Scanner cérébral et de la base du crâne

Scanner crânien (Cerveau)

La tomodensitométrie (TDM) crânienne est une méthode d'imagerie non invasive qui utilise des rayons X et un traitement informatique pour créer des images transversales détaillées du cerveau, des espaces intracrâniens, des os du crâne et des tissus mous environnants. La technique repose sur la mesure de la façon dont les différents tissus absorbent les faisceaux de rayons X, ce qui permet une reconstruction mathématique des structures internes.

Un scanner crânien permet de visualiser les structures suivantes, offrant souvent la possibilité de les observer dans différents plans (axial, coronal, sagittal) et en reconstructions 3D :

• Parenchyme cérébral (substance grise et blanche)
• Ventricules (espaces remplis de liquide dans le cerveau)
• Nerfs crâniens (partiellement, surtout à la base du crâne)
• Vaisseaux sanguins (artères, veines, sinus veineux) - en particulier avec l'angioscanner (CTA)
• Os du crâne (voûte crânienne et base du crâne)
• Sinus de la face
• Orbites et leur contenu
• Tissus mous du cuir chevelu et du visage

Anatomie de la base du crâne au scanner

La tomodensitométrie (TDM) fournit d'excellents détails sur l'anatomie osseuse complexe de la base du crâne. Les structures clés visibles comprennent :

• a. Fosse ptérygopalatine : Un petit espace derrière le maxillaire reliant plusieurs régions. Communications : cavité nasale via le foramen sphénopalatin (1), espace masticateur via la fissure ptérygomaxillaire, orbite via la fissure orbitaire inférieure, sinus caverneux via le foramen rond, fosse crânienne moyenne via le canal ptérygoïdien (canal vidien) (2) et le palais via le grand canal palatin.
• b. Foramen ovale : Une ouverture dans l'os sphénoïde laissant passer le nerf mandibulaire (V3), l'artère méningée accessoire et d'autres structures.
• c. Canal carotidien : Passage dans l'os temporal pour l'artère carotide interne et les nerfs sympathiques.
• d. Enclume (Incus) : L'osselet de l'oreille moyenne, s'articulant avec le marteau (3) et l'étrier (4).
• e. Nerf facial (NC VII) : Vu ici dans sa portion descendante (mastoïdienne) après être passé près du canal semi-circulaire latéral.
• f. Synchondrose pétro-clivale : L'articulation cartilagineuse entre le rocher de l'os temporal et le clivus (partie de l'os occipital). Un site fréquent pour les chondrosarcomes.
• g. Ouverture cochléaire : Ouverture par laquelle le nerf cochléaire pénètre dans la cochlée depuis le conduit auditif interne.
• h. Sillon du sinus sigmoïde : Le trajet en forme de S de ce grand sinus veineux dural menant vers le foramen jugulaire.

Indications du scanner crânien

Un scanner crânien est fréquemment réalisé dans des contextes d'urgence et de non-urgence pour diverses affections suspectées :

• Traumatisme crânien : Pour détecter les fractures du crâne, les hémorragies intracrâniennes (épidurale, sous-durale, sous-arachnoïdienne, intraparenchymateuse), les contusions, les lésions axonales diffuses (bien que l'IRM soit plus sensible pour les LAD) et les signes d'hypertension intracrânienne. (Traumatisme crânien)
• Symptômes d'AVC : En particulier les déficits neurologiques d'apparition soudaine. Le scanner sans injection est crucial au début pour différencier rapidement un AVC ischémique (blocage) d'un AVC hémorragique (saignement), orientant ainsi le traitement immédiat. (Accident vasculaire cérébral)
• Maux de tête sévères et soudains : Pour exclure une hémorragie sous-arachnoïdienne, souvent due à la rupture d'un anévrisme, ou une autre pathologie intracrânienne aiguë.
• Suspicion de tumeur cérébrale : Bien que l'IRM soit souvent préférée pour une caractérisation détaillée de la tumeur, le scanner (surtout avec produit de contraste) peut détecter de nombreuses tumeurs cérébrales primitives ou métastatiques, évaluer l'effet de masse associé, l'œdème ou l'hydrocéphalie.
• Hydrocéphalie : Pour évaluer la taille des ventricules et identifier les causes potentielles de blocage du liquide céphalo-rachidien (LCR) ou de troubles de l'absorption.
• Infections : Pour détecter les abcès cérébraux, l'empyème (collection de pus), les complications de la méningite ou l'encéphalite (bien que l'IRM soit souvent plus sensible). (Abcès cérébral)
• Anomalies congénitales : Évaluation des anomalies de la forme du crâne ou suspicion de défauts structurels du cerveau.
• Sinusite et Affections orbitaires : Le scanner fournit d'excellents détails sur les sinus de la face et les orbites osseuses pour évaluer les infections, les inflammations ou les tumeurs.
• Pathologie de la base du crâne : Évaluation des fractures, des tumeurs, des infections (comme la mastoïdite) ou des fuites de LCR impliquant la base du crâne. (Fuite de LCR)
• Altération de l'état mental ou convulsions : Pour rechercher des causes structurelles aiguës.
• Évaluation post-opératoire : Pour rechercher des complications après une neurochirurgie.

