Dégénérescence cortico-basale (Atrophie cérébrale limitée)

Dégénérescence cortico-basale (Atrophie cérébrale limitée)

Origine

La dégénérescence cortico-basale ou atrophie cérébrale limitée est une tauopathie neurodégénérative sporadique, qui peut être considérée à la fois comme un syndrome de dysfonctionnement moteur et cognitif caractéristique (syndrome cortico-basal) et comme une affection pathologique spécifique (maladie). Le syndrome cortico-basal se caractérise par une démence progressive, un parkinsonisme et une apraxie des membres, pouvant également résulter de diverses affections pathologiques. Le trouble complexe le plus caractéristique s'apparente à la maladie de Pick, mais des manifestations similaires à la maladie d'Alzheimer et même à des troubles rares du SNC comme la maladie de Whipple et la maladie de Niemann-Pick de type C peuvent également être associées au syndrome cortico-basal. Une dégénérescence cortico-basale identifiée sur le plan histopathologique peut également se manifester cliniquement par une aphasie progressive primaire ou une apraxie progressive primaire chez des patients n'ayant jamais eu de troubles moteurs connus auparavant.

Physiopathologie

L'examen physiopathologique révèle des anomalies à la fois corticales et sous-corticales. Le trouble est actuellement classé comme une tauopathie à 4 répétitions (4R). Les inclusions neuronales et gliales immunoréactives à la protéine tau peuvent également être observées dans la maladie de Pick, la paralysie supranucléaire progressive (PSP) et même la maladie d'Alzheimer. Ces troubles peuvent différer selon la proportion des isoformes de la protéine tau (à 3 ou 4 répétitions) associées aux microtubules. Dans la dégénérescence cortico-basale et la PSP, ce sont principalement des tauopathies 4R qui sont identifiées. Les neurones et les cellules gliales sont tous deux impliqués dans le processus pathologique : les neurones corticaux (pyramidaux et non pyramidaux), ainsi que les neurones des régions sous-corticales. Des neurones gonflés de forme sphérique avec perte de coloration cytoplasmique (achromasie) présents dans le cortex cérébral et les ganglions de la base fournissent également une aide au diagnostic. La dégénérescence cortico-basale peut être associée à une perte de neurones corticaux et sous-corticaux, ainsi qu'à une tauopathie neuronale et gliale (y compris des plaques astrocytaires). L'amincissement du cortex cérébral, principalement dans les zones motrices et prémotrices, aide à distinguer cette maladie de la PSP.

Épidémiologie

Fréquence : Les données sur l'incidence et la prévalence de ce trouble sont encore en cours de collecte. Les rapports cliniques se sont multipliés de façon exponentielle au cours des 20 dernières années, ce qui suggère soit que l'évaluation clinique est devenue plus sensible, soit que le syndrome est devenu plus fréquent. La fréquence de la maladie représente environ 5 % des cas de parkinsonisme identifiés dans les cliniques spécialisées dans les troubles moteurs, ce qui correspond à 0,02-7,3 cas pour 100 000 habitants par an aux États-Unis, en Europe occidentale et dans les pays asiatiques.

Mortalité/Morbidité : Il s'agit d'une maladie neurodégénérative progressive s'accompagnant d'une augmentation ultérieure du degré de handicap du patient et d'une perte d'autonomie. Les personnes atteintes de dégénérescence cortico-basale ne meurent généralement pas de la maladie elle-même, mais de ses complications qui surviennent chez les patients alités (telles que la pneumonie d'aspiration et les infections) dans les 10 ans ou plus suivant le début de la maladie.

Race : La prédisposition raciale à la maladie est inconnue.

Sexe : Plusieurs études ont identifié la dégénérescence cortico-basale plus fréquemment chez les femmes.

Âge : En général, la dégénérescence cortico-basale survient chez des patients âgés de 50 à 80 ans. Il n'y a pas de cas publiés confirmés pathologiquement de dégénérescence cortico-basale avec un début de la maladie avant 45 ans. On rapporte le cas d'un patient décédé d'une dégénérescence cortico-basale confirmée pathologiquement dont les premiers symptômes sont apparus à 41 ans, ainsi qu'un cas d'apparition du syndrome cortico-basal à 28 ans.

