Granulome éosinophile, Histiocytose à cellules de Langerhans (HCL), Signe de Hennebert

Auteur : Otari Nergadze | Mis à jour : Janvier 2026

Aperçu du granulome éosinophile (Histiocytose à cellules de Langerhans)

Le granulome éosinophile représente la forme la plus bénigne et la plus localisée de l'Histiocytose à Cellules de Langerhans (HCL). L'HCL est une maladie rare caractérisée par la prolifération et l'accumulation anormales de cellules de Langerhans (un type de cellule dendritique, faisant partie du système immunitaire) dans divers tissus [1]. Bien que la cause exacte soit inconnue, des recherches récentes suggèrent que l'HCL est souvent due à des mutations activatrices (comme BRAF V600E) dans la voie de signalisation MAPK au sein des cellules de Langerhans ou de leurs précurseurs myéloïdes, ce qui amène beaucoup à la classer comme un néoplasme myéloïde inflammatoire plutôt que purement inflammatoire ou réactif [2]. Historiquement, l'HCL englobait des entités connues sous le nom de maladie de Hand-Schüller-Christian et de maladie de Letterer-Siwe (représentant des formes plus graves et disséminées), ainsi que le terme plus large d'Histiocytose X. La terminologie a été normalisée par la Histiocyte Society [3].

Le granulome éosinophile (GE) se présente généralement sous la forme d'une lésion osseuse lytique (destructrice) unique (monostotique) ou parfois de quelques lésions (polyostotique). Il touche le plus souvent les enfants et les jeunes adultes (pic d'incidence entre 5 et 15 ans), bien qu'il puisse survenir à tout âge [4]. Les sites squelettiques courants comprennent le crâne (voûte crânienne, os temporal, mandibule - très fréquent), les côtes, les vertèbres (pouvant provoquer une vertebra plana - un corps vertébral aplati de façon caractéristique), le bassin et les os longs (fémur, humérus).

La TDM crânienne (tomodensitométrie) démontre les caractéristiques typiques du granulome éosinophile : des lésions osseuses lytiques bien définies, souvent avec des bords nettement délimités ou « biseautés » en raison de la destruction inégale des tables interne et externe du crâne. Un séquestre osseux central (« séquestre en bouton ») est parfois visible [5].

Lorsque l'os temporal est atteint (un site fréquent, survenant dans 15 à 60 % des cas de HCL avec atteinte osseuse [6]), le granulome éosinophile peut imiter d'autres affections, en particulier l'otite moyenne chronique ou la mastoïdite. Les symptômes peuvent inclure un écoulement auriculaire persistant (otorrhée, parfois sanglante), une perte auditive de transmission ou mixte, un gonflement derrière l'oreille (masse rétro-auriculaire sur la mastoïde), des douleurs aux oreilles (otalgie) et parfois la présence de tissu de granulation ou de polypes dans le conduit auditif externe. Une parésie ou une paralysie du nerf facial peut survenir si la lésion érode le canal facial (aqueduc de Fallope). Le trajet d'une fistule est rare.

L'atteinte de l'apex pétreux ou des structures de l'oreille interne peut entraîner une perte auditive neurosensorielle, des étourdissements ou des vertiges (symptômes d'atteinte de l'oreille interne). Une destruction étendue peut affecter d'autres nerfs crâniens traversant l'os temporal ou la base du crâne (ex. VI, IX, X, XI, XII).

Sur le plan radiologique, le granulome éosinophile apparaît comme une lésion lytique sans sclérose réactive environnante significative (durcissement de l'os). Les bords de la lésion sont généralement bien définis ("à l'emporte-pièce") mais non sclérotiques. À l'IRM, la lésion présente généralement un signal intermédiaire sur les images pondérées en T1, un signal élevé sur les images pondérées en T2 (reflétant les cellules inflammatoires et l'œdème), et un rehaussement avide, souvent homogène, après administration de gadolinium [7]. Une masse tissulaire molle associée est courante.