Résultats du scanner dans les traumatismes crâniens

Le scanner crânien est le principal outil d'imagerie dans les traumatismes crâniens aigus. Les résultats clés comprennent :

• Lésions des tissus mous : Les hématomes ou lacérations du cuir chevelu apparaissent comme un épaississement localisé ou une perturbation des tissus mous, parfois avec une densité accrue due à l'infiltration de sang. Le scanner aide à évaluer la profondeur et la relation avec les fractures sous-jacentes. Les hématomes sous-galéaux (sous l'aponévrose du cuir chevelu) sont distincts.
• Fractures du crâne : Les fractures linéaires sont mieux vues si le plan de coupe s'aligne bien ou s'il y a un déplacement. Les fractures embarrures, où des fragments d'os sont poussés vers l'intérieur, sont clairement visualisées, permettant d'évaluer la profondeur et la taille. Le scanner peut montrer des corps étrangers ou de l'air dans les trajets des plaies.
• Hématome épidural (HED) : Apparaît généralement comme une collection de sang en forme de lentille (biconvexe) entre la dure-mère et la table interne du crâne. Généralement causé par un saignement artériel associé à une fracture du crâne. Des formes atypiques (en forme de faucille, multiples) peuvent survenir. Le sang aigu est typiquement hyperdense (brillant) au scanner.
• Hématome sous-dural (HSD) : Généralement en forme de croissant, s'étendant plus largement sur la surface du cerveau, situé entre la dure-mère et l'arachnoïde. Souvent causé par la déchirure des veines pontes. Le HSD aigu est également hyperdense. Ils peuvent être bilatéraux ou s'étendre le long de la faux du cerveau ou de la tente du cervelet.
• Hémorragie intraparenchymateuse / Contusion : Saignement directement dans le tissu cérébral, souvent observé aux sites d'impact direct (coup) ou à l'opposé de l'impact (contrecoup). Apparaît comme des zones de densité accrue, souvent entourées d'un œdème (zone plus sombre).
• Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) : Sang dans l'espace sous-arachnoïdien (sillons, citernes, scissures). Apparaît comme une hyperdensité soulignant ces espaces.
• Hémorragie intraventriculaire (HIV) : Sang dans les ventricules.
• Lésion axonale diffuse (LAD) : Souvent caractérisée par un gonflement cérébral généralisé (œdème) provoquant une compression des ventricules et des citernes. De petites hémorragies pétéchiales peuvent être observées dans des endroits caractéristiques (corps calleux, tronc cérébral, jonction substance grise-substance blanche), mais les résultats majeurs peuvent être subtils au scanner ; l'IRM est plus sensible.
• Œdème cérébral / Gonflement : Peut être focal (autour d'une contusion ou d'un hématome) ou diffus. Apparaît comme des zones de densité réduite (tissu cérébral plus sombre) avec effacement (compression) des sillons, des ventricules et des citernes de la base.
• Engagement : Déplacement des structures cérébrales en raison d'un effet de masse (par exemple, engagement sous-falcoriel, temporal, transtentoriel), visible comme un déplacement des structures de la ligne médiane ou une compression du tronc cérébral et des citernes.

L'apparence des hématomes change avec le temps. Les hématomes aigus (les premiers jours) sont hyperdenses (brillants). Les hématomes subaigus (jours à semaines) deviennent isodenses (densité similaire à celle du cerveau) puis hypodenses (plus sombres). Les hématomes chroniques (semaines à mois) sont typiquement hypodenses.