 

Manifestations cliniques de la dégénérescence cortico-basale (Atrophie cérébrale limitée)

Antécédents médicaux

Boeve et al. décrivent les symptômes cliniques suivants comme faisant partie des syndromes phénotypiques de la dégénérescence cortico-basale :

• Début progressif et évolution lente
• Pas de causes alternatives clairement définies (AVC, tumeur, etc.)
• Dysfonctionnement cortical, incluant au moins 1 des symptômes suivants :
  • Apraxie idéomotrice focale ou asymétrique – un trouble des mouvements acquis, habiles et intentionnels ; c'est l'un des rares troubles où l'apraxie des membres peut être présente dans les antécédents médicaux du patient
  • Phénomène du membre étranger ("ma main/ma jambe n'en fait qu'à sa tête")
• Perte sensorielle corticale (lobe pariétal)
• Perception spatiale visuelle ou tactile réduite
• Apraxie constructive
• Myoclonies focales ou asymétriques
• Apraxie de la parole ou aphasie non fluente
• Dysfonctionnements extrapyramidaux, incluant au moins 1 des symptômes suivants :
  • Rigidité appendiculaire focale ou asymétrique (ne répondant pas à la lévodopa)
  • Dystonie appendiculaire focale ou asymétrique
• Dans certains cas, s'accompagne de dépression et d'instabilité posturale
• Manifestations inhabituelles, par exemple, aphasie progressive primaire et apraxie bucco-faciale progressive
• La présence d'idées délirantes et d'hallucinations (non liées à la lévodopa) suggère que le patient ne souffre pas de dégénérescence cortico-basale ; elles sont plus caractéristiques de la maladie à corps de Lewy diffuse

Examen du patient

Lors de l'examen du patient, faites attention aux points suivants :

• Apraxie des membres : les patients peuvent faire des erreurs lorsqu'ils utilisent des parties de leur corps comme outils (par ex., utiliser les doigts comme des ciseaux). Les erreurs indiquent souvent une apraxie idéomotrice ou motrice des membres.
• Autres troubles cognitifs, qui incluent les éléments suivants :
  • amnésie
  • souvent, il ne s'agit pas d'anomalies "cognitives" (ex., désorientation droite-gauche, difficulté à nommer des objets, troubles du calcul – acalculie), mais plutôt de déficits "exécutifs frontaux" (ex., distractibilité accrue, persévération, perte de jugement, capacité réduite à effectuer des mouvements planifiés même du côté le moins affecté)
• Les mouvements oculaires peuvent être altérés : limitation du mouvement horizontal, ainsi que du regard vers le haut ; la limitation du regard vers le bas suggère une paralysie supranucléaire progressive.
• Dystonie : non provoquée uniquement par l'activité motrice.
• Myoclonie : les myoclonies peuvent s'étendre au-delà des doigts si elles sont sensibles aux stimulus.
• Rigidité : facilement provoquée sans effort supplémentaire.
• Le tremblement de repos est absent.
• Les troubles végétatifs (autonomiques) sont absents.
• Perte sensorielle corticale : la perte de la graphesthésie (la capacité d'identifier des lettres écrites sur la peau des mains ou des doigts avec un toucher léger) peut être un test sensible.
• La perte du sens proprioceptif ne fait pas partie du syndrome ; de tels troubles du mouvement peuvent plutôt être liés à une pathologie des nerfs périphériques (neuropathie).