Le granulome éosinophile solitaire (lésion osseuse unique) a généralement un excellent pronostic et peut même régresser spontanément par fibrose au fil du temps [4]. Cependant, la maladie osseuse multifocale (granulome éosinophile polyostotique) ou l'HCL multisystémique (impliquant la peau, l'hypophyse, le foie, la rate, les poumons, la moelle osseuse) indiquent une maladie plus étendue avec un pronostic moins favorable et un risque plus élevé de récidive ou de progression, nécessitant potentiellement une thérapie systémique. Bien qu'il se comporte généralement de manière bénigne, la nature néoplasique provoquée par les mutations de la voie MAPK est désormais reconnue [1].

Une IRM coronale pondérée en T1, post-contraste, révèle une masse de tissus mous se rehaussant de manière homogène dans la partie supéro-temporale de l'orbite gauche, trouvant son origine dans l'os adjacent et le détruisant, ce qui est compatible avec un granulome éosinophile impliquant les os de l'orbite.

Diagnostic du granulome éosinophile

Le diagnostic de certitude du granulome éosinophile nécessite une biopsie tissulaire. Le prélèvement chirurgical, souvent réalisé par curetage ou biopsie ouverte de l'os affecté (par exemple, l'apophyse mastoïde si elle est impliquée, lésion crânienne), fournit des tissus pour l'analyse histologique et immunohistochimique [4].

L'histopathologie révèle classiquement un infiltrat inflammatoire mixte dominé par les cellules de Langerhans caractéristiques, qui sont de grandes cellules avec un cytoplasme éosinophile abondant et des noyaux distinctifs rainurés, pliés ou indentés ("grain de café"). Ces cellules pathognomoniques se colorent généralement de manière positive pour les marqueurs immunohistochimiques **CD1a** et **Langerine (CD207)** (plus spécifiques que S100) [8, 9]. La protéine S100 est aussi généralement positive mais moins spécifique. Un nombre variable d'éosinophiles (souvent nombreux, donnant à la lésion son nom historique), de lymphocytes, de plasmocytes, de neutrophiles et de cellules géantes multinucléées (de type ostéoclaste) sont également présents dans un fond d'histiocytes non langerhansiens. Des zones de nécrose peuvent parfois être observées.

L'examen histopathologique du tissu biopsié (coloration H&E) montre un infiltrat contenant des cellules de Langerhans (grandes cellules avec des noyaux irréguliers ou indentés), de nombreux éosinophiles (cellules avec des noyaux bilobés et des granules cytoplasmiques rouge vif), des neutrophiles, des histiocytes et des lymphocytes, ce qui soutient le diagnostic de granulome éosinophile (HCL). La confirmation nécessite une immunocoloration positive au CD1a et à la Langerine.

L'imagerie joue un rôle crucial dans l'identification des lésions suspectes, la détermination de leur étendue, l'évaluation de l'implication des structures adjacentes (ex. dure-mère, orbite, canal du nerf facial), le guidage de la biopsie et le dépistage de lésions supplémentaires (stadification). L'imagerie essentielle comprend :