Modifications et complications post-traumatiques

Le scanner joue également un rôle dans l'évaluation des conséquences et des complications des traumatismes crâniens :

• Atrophie cérébrale : Perte diffuse ou focale de volume cérébral, se traduisant par des ventricules et des sillons élargis, survenant plus tard après la blessure.
• Encéphalomalacie : Ramollissement ou perte de tissu cérébral dans une zone de lésion antérieure (contusion, infarctus), apparaissant comme une zone de faible densité, parfois kystique.
• Hydrocéphalie post-traumatique : Élargissement des ventricules dû à une altération de l'écoulement ou de l'absorption du LCR suite à un traumatisme ou une hémorragie. Le scanner montre des ventricules élargis, souvent arrondis, parfois avec une faible densité périventriculaire indiquant un suintement de LCR.
• Hématome sous-dural chronique / Hygroma : Le HSD chronique apparaît comme une collection en forme de croissant qui peut être hypodense, isodense ou de densité mixte. Des membranes peuvent être visibles. Les hygromas sont des collections de liquide clair semblable au LCR dans l'espace sous-dural, apparaissant comme une faible densité.
• Kystes leptoméningés (Fractures évolutives) : Complication rare, généralement chez les enfants, où une déchirure durale associée à une fracture permet au cerveau ou aux méninges de faire une hernie vers l'extérieur, entraînant une érosion osseuse progressive.
• Infections (Post-traumatiques) :
  • Cérébrite/Abcès : L'inflammation précoce (cérébrite) apparaît comme une zone de faible densité mal définie, avec éventuellement un rehaussement irrégulier. Un abcès mature a typiquement une zone centrale de faible densité (pus) entourée d'une capsule distincte se rehaussant en anneau au scanner avec injection, souvent avec un œdème environnant important.
  • Empyème (Sous-dural/Épidural) : Collections de pus dans l'espace sous-dural ou épidural. Apparaissent comme des collections liquidiennes, se rehaussant souvent le long des marges après l'administration de produit de contraste. L'empyème épidural est typiquement en forme de lentille, tandis que l'empyème sous-dural est en forme de croissant.
• Pneumocéphalie : Air dans la cavité crânienne, généralement dû à une fracture de la base du crâne ou à une blessure pénétrante. Apparaît comme des zones de très faible densité (noires) au scanner.
• Fuite de LCR : Peut survenir avec des fractures de la base du crâne. Une cisternographie par scanner spécialisée (impliquant un contraste intrathécal) peut être nécessaire pour une localisation précise.

Les techniques de scanner avancées permettent l'acquisition de coupes fines, permettant des reconstructions multiplanaires (MPR) et tridimensionnelles (3D), qui sont particulièrement utiles pour évaluer les fractures complexes et planifier la chirurgie. L'Angioscanner (CTA) et le phléboscanner (CTV) visualisent spécifiquement les artères et les veines après l'injection de produit de contraste.

Préparation à l'examen

La préparation pour un scanner crânien est souvent minime, surtout en cas d'urgence :

• Vêtements et objets métalliques : Vous devrez retirer les objets métalliques de la zone de votre tête et de votre cou qui pourraient interférer avec les images, tels que les lunettes, les épingles à cheveux, les bijoux (boucles d'oreilles, colliers) et les prothèses dentaires. On peut vous demander de porter une blouse d'hôpital.
• Produit de contraste : Si un produit de contraste intraveineux (IV) est prévu (par exemple, pour une suspicion de tumeur, d'infection ou de problèmes vasculaires), on peut vous demander de jeûner pendant quelques heures au préalable. Informez le personnel de toute allergie (en particulier à l'iode ou aux réactions antérieures aux produits de contraste) ou de problèmes rénaux.
• Antécédents médicaux : Informez votre médecin ou le manipulateur de toute affection médicale pertinente, des médicaments en cours et s'il y a une possibilité que vous soyez enceinte.
• Scanners d'urgence : Pour l'évaluation des traumatismes ou des AVC aigus (souvent effectués sans produit de contraste dans un premier temps), une préparation minimale est généralement requise au-delà du retrait des objets gênants.

