que la spondylose cervicale (arthrose/ostéochondrose) soit courante, son rôle dans la cause directe de l'IVB uniquement par spasme réflexe est discutable et probablement moins significatif que les causes structurelles comme la sténose ou la dissection [1]. Cependant, des changements dégénératifs sévères peuvent potentiellement contribuer à l'IVB en provoquant une compression dynamique de l'artère vertébrale lors de certains mouvements du cou ou en prédisposant à la dissection [1].

Il est important de différencier le vertige lié à l'IVB d'autres causes courantes de vertige, qui sont souvent périphériques (liées à l'oreille interne) [1] :

• Vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB)
• Névrite vestibulaire / Labyrinthite
• Maladie de Menière
• Autres causes centrales potentielles non directement liées à l'IVB : Sclérose en plaques, neurinome de l'acoustique (schwannome vestibulaire), tumeurs cérébelleuses, vertige associé à la migraine, intoxication, traumatisme crânien.

Différenciation entre vertige central et périphérique

Distinguer le vertige provenant du système nerveux central (SNC - tronc cérébral/cervelet, comme dans l'IVB) du vertige provenant du système vestibulaire périphérique (oreille interne) est essentiel [1, 5]. Le tableau suivant résume les principales caractéristiques de différenciation [1, 5] :

Signes et symptômes associés au vertige central vs périphérique

Signe ou symptôme	Manifestation dans le vertige central (ex. IVB)	Manifestation dans le vertige périphérique (ex. VPPB, Névrite vestibulaire)
Symptômes neurologiques associés	Généralement PRÉSENTS (ex. diplopie, dysarthrie, dysphagie, faiblesse/engourdissement des membres, ataxie disproportionnée par rapport au vertige)	Typiquement ABSENTS (Peut présenter une perte auditive/acouphènes avec des affections spécifiques de l'oreille interne)
Nystagmus	Souvent vertical, purement torsionnel ou évoqué par le regard avec changement de direction ; Peut ne pas être supprimé par la fixation visuelle.	Généralement horizontal ou mixte horizontal-torsionnel ; Unidirectionnel (phase rapide s'éloignant de l'oreille affectée) ; Supprimé par la fixation visuelle.
Sévérité du vertige	Souvent moins intense, sensation plus constante de déséquilibre.	Peut être très intense, souvent épisodique ou positionnel.
Nausées/Vomissements	Variable.	Souvent sévères, surtout en phase aiguë.
Ataxie / Déséquilibre de la marche	Souvent sévère, le patient peut être incapable de se tenir debout ou de marcher.	Présente, mais le patient est souvent encore capable de se tenir debout/marcher avec un soutien (sauf si très aigu/sévère).
Tests positionnels (ex. Dix-Hallpike)	Le nystagmus peut persister, ne pas se fatiguer, n'avoir aucune latence ou être atypique (ex. vertical).	VPPB classique : Latence (quelques secondes), se fatigue avec la répétition, nystagmus torsionnel-battant vers le haut caractéristique.
Perte auditive / Acouphènes	Généralement absents (sauf en cas d'AVC du territoire de l'AICA).	Peuvent être présents (ex. maladie de Menière, labyrinthite).

Le test HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) est un outil précieux au chevet du patient pour différencier de manière aiguë les causes centrales (AVC) des causes périphériques chez les patients présentant un vertige continu et un nystagmus [5].

Diagnostic du vertige et de l'IVB

Le diagnostic de l'IVB comme cause du vertige nécessite de démontrer des preuves d'ischémie de la circulation postérieure ou de la pathologie vasculaire sous-jacente, généralement en présence de symptômes neurologiques d'accompagnement [1, 2].

Le processus de diagnostic comprend [1, 2, 4] :

• Anamnèse détaillée : Caractériser le vertige (moment, durée, déclencheurs, sévérité), et surtout, s'enquérir des symptômes associés comme la vision double (diplopie), les troubles de l'élocution (dysarthrie), les difficultés à avaler (dysphagie), la faiblesse ou l'engourdissement (surtout bilatéral ou alternant), la maladresse (ataxie), la perte de champ visuel ou les "drop attacks" (chutes soudaines sans perte de conscience). L'historique des facteurs de risque vasculaire (hypertension, diabète, tabagisme, hyperlipidémie, fibrillation auriculaire) est essentiel.
• Examen neurologique : Un examen approfondi axé sur les nerfs crâniens (mouvements oculaires, sensation/mouvement du visage, audition, fonction du palais/de la langue), la force motrice, la sensation, la coordination (tests cérébelleux), la marche et les réflexes. Des tests spécifiques comme le test HINTS peuvent être effectués le cas échéant.
• Imagerie vasculaire : Pour évaluer les artères vertébrales et basilaires à la recherche d'une sténose, d'une occlusion ou d'une dissection.
  • Échographie Doppler des artères carotides et vertébrales : Dépistage non invasif de la sténose de l'artère vertébrale extracrânienne ou de modèles de flux anormaux (ex. suggérant un vol sous-clavier ou une occlusion distale).
  • Angio-TDM (CTA) de la tête et du cou : Fournit des images détaillées des artères depuis la crosse aortique jusqu'au polygone de Willis. Bon pour détecter la sténose, l'occlusion, la dissection.
  • Angio-IRM (MRA) de la tête et du cou : Imagerie non invasive alternative, particulièrement utile pour détecter la dissection lorsqu'elle est combinée avec des séquences d'imagerie de la paroi vasculaire.
• Imagerie cérébrale :
  • IRM cérébrale : Essentielle pour rechercher des preuves d'AVC ischémique aigu ou chronique dans le tronc cérébral, le cervelet, le thalamus ou les lobes occipitaux. Les séquences de diffusion (DWI) sont essentielles pour détecter l'ischémie aiguë. Aide également à exclure d'autres causes centrales (tumeur, plaques de SEP).
  • TDM cérébrale : Principalement utilisée initialement pour exclure une hémorragie, moins sensible pour l'ischémie de la fosse postérieure.
• Autres tests (selon les indications) : ECG (pour la fibrillation auriculaire), Holter, Échocardiographie (pour exclure une source cardioembolique), analyses de sang (glucose, lipides, hématologie). (La rhéoencéphalographie [REG] est une technique obsolète avec une valeur diagnostique limitée pour l'IVB).