  • Radiographie standard (Rayons X) : Peut montrer des lésions lytiques ("à l'emporte-pièce") caractéristiques, souvent dans le crâne ou les os longs, typiquement sans anneau sclérotique. L'atteinte vertébrale peut montrer un aplatissement (vertebra plana).
  • Tomodensitométrie (TDM / Scanner) : Fournit d'excellents détails sur la destruction osseuse, y compris l'apparence typique en "bord biseauté" dans les lésions crâniennes dues à l'érosion différentielle des tables interne et externe. Utile pour évaluer l'implication de l'os temporal (chaîne ossiculaire, canal du nerf facial, érosion labyrinthique) et planifier la biopsie/chirurgie.
  • IRM : La meilleure pour évaluer la composante des tissus mous de la lésion, l'inflammation/l'œdème associé dans les tissus adjacents (moelle, muscle, dure-mère), l'implication des structures adjacentes (comme la dure-mère, l'orbite, la tige pituitaire), et la différenciation par rapport aux lésions purement kystiques. Montre un rehaussement de contraste avide des composants solides.
  • Bilan squelettique ou TDM du corps entier à faible dose : Utilisé historiquement ou actuellement pour dépister de multiples lésions osseuses chez les patients diagnostiqués avec une HCL, important pour la stadification (site osseux unique ou multiple).
  • TEP-TDM au 18F-FDG : De plus en plus utilisé pour la stadification, l'évaluation de l'activité de la maladie, l'identification des lésions occultes (en particulier non osseuses) et le suivi de la réponse au traitement dans l'HCL multisystémique ou polyostotique [10].

Diagnostic différentiel des lésions osseuses lytiques (esp. Crâne/Os temporal)

Affection Caractéristiques principales / Points distinctifs Découvertes typiques en imagerie / laboratoire
Granulome éosinophile (HCL) Enfants/jeunes adultes généralement. Lésion(s) lytique(s) bien définie(s), souvent crâne/fémur/côtes/vertèbres. Bord biseauté dans le crâne. Atteinte de l'os temporal fréquente (imite l'otite). Sclérose minime. Rayons X/TDM : Lésion lytique, marge non sclérotique, bord biseauté, +/- séquestre en bouton. IRM : T1 intermédiaire, T2 brillant, se rehausse avidement, masse tissulaire molle associée. Biopsie : Cellules de Langerhans (CD1a+, CD207+), éosinophiles.
Ostéomyélite (souvent secondaire à une Sinusite ou une Otite) Infection osseuse. Douleur, gonflement, fièvre, drainage possible. Souvent antécédents de traumatisme, de chirurgie ou d'infection adjacente. Les marges mal définies sont courantes. Rayons X : Destruction lytique, réaction périostée, séquestre (stades ultérieurs), marges mal définies. TDM : Destruction osseuse, gonflement/abcès des tissus mous. IRM : Œdème médullaire (T2 brillant, T1 sombre), rupture corticale, rehaussement, inflammation/abcès des tissus mous adjacents. VS/CRP élevée. Biopsie/culture positive.
Maladie métastatique (ex. Neuroblastome chez l'enfant ; Poumon, Sein, Prostate, Rein chez l'adulte) Tranche d'âge dépendante de la tumeur primitive. Souvent un cancer primitif connu. Lésions souvent multiples. Douleur fréquente. Rayons X/TDM : Lésions lytiques (ex. poumon, rein) ou blastiques (ex. prostate, sein) ou mixtes, marges variables. IRM : Signal variable, rehaussement, remplacement médullaire. Scintigraphie osseuse généralement positive (sauf myélome). La biopsie confirme la métastase. Recherche de la tumeur primitive.
Myélome multiple Malignité des plasmocytes. Adultes âgés généralement (>50). Douleurs osseuses, fractures pathologiques, anémie, insuffisance rénale, hypercalcémie. Multiples lésions lytiques "à l'emporte-pièce" courantes, nettement définies, pas de sclérose. Rayons X : Multiples lésions lytiques bien définies à l'emporte-pièce (esp. crâne, colonne vertébrale, bassin). IRM sensible à l'atteinte médullaire diffuse. Électrophorèse des protéines sériques/urinaires (pic M), chaînes légères libres sériques, biopsie médullaire diagnostique. Scintigraphie osseuse souvent faussement négative.
Tumeur osseuse primitive (ex. Sarcome d'Ewing, Lymphome, Ostéosarcome, Chordome) Âge variable selon le type. Sarcome d'Ewing/Ostéosarcome fréquents chez l'enfant/l'adolescent. Lymphome variable. Chordome base du crâne/sacrum. Douleur, gonflement. L'apparence varie considérablement. Rayons X/TDM/IRM : L'apparence dépend du type de tumeur (ex. Ewing : lyse perméative, périostite en bulbe d'oignon ; Ostéosarcome : lytique/blastique, périostite en feu d'herbe ; Lymphome : souvent perméatif). La biopsie est essentielle au diagnostic.
Kyste épidermoïde / dermoïde Kystes d'inclusion congénitaux. Croissance lente, souvent crânien (esp. espace diploïque). Lésion lytique à marges lisses, souvent avec un bord sclérotique bien défini. Généralement asymptomatique sauf s'il est gros ou compliqué. TDM : Lésion lytique, bord sclérotique net. IRM : Épidermoïde - Signal de type LCR (T1 bas, T2 haut), restreint la diffusion (DWI brillant). Dermoïde - Signal de graisse (T1 brillant, supprimé par la graisse sur des séquences spécifiques), peut contenir des poils/dents (calcification). Rehaussement minime/nul habituellement.
Cholestéatome (Os temporal) (lié aux Complications otogènes) Accumulation de débris de kératine dans l'oreille moyenne/mastoïde. Antécédents de maladie de l'oreille chronique/poches de rétraction. Perte auditive de transmission progressive, otorrhée. Cause l'érosion osseuse par pression. TDM : Masse de tissus mous dans l'oreille moyenne/mastoïde avec érosion osseuse caractéristique (esp. osselets, scutum, canal semi-circulaire latéral). IRM : T1 hypo, T2 hyper, DWI variable (restreint souvent), rehaussement de contraste central minime/nul (peut montrer un bord périphérique).
Dysplasie fibreuse Lésion du développement fibro-osseux bénigne, remplace l'os normal. Expansion osseuse, apparence de matrice en "verre dépoli". Souvent crâne/os du visage, côtes, fémur. Se présente généralement à l'adolescence/chez le jeune adulte. TDM : Lésion expansive, matrice en verre dépoli typique, bien définie mais souvent avec des marges irrégulières se fondant dans l'os normal. IRM : Signal variable (dépend des composants fibreux/kystiques/osseux), rehaussement variable.
Granulome à cellules géantes / Tumeur à cellules géantes de l'os GCG fréquent dans la mandibule/le maxillaire, TCG typiquement épiphysaire dans les os longs mais peut se produire dans la base du crâne. Lésions lytiques, parfois expansives. L'imagerie montre une lésion lytique, souvent bien définie, pouvant être expansive. La TCG a souvent un signal T2 bas à cause de l'hémosidérine. Biopsie requise (cellules géantes multinucléées dans un fond stromal).