Causes de la maladie

• L'étiologie de la dégénérescence cortico-basale est inconnue.
• Les cas décrits suggèrent qu'il peut y avoir une prédisposition familiale chez certaines personnes atteintes de ce trouble.
• En raison des liens cliniques et pathologiques étroits entre la dégénérescence cortico-basale, la paralysie supranucléaire progressive et la maladie de Pick, l'attention dans cette maladie se concentre sur la base génétique de la tauopathie à 4 répétitions afin d'identifier les individus sensibles à cette pathologie et les molécules cibles potentielles pour le traitement. Actuellement, il n'existe cependant pas de relation identifiée entre les marqueurs génétiques cliniquement disponibles et la dégénérescence cortico-basale, bien que le gène de la protéine tau associée aux microtubules (MAPT) soit important dans cette maladie et d'autres maladies neurodégénératives liées à une tauopathie (paralysie supranucléaire progressive, maladie de Pick / démence fronto-temporale).
• L'apraxie des membres et l'apparition d'anomalies des mouvements oculaires sont très probablement liées à des changements structurels dans le cortex de l'hémisphère gauche.

 

Diagnostic différentiel de la dégénérescence cortico-basale (Atrophie cérébrale limitée)

Le diagnostic différentiel est réalisé entre les maladies suivantes affectant le système nerveux central :

• Maladie d'Alzheimer
• AVC dans le territoire de l'artère carotide interne
• Apraxie et syndromes associés
• Maladie de Whipple
• AVC cardioembolique
• Leucémie myéloïde chronique
• Maladie de Creutzfeldt-Jakob
• Démence à corps de Lewy
• Épilepsie focale
• Syndromes du lobe frontal (aphasie progressive primaire et apraxie progressive primaire)
• Démence fronto-temporale et dégénérescence lobaire fronto-temporale
• Glioblastome multiforme
• Maladie de Huntington
• Hydrocéphalie
• Maladie de Marchiafava-Bignami
• Atrophie multisystématisée (AMS)
• Neuroacanthocytose
• Syndromes de neuroacanthocytose
• Neurosyphilis
• Atrophie olivo-ponto-cérébelleuse
• Maladie de Parkinson
• Syndromes parkinsoniens
• Maladie de Pick
• Paralysie supranucléaire progressive (PSP)
• Dégénérescence striato-nigrique
• Hématome sous-dural
• AVC thalamique
• Maladies neurologiques associées à une carence en vitamine B12
• Maladies neurologiques associées à une carence en vitamine E
• Maladie de Wilson

 

Examen clinique pour la dégénérescence cortico-basale (Atrophie cérébrale limitée)

Analyses de laboratoire

Types d'analyses de laboratoire :

• Céruloplasmine – testée chez les patients présentant un parkinsonisme atypique et des syndromes parkinsoniens
• Tests pour les facteurs systémiques réversibles causant des déficits cognitifs :
  • Niveau de vitamine B12
  • Anticorps anticardiolipine / Test RPR (Rapid Plasma Reagin) – peut être faussement positif chez les patients de plus de 65 ans ; réalisé pour exclure la neurosyphilis
  • Tests de la fonction thyroïdienne, dépistage des auto-anticorps thyroïdiens
  • Électrolytes
  • Numération formule sanguine (NFS) avec formule leucocytaire et numération plaquettaire
  • Si nécessaire ou pour confirmer d'autres maladies systémiques – études rhumatologiques, y compris les anticorps antinucléaires (AAN), la vitesse de sédimentation (VS), les tests de la fonction hépatique et le taux d'ammoniaque
  • Frottis sanguin périphérique pour l'acanthocytose ou test génétique pour la maladie de Huntington si le patient présente une chorée

Études d'imagerie

Types d'études d'imagerie :

• IRM cérébrale
  • Cette étude est particulièrement utile pour évaluer la taille et l'apparence du mésencéphale en cas de trouble des mouvements oculaires et si une paralysie supranucléaire progressive est suspectée. La taille du mésencéphale doit être relativement normale dans la dégénérescence cortico-basale.
  • Une atrophie corticale se produit généralement et peut être localisée (souvent de manière asymétrique) dans les régions fronto-pariétales, y compris le sillon central / l'aire motrice supplémentaire et le gyrus frontal supérieur, plutôt que principalement dans le cortex temporo-pariétal (ce qui est plus caractéristique de la démence dans la maladie d'Alzheimer).
  • Des signaux anormaux dans les ganglions de la base peuvent survenir en cas de dépôt de métaux dans la maladie de Wilson ou de neurodégénérescence avec accumulation de fer dans le cerveau (anciennement maladie de Hallervorden-Spatz).
• L'imagerie cérébrale fonctionnelle (p. ex., TEP, TEMP) n'est généralement pas nécessaire au diagnostic, mais peut être utile chez certains patients pour confirmer que les changements cognitifs sont neurologiques (organiques) plutôt que psychologiques. La tomographie par émission de positons (TEP) et la tomographie par émission monophotonique (TEMP) peuvent aider à identifier une asymétrie de l'activité métabolique ou de la perfusion dans les régions corticales (fronto-pariétales) et sous-corticales (ganglions de la base, thalamus).