Diagnostic différentiel du vertige [1, 5, 6]

L'âge du patient et son profil de risque vasculaire sont des facteurs importants lors de la prise en compte de l'IVB [1].

Traitement du vertige et de l'IVB

Le traitement doit s'attaquer à la fois au vertige symptomatique (s'il est présent et sévère) et, plus important encore, à la cause sous-jacente de l'insuffisance vertébro-basilaire pour prévenir de futurs accidents ischémiques transitoires (AIT) et des accidents vasculaires cérébraux potentiellement dévastateurs [1, 7].

1. Prise en charge de la cause sous-jacente de l'IVB (Prévention secondaire des AVC) [7] :

• Thérapie médicale : C'est le pilier du traitement.
  • Agents antiplaquettaires : Standard pour l'IVB causée par l'athérosclérose (ex. Aspirine, Clopidogrel).
  • Anticoagulation : Utilisée principalement pour l'IVB causée par un cardioembolisme (fibrillation auriculaire) ou une dissection artérielle.
  • Thérapie par statines : Statines de haute intensité pour les patients atteints de maladie athéroscléreuse.
  • Contrôle agressif des facteurs de risque : Gestion stricte de l'hypertension, du diabète, de l'hyperlipidémie et sevrage tabagique.
• Intervention endovasculaire/chirurgicale (Cas sélectionnés) :
  • La pose d'un stent dans l'artère vertébrale (extracrânienne ou intracrânienne) peut être envisagée pour une sténose symptomatique sévère réfractaire au traitement médical, mais les risques doivent être soigneusement pesés, en particulier pour les lésions intracrâniennes.
  • Le pontage chirurgical est rarement indiqué.
  • Traitement du syndrome de vol sous-clavier (ex. pose d'un stent ou pontage de l'artère sous-clavière).

2. Traitement symptomatique du vertige [1] :

• Des médicaments comme les antihistaminiques (ex. méclizine), les benzodiazépines (ex. diazépam) ou les antiémétiques (ex. prochlorpérazine) peuvent aider à supprimer les vertiges aigus et les nausées, mais doivent généralement être utilisés à court terme car ils peuvent entraver la compensation centrale à long terme. Ceux-ci ne traitent pas l'IVB sous-jacente.
• Thérapie de rééducation vestibulaire : Les exercices de physiothérapie peuvent aider le cerveau à s'adapter et à compenser les étourdissements ou les déséquilibres chroniques.

Les mesures liées au mode de vie telles que le port d'un collier cervical ne sont généralement pas indiquées pour l'IVB elle-même, à moins qu'elles ne soient spécifiquement recommandées pour une affection telle qu'une dissection récente ou une instabilité sévère [1].

Attention ! Les symptômes de l'IVB, y compris les vertiges accompagnés d'autres signes neurologiques, peuvent être des signes avant-coureurs d'un accident vasculaire cérébral imminent. Une évaluation médicale rapide est essentielle si vous ou une personne de votre entourage présentez ces symptômes.

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Références

1. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019. Chapter 15: Dizziness and Vertigo & Chapter 34: Cerebrovascular Diseases.
2. Caplan LR. Caplan's Stroke: A Clinical Approach. 5th ed. Cambridge University Press; 2016. Chapter on Posterior Circulation Stroke Syndromes.
3. Grotta JC, Albers GW, Broderick JP, et al. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 7th ed. Elsevier; 2021. Chapter on Mechanisms of Ischemic Stroke & Chapter on Vertebrobasilar Disease.
4. Osborn AG, Hedlund GL, Salzman KL. Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy. 2nd ed. Elsevier; 2017. Section on Stroke and Vascular Disease (Posterior Circulation).
5. Newman-Toker DE, Kerber KA, Hsieh YH, et al. HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness. Acad Emerg Med. 2013 Oct;20(10):987-96.
6. Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR, et al; Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2017 Mar;156(3_suppl):S1-S47. (Example guideline for peripheral vertigo diagnosis).
7. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236. (Or more recent updates).