 

Une fois l'HCL diagnostiquée par biopsie, des examens de stadification sont effectués pour déterminer l'étendue de la maladie (lésion osseuse unique, lésions osseuses multiples, atteinte de la peau, des ganglions lymphatiques, de l'hypophyse, du foie, de la rate, des poumons, de la moelle osseuse) et identifier toute implication d'un "organe à risque" (foie, rate, système hématopoïétique), comme défini par les critères de la Histiocyte Society. Cette stadification est cruciale pour le pronostic et pour déterminer la stratégie de traitement appropriée [4, 1].

 

Traitement du granulome éosinophile

La stratégie de traitement de l'HCL dépend de manière critique de l'étendue de la maladie (système unique vs multisystémique) et de l'implication d'organes/sites spécifiques.

  • Granulome éosinophile localisé (Système unique, lésion osseuse unique - SS-s) :
    • Observation : Pour les lésions asymptomatiques découvertes de manière fortuite dans des endroits non critiques (ex. côte, voûte crânienne sans signes neurologiques), l'observation par imagerie en série (ex. tous les 3-6 mois initialement) peut être une option raisonnable, car une régression spontanée peut se produire, en particulier chez les jeunes enfants [11].
    • Injection intralésionnelle de corticostéroïdes : L'injection de méthylprednisolone directement dans la lésion peut induire la guérison et est souvent considérée comme un traitement de première ligne pour les lésions accessibles, en particulier dans les os porteurs ou les vertèbres où la stabilité est une préoccupation, ou pour éviter la morbidité de la chirurgie [12].
    • Curetage +/- greffe osseuse : L'ablation chirurgicale du contenu de la lésion (curetage) est fréquemment réalisée à la fois pour obtenir des tissus diagnostiques (biopsie) et pour le traitement, en particulier pour les lésions symptomatiques ou celles provoquant une instabilité structurelle. Une greffe osseuse peut être nécessaire pour combler des défauts plus importants ou assurer la stabilité, en particulier dans les os porteurs ou la colonne vertébrale [13]. Lors de la chirurgie pour les lésions de l'os temporal, on rencontre le tissu granulaire caractéristique brun jaunâtre, mou et friable ; des structures critiques comme la dure-mère, le sinus sigmoïde ou le nerf facial peuvent être exposées par la lésion et doivent être soigneusement identifiées et préservées.
    • Radiothérapie à faible dose (RT) : Très efficace pour contrôler la maladie locale, la RT est généralement réservée aux lésions situées dans des endroits où la chirurgie ou l'injection est difficile ou risquée, ou entraîne une morbidité élevée (ex. colonne vertébrale avec compromission neurologique, emplacements critiques de la base du crâne, lésions orbitaires menaçant la vision), ou pour les lésions solitaires réfractaires/récurrentes. Les doses sont généralement faibles (ex. 6-12 Gy) pour minimiser les risques à long terme, en particulier chez les enfants [14].
  • Maladie osseuse multifocale à système unique (SS-m) ou HCL multisystémique (MS) : Nécessite une thérapie systémique, généralement prise en charge par des oncologues/hématologues pédiatriques ou pour adultes spécialisés dans les troubles histiocytaires, souvent selon des protocoles d'essais cliniques ou des directives établies (ex. de la Histiocyte Society).
    • La thérapie standard de première ligne implique souvent une chimiothérapie avec **vinblastine et prednisone** pendant 6 à 12 mois [15, 16].
    • Des thérapies plus intensives ou des agents alternatifs (ex. cytarabine, cladribine, clofarabine, méthotrexate) peuvent être utilisés chez les patients présentant une implication d'organes à risque (foie, rate, système hématopoïétique) ou une maladie réfractaire/en rechute.
    • Les thérapies ciblées (ex. les inhibiteurs de BRAF comme le vémurafénib ou le dabrafénib) émergent comme des options pour les patients présentant des mutations spécifiques (comme BRAF V600E), particulièrement dans les cas réfractaires [17].
    • La chirurgie ou la radiothérapie peuvent toujours jouer un rôle d'appoint pour des lésions problématiques spécifiques (ex. instabilité de la colonne vertébrale, fracture imminente, soulagement de la douleur) dans le contexte d'un traitement systémique.

Pour le granulome éosinophile de l'os temporal traité chirurgicalement, l'étendue de la chirurgie dépend de l'emplacement de la lésion et de l'implication de structures critiques. L'ablation complète est souvent tentée si elle est réalisable sans provoquer de déficit neurologique significatif. La radiothérapie postopératoire est maintenant beaucoup moins utilisée pour les maladies localisées en raison des risques à long terme. Les corticostéroïdes systémiques seuls ne sont généralement pas considérés comme un traitement primaire suffisant pour les lésions osseuses mais font partie des schémas de chimiothérapie systémique.

 

Symptôme (signe) de Hennebert

Le signe ou symptôme de Hennebert fait référence à l'induction d'un nystagmus transitoire et/ou de vertiges (une sensation subjective de rotation ou de mouvement) par l'application d'une pression positive ou négative sur le conduit auditif externe (CAE), typiquement à l'aide d'un otoscope pneumatique ou en effectuant le test de la fistule (pression alternée sur le tragus) [18]. Cela indique une liaison mécanique anormale ou une sensibilité entre les changements de pression d'air dans le CAE/l'oreille moyenne et le système vestibulaire de l'oreille interne (labyrinthe).

Un signe de Hennebert positif (provoquant des vertiges/un nystagmus reproductibles avec des changements de pression) suggère plusieurs pathologies sous-jacentes possibles [19] :

  • Fistule labyrinthique : Une ouverture anormale entre l'espace périlymphatique de l'oreille interne et la cavité de l'oreille moyenne. Le plus souvent causée par un cholestéatome érodant le labyrinthe osseux (généralement le canal semi-circulaire horizontal), mais peut également résulter d'une otite moyenne chronique, d'un traumatisme de l'os temporal ou d'une chirurgie antérieure de l'oreille (ex. stapédectomie). Les changements de pression sont directement transmis aux liquides de l'oreille interne.
  • Syphilis tertiaire (Otosyphilis) : Hennebert a décrit pour la première fois ce signe chez des patients atteints de syphilis congénitale affectant l'oreille interne. L'inflammation et les adhérences potentiellement fibreuses impliquant les fenêtres labyrinthiques ou les membranes pourraient médier la sensibilité à la pression.
  • Maladie de Menière : Le signe de Hennebert est occasionnellement positif dans la maladie de Menière (environ 3 à 30 % des cas). Le mécanisme proposé implique l'hydrops endolymphatique (distension des espaces liquidiens de l'oreille interne), où une saccule distendue peut adhérer à la surface interne de la platine de l'étrier. La pression appliquée à la membrane tympanique et transmise via les osselets stimule alors directement la saccule anormalement positionnée.
  • Fistule périlymphatique : Une fuite de liquide de l'oreille interne (périlymphe) dans l'oreille moyenne, souvent au niveau de la fenêtre ovale ou ronde, typiquement suite à un traumatisme crânien, un barotraumatisme ou une chirurgie de l'étrier. Les changements de pression peuvent induire des déplacements de liquide dans l'oreille interne, provoquant des symptômes vestibulaires (bien que le phénomène de Tullio - vertige induit par le son - soit plus caractéristique).

Le signe lui-même est déclenché en appliquant des changements de pression brefs et doux, positifs et négatifs, dans le CAE scellé à l'aide d'un otoscope pneumatique, tout en observant les yeux du patient à la recherche d'un nystagmus (souvent torsionnel ou horizontal) et en l'interrogeant sur les vertiges subjectifs. La direction du nystagmus peut varier avec une pression positive par rapport à une pression négative. Il est important de distinguer cela d'un simple mouvement induit par une poussée sur la tête.

Références

  1. Allen CE, Merad M, McClain KL. Langerhans-Cell Histiocytosis. N Engl J Med. 2018 Aug 30;379(9):856-868. doi: 10.1056/NEJMra1607548
  2. Badalian-Very G, et al. Recurrent BRAF mutations in Langerhans cell histiocytosis. Blood. 2010 Sep 16;116(11):1919-23. doi: 10.1182/blood-2010-04-279083
  3. Writing Group of the Histiocyte Society. Histiocytosis syndromes in children. Lancet. 1987 Jan 24;1(8526):208-9. doi: 10.1016/s0140-6736(87)91191-1
  4. Haupt R, Minkov M, Astigarraga I, et al. Langerhans cell histiocytosis (LCH): guidelines for diagnosis, clinical work-up, and treatment for patients till the age of 18 years. Pediatr Blood Cancer. 2013 Feb;60(2):175-84. doi: 10.1002/pbc.24367
  5. Stull MA, Kransdorf MJ, Devaney KO. Langerhans cell histiocytosis of bone. Radiographics. 1992 Jul;12