L'Imagerie par résonance magnétique (IRM) est réalisée lorsqu'une atrophie cérébrale limitée est suspectée.

Autres examens

• Des tests neuropsychologiques ou l'évaluation de l'apraxie des membres par un neuropsychologue, un orthophoniste ou un spécialiste en réadaptation qualifié et expérimenté dans le travail avec les patients atteints de troubles neurodégénératifs sont recommandés. Cela peut aider à différencier ces patients de ceux présentant une combinaison de parkinsonisme et de maladie d'Alzheimer, qui peuvent également présenter une apraxie, mais qui, en général, ne présentent pas de trouble de la coordination motrice aussi important ni de phénomène de membre étranger.
• L'électroencéphalogramme (EEG) peut être envisagé en cas de myoclonies proéminentes ou d'épisodes suggérant des crises d'épilepsie ou une baisse rapide du tonus musculaire, bien qu'il soit souvent normal ou montre un ralentissement non spécifique.
• Les potentiels évoqués somesthésiques (PES) ne font généralement pas partie du bilan clinique standard. S'ils sont réalisés dans le cadre de la recherche sur les myoclonies réflexes, ils ne montrent généralement pas de potentiels géants caractéristiques des myoclonies corticales observés dans d'autres affections.

Procédures diagnostiques

Chez les patients présentant des myoclonies segmentaires prononcées (en particulier faciales), des troubles des mouvements oculaires, des antécédents d'ulcères aphteux, de diarrhée chronique ou d'arthrite d'origine inconnue, les procédures diagnostiques suivantes peuvent être utilisées pour exclure une atteinte du SNC par la maladie de Whipple :

• Une ponction lombaire peut être réalisée pour examiner le liquide céphalo-rachidien (LCR) à la recherche d'une numération cellulaire et de niveaux de protéines ; un test d'amplification en chaîne par polymérase (PCR) pour Tropheryma whipplei doit également être effectué si la maladie de Whipple est suspectée. L'analyse du LCR est généralement normale dans la dégénérescence cortico-basale.
• Une biopsie jéjunale est réalisée si une maladie de Whipple impliquant l'intestin est suspectée ; elle peut montrer des changements caractéristiques.
• La biopsie cérébrale est rarement réalisée pour le diagnostic en raison de sa nature invasive, mais pourrait être envisagée dans les cas atypiques où la certitude diagnostique est cruciale (par exemple, pour faire la distinction avec des affections potentiellement traitables ou pour la recherche / le conseil génétique familial).

Résultats histologiques

Dans le cortex fronto-pariétal, les résultats incluent une perte neuronale, une gliose (en particulier une astrogliose avec des plaques astrocytaires caractéristiques), des fils de neuropile et parfois des dégénérescences neurofibrillaires (tangles). La présence de neurones gonflés, achromatiques (neurones en ballonnet ou cellules de type Pick) est caractéristique. Des inclusions argyrophiles immunoréactives à la protéine tau (neuronales et gliales) se trouvent dans les régions sous-corticales dans la substance noire (où une perte neuronale est également notée), les ganglions de la base, le thalamus et le noyau dentelé / les voies associées. Bien que le modèle histologique global diffère de la paralysie supranucléaire progressive (PSP), les inclusions positives pour la protéine tau dans la dégénérescence cortico-basale sont principalement composées d'isoformes de tau à 4 répétitions (4R), similaires à la PSP. Certaines superpositions morphologiques existent, telles que les corps spiralés (coiled bodies) dans les oligodendrocytes, ce qui rend la distinction définitive parfois difficile en se basant uniquement sur l'histologie, bien que les plaques astrocytaires soient plus spécifiques à la pathologie de la dégénérescence cortico-basale.

Stades de la maladie

Actuellement, il n'existe pas de système de stadification spécifique basé sur les résultats histopathologiques corrélés à la progression clinique qui soit bien établi pour une utilisation clinique de routine. La maladie progresse au fil du temps, avec une durée moyenne entre l'apparition et le décès généralement d'environ 7 à 8 ans, bien qu'il existe une variabilité.

 

Traitement et prise en charge des patients atteints de dégénérescence cortico-basale (Atrophie cérébrale limitée)

Recommandations de traitement

• Lors de l'évaluation initiale, passez en revue et arrêtez potentiellement les médicaments anticholinergiques ou autres médicaments susceptibles d'aggraver les fonctions cognitives ou l'attention. Arrêtez tout médicament susceptible de causer un parkinsonisme secondaire. Envisagez les antioxydants comme la vitamine E, bien que les preuves de leur efficacité soient limitées. Initiez un traitement empirique de la dépression si elle est présente. Effectuez un essai de lévodopa/carbidopa (p. ex., Sinemet) si la rigidité ou la bradykinésie est importante, en ajustant la dose de manière adéquate (p. ex., jusqu'à 1000-1500 mg/jour de lévodopa) avant de conclure à une absence de réponse, bien que la réponse soit généralement faible ou absente dans la dégénérescence cortico-basale. Recommandez des injections de toxine botulique si une dystonie focale douloureuse (p. ex., dans un membre) est présente. En cas de myoclonies importantes ou d'épisodes de perte de tonus, envisagez un électroencéphalogramme (EEG). Orientez le patient vers une consultation avec des spécialistes de la réadaptation, des physiothérapeutes, des ergothérapeutes et des orthophonistes si nécessaire pour l'évaluation de la marche, du risque de chute, des besoins en appareils fonctionnels, de la sécurité à domicile, des difficultés d'élocution/de déglutition, et le développement de programmes pour maintenir l'endurance, la force et l'indépendance fonctionnelle.
• Lors des visites de suivi, gérez les comorbidités systémiques identifiées. Si l'essai lévodopa/carbidopa a été clairement inefficace, arrêtez-le. Envisagez des essais empiriques d'autres agents dopaminergiques (agonistes), bien que les bénéfices soient peu probables. Envisagez un traitement par clonazépam ou lévétiracétam pour les myoclonies gênantes. Reconsidérez la ponction lombaire si des symptômes évocateurs d'affections traitables comme la maladie de Whipple apparaissent ; discutez des risques/bénéfices avec le patient et sa famille. Si la démence progresse, assurez-vous que les services de soutien appropriés sont en place (p. ex., aide à domicile, orientation vers un travailleur social, soutien aux aidants). Fournissez des documents éducatifs sur la dégénérescence cortico-basale et la démence au patient et à sa famille. Organisez des consultations avec des spécialistes en neuropsychologie ou en réadaptation pour trouver des stratégies afin de gérer les déficiences cognitives et motrices, si souhaité.
• Lors des visites ultérieures, continuez à gérer les problèmes systémiques. Reconsidérez les procédures diagnostiques comme la ponction lombaire ou, plus rarement, la biopsie cérébrale si le diagnostic reste incertain et qu'une clarification modifierait considérablement la prise en charge ou fournirait des informations pronostiques/génétiques cruciales pour la famille. Continuez la prise en charge symptomatique, en ajustant les thérapies comme la toxine botulique ou les médicaments anti-myocloniques en fonction de la réponse clinique et des effets secondaires. Concentrez-vous de plus en plus sur les soins de soutien, la sécurité et la qualité de vie.

Consultations

• Physiothérapeute et spécialiste en réadaptation : La physiothérapie et la réadaptation peuvent être utiles pour maintenir la mobilité et l'endurance, gérer les troubles de la marche, prévenir les chutes, et enseigner des stratégies compensatoires pour les activités de la vie quotidienne affectées par l'apraxie ou les déficits moteurs. L'ergothérapie peut aider à résoudre les difficultés liées à la motricité fine et aux équipements d'adaptation.
• Orthophoniste : Peut évaluer et prendre en charge les troubles de la parole (apraxie de la parole, dysarthrie, aphasie) et les difficultés de déglutition (dysphagie). Ils peuvent enseigner des stratégies compensatoires et recommander des appareils de communication assistée si nécessaire, similaires à ceux utilisés dans la SLA. Une intervention précoce est bénéfique pendant que la capacité d'apprentissage demeure. Un orthophoniste spécialement formé peut également évaluer formellement l'apraxie à l'aide de tests standardisés si le diagnostic est incertain.
• Gériatre, spécialiste en soins palliatifs, infirmière à domicile ou travailleur social : Peuvent être inestimables pour conseiller les patients et les familles concernant le pronostic, la planification anticipée des soins (p. ex., directives anticipées, procuration en matière de soins de santé), les problèmes de qualité de vie, le soutien aux aidants et l'orientation vers les ressources pour les soins de longue durée et les règles de soins aux patients.
• Neuropsychologue : Peut fournir une évaluation cognitive détaillée, aider à différencier les profils cognitifs, et proposer des stratégies pour gérer les changements cognitifs et comportementaux. Le conseil peut aider les patients et les familles à faire face au diagnostic.
• Spécialiste des troubles du mouvement / Neurologue : Pose le diagnostic principal et assure la prise en charge continue. Peut faciliter la participation à des études de recherche, à des programmes de don de cerveau ou à des conseils génétiques si cela est approprié et souhaité par le patient/la famille.

Régime alimentaire

• Les patients présentant une apraxie bucco-faciale importante ou un dysfonctionnement moteur peuvent développer une dysphagie (difficultés de déglutition).
• Une consultation avec un orthophoniste est recommandée pour une évaluation formelle de la déglutition (p. ex., une étude de la déglutition barytée modifiée) si une dysphagie est suspectée.
• Des modifications du régime alimentaire (p. ex., liquides épaissis, aliments mous/en purée) peuvent être nécessaires en fonction de la sévérité des troubles de la déglutition pour éviter les aspirations.
• La constipation, fréquente en raison de l'immobilité et du dysfonctionnement du système nerveux autonome, doit être traitée de manière proactive avec une augmentation de l'apport en liquides, en fibres alimentaires, l'encouragement de l'activité physique, et l'utilisation d'émollients fécaux ou de laxatifs si nécessaire.

Activité physique

L'activité physique est généralement encouragée dans les limites du patient pour maintenir la fonction et le bien-être, mais une assistance et des précautions de sécurité deviennent de plus en plus nécessaires à mesure que la maladie progresse en raison des déficits moteurs, du déséquilibre et du risque de chute.

Thérapie médicamenteuse pour la dégénérescence cortico-basale (Atrophie cérébrale limitée)

Malheureusement, il n'existe actuellement aucun traitement modificateur de la maladie prouvé pour ralentir ou inverser la progression de la dégénérescence cortico-basale. La prise en charge est axée sur le soulagement des symptômes. Les inhibiteurs de la cholinestérase pourraient être envisagés pour les présentations d'aphasie progressive primaire, étant donné certaines preuves dans d'autres tauopathies, mais leur efficacité est incertaine. Les médicaments utilisés pour la maladie de Parkinson, y compris les anticholinergiques (généralement évités en raison de leurs effets secondaires cognitifs), la lévodopa et les agonistes dopaminergiques, apportent généralement peu ou pas de bénéfices pour les symptômes moteurs de la dégénérescence cortico-basale, mais ils sont souvent testés.

Symptôme	Médicament/Thérapie	Bénéfice attendu
Rigidité / Parkinsonisme	Lévodopa / Carbidopa	Faible / minime
Dystonie focale	Toxine botulique	Bon pour la douleur et la fonction
Myoclonie	Clonazépam / Lévétiracétam	Modéré
Symptômes cognitifs	Inhibiteurs de la cholinestérase (essai)	Variable / incertain