Sténose asymptomatique de la bifurcation carotidienne avec souffle

Aperçu de la sténose carotidienne asymptomatique avec souffle (« bruit »)

L'étiologie (la cause) précise et l'origine d'un souffle carotidien – un bruit de « sifflement » entendu au stéthoscope sur la bifurcation de l'artère carotide dans le cou – restent des sujets de discussion, particulièrement lorsqu'il se produit en présence de lésions athérosclérotiques qui n'ont pas encore provoqué de symptômes tels qu'un accident ischémique transitoire (AIT) ou un accident vasculaire cérébral (c'est-à-dire une sténose asymptomatique) [1, 2]. Historiquement, de nombreuses études publiées étudiant ce phénomène, souvent basées sur de petits groupes de patients, présentaient des limites méthodologiques pour déterminer avec précision l'emplacement et la gravité (le degré) de la sténose de la bifurcation carotidienne sous-jacente responsable du souffle [1].

La compréhension de l'anatomie des artères carotides commune et interne est cruciale pour appréhender les mécanismes de l'accident vasculaire cérébral ischémique [3].

Les études examinant les patients présentant une sténose carotidienne asymptomatique et un souffle cervical audible, en particulier celles qui se concentrent sur les résultats après une chirurgie vasculaire, partagent souvent des limites méthodologiques similaires du passé [1]. Il est généralement admis que les patients présentant un souffle cervical ont un risque global accru de maladie cardiovasculaire, d'AVC ultérieur (pas nécessairement lié au souffle lui-même) et de mortalité [1, 4]. Surtout, un AVC, lorsqu'il se produit chez ces patients, peut ne pas nécessairement provenir du territoire vasculaire irrigué par l'artère sténosée provoquant le souffle (il pourrait provenir de l'autre artère carotide, du cœur ou d'ailleurs) [1, 4]. Par conséquent, la simple présence d'un souffle carotidien asymptomatique n'est pas, en soi, une indication universelle pour une intervention sur l'artère carotide (comme la chirurgie ou la pose de stent) [1, 5].

Cependant, des sous-groupes spécifiques sont plus à risque. Les patients identifiés comme ayant une sténose sévère spécifiquement au niveau de l'artère carotide interne proximale (souvent définie par l'imagerie comme une lumière résiduelle ≤ 1,5 mm), pouvant entraîner une réduction du flux sanguin cérébral distal, courent un risque accru d'occlusion thrombotique ultérieure (blocage complet) de l'artère [1, 6].

Les événements thromboemboliques consécutifs à l'athérosclérose de l'artère carotide peuvent entraîner un accident ischémique transitoire (AIT) ou un accident vasculaire cérébral [6].

Bien que ces patients présentant une sténose sévère puissent connaître une réduction du flux sanguin distal par rapport à la lésion, ils restent souvent asymptomatiques dans un premier temps [1]. Cela est fréquemment dû à un flux sanguin collatéral adéquat compensant via le polygone de Willis, en particulier par l'artère communicante antérieure ou postérieure homolatérale (du même côté), alimentant les territoires de l'artère cérébrale moyenne et antérieure [1, 7]. Ainsi, même avec une sténose sévère, un AVC (infarctus cérébral), lorsqu'il survient, pourrait se développer plus tard en raison d'une embolie artério-artérielle (fragments se détachant de la plaque) plutôt que par un simple bas débit (low-flow) [1, 6]. Les caractéristiques du souffle associé à la sténose de l'artère carotide interne proximale peuvent parfois donner des indices : lorsqu'il est aigu et prolongé, se prolongeant dans la diastole (phase de repos du cœur), il suggère souvent une sténose significative [1, 2]. Au fur et à mesure que la sténose évolue vers une occlusion complète, réduisant davantage le flux sanguin cérébral, le flux turbulent diminue, provoquant une atténuation du souffle qui finit par disparaître lorsque l'artère est totalement occluse [1, 2].

Les études modernes non invasives de l'artère carotide sont essentielles pour identifier et quantifier les sténoses significatives [5]. Celles-ci comprennent l'échographie en mode B (visualisation de la plaque), l'échographie Doppler (USDG) pour mesurer les vitesses du flux sanguin en aval de la sténose, l'analyse spectrale quantitative du souffle lui-même (moins courante aujourd'hui) et, historiquement, des techniques comme l'oculopléthysmographie pour déterminer les pressions relatives des artères ophtalmiques (rarement utilisées aujourd'hui) [1, 8]. L'échographie Doppler carotidienne, combinant le mode B et le Doppler, est le principal outil de dépistage et de surveillance [5, 8].

L'échographie Doppler carotidienne est une procédure non invasive clé pour diagnostiquer la sténose carotidienne [5, 8].

Concernant le traitement, de vastes essais contrôlés randomisés (comme ACAS [9] et ACST [10]) ont comparé les résultats de l'endartériectomie carotidienne (ablation chirurgicale de la plaque) associée au traitement médical par rapport au traitement médical seul (incluant les agents antiplaquettaires comme l'aspirine, les statines et le contrôle de la tension artérielle) chez des patients présentant une sténose carotidienne asymptomatique significative. Bien que ces essais aient montré un bénéfice modeste de la chirurgie pour réduire le risque d'AVC à long terme pour des patients soigneusement sélectionnés ayant une sténose de haut grade (généralement > 60-70 % selon l'essai et la méthode de mesure) traités dans des centres ayant de faibles taux de complications, la réduction du risque absolu est faible, ce qui signifie que de nombreux patients subissent une intervention chirurgicale sans en tirer de bénéfice [5, 9, 10]. Par conséquent, les décisions de traitement doivent être hautement individualisées [5]. Les antiplaquettaires (comme l'aspirine) et une prise en charge médicale optimale (statines, contrôle de la TA, modifications du mode de vie) sont fondamentaux pour tous les patients [5, 11]. Si une sténose significative et progressive est documentée par une imagerie en série (échographie Doppler, angioscanner ou angio-IRM), en particulier si la lumière artérielle résiduelle se rétrécit à ≤ 1,5 mm (indiquant une sténose très sévère), une intervention chirurgicale (endartériectomie) ou éventuellement la pose d'un stent de l'artère carotide peut être envisagée chez des candidats appropriés après une discussion approfondie sur les risques et les avantages [1, 5, 12].

Le taux de complications liées à la procédure (AVC ou décès) pour une endartériectomie carotidienne asymptomatique devrait idéalement être très faible (par exemple, ≤ 2-3 % selon les normes des essais) pour que les avantages potentiels l'emportent sur les risques [5, 9, 10]. De même, le stenting carotidien comporte également des risques procéduraux [12, 13]. Malgré les données des essais, le débat reste ouvert et il est nécessaire d'effectuer une évaluation personnalisée concernant la supériorité de l'intervention sur la seule prise en charge médicale optimale moderne pour de nombreux patients atteints de sténose carotidienne asymptomatique, soulignant la nécessité d'une prise de décision partagée entre le médecin et le patient [5, 13].

Le stenting de l'artère carotide (CAS) est une alternative mini-invasive à l'endartériectomie pour traiter la sténose de l'artère carotide chez certains patients [5, 12, 13].