Déroulement de l'examen TDM

Pendant le scanner crânien :

• Vous serez allongé sur le dos sur la table du scanner, qui glissera dans la grande ouverture en forme de beignet de l'appareil.
• Un support de tête ou un berceau peut être utilisé pour aider à garder votre tête confortablement positionnée et immobile pendant l'examen. Il est important de rester immobile pour éviter de rendre les images floues.
• Si un produit de contraste IV est utilisé, une petite voie veineuse sera placée dans une veine de votre bras ou de votre main avant ou pendant l'examen.
• Le scanner tournera autour de votre tête, prenant de multiples images radiographiques sous différents angles. Vous pourriez entendre des bruits de vrombissement ou de cliquetis.
• Le manipulateur surveillera l'examen depuis une salle de contrôle adjacente et pourra communiquer avec vous via un interphone.
• Le temps de balayage réel pour un scanner crânien est très rapide, souvent terminé en moins d'une minute, bien que le temps total dans la salle puisse être de 5 à 15 minutes, y compris le positionnement et la préparation.

Utilisation de produits de contraste

Un produit de contraste intraveineux (IV) (un liquide à base d'iode) peut être utilisé dans certaines situations pour améliorer la visibilité de structures ou de pathologies spécifiques :

• Quand est-il utilisé ? Le produit de contraste est souvent utilisé lors de la recherche de tumeurs cérébrales suspectées, d'infections (abcès, méningite), d'inflammations ou de certaines affections vasculaires (bien que l'angioscanner/phléboscanner dédié soit généralement préféré pour les vaisseaux). Il aide à mettre en évidence les zones où la barrière hémato-encéphalique est perturbée ou où il y a une augmentation de l'apport sanguin.
• Quand n'est-il souvent PAS utilisé ? L'évaluation initiale d'un AVC aigu (pour détecter une hémorragie), d'un traumatisme crânien aigu (pour détecter du sang et des fractures), l'évaluation de routine des sinus ou l'évaluation initiale de l'hydrocéphalie sont souvent effectuées *sans* produit de contraste IV.
• Administration : S'il est utilisé, le produit de contraste est injecté par la voie veineuse pendant l'examen. Vous pourriez ressentir une sensation temporaire de chaleur ou un goût métallique.

Risques et avantages

Avantages :

• Le scanner crânien est extrêmement rapide, largement disponible et très efficace pour évaluer les affections aiguës comme les traumatismes crâniens et les AVC.
• Excellent pour visualiser les détails osseux (fractures) et les hémorragies aiguës (saignements).
• Moins sensible aux mouvements du patient que l'IRM.
• Peut être réalisé en toute sécurité chez les patients porteurs de la plupart des dispositifs médicaux implantés.

Risques :

• Exposition aux rayonnements : Les scanners utilisent des rayonnements ionisants. Bien que des efforts soient faits pour minimiser la dose (principe ALARA), il existe un petit risque théorique à long terme associé à l'exposition aux rayonnements, en particulier avec des examens multiples. Le bénéfice d'un diagnostic précis dans les situations aiguës l'emporte généralement de loin sur ce risque.
• Réaction au produit de contraste : Si un produit de contraste IV est utilisé, il existe un faible risque de réactions de type allergique, allant de légères (urticaire, démangeaisons) à des réactions rares et graves. Les patients ayant des antécédents de réactions, des allergies importantes ou de l'asthme peuvent courir un risque plus élevé.
• Problèmes rénaux : Le produit de contraste IV peut potentiellement affecter la fonction rénale, en particulier chez les personnes atteintes d'une maladie rénale préexistante. Un dépistage de la fonction rénale peut être effectué au préalable chez les patients à risque.
• Grossesse : Les scanners sont généralement évités chez les patientes enceintes, sauf en cas de nécessité médicale absolue, en raison du risque potentiel de rayonnement pour le fœtus.

Références

1. Radiological Society of North America (RSNA) & American College of Radiology (ACR). (2023-2025). Head CT (Computed Tomography). RadiologyInfo.org. Retrieved from https://www.radiologyinfo.org/en/info/headct
2. Mayo Clinic Staff. (2024-2025). CT scan. Mayo Clinic Patient Care & Health Information. Retrieved from https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/ct-scan/about/pac-20393675
3. American College of Radiology. (2023-2025). ACR Manual on Contrast Media. Retrieved from https://www.acr.org/Clinical-Resources/Contrast-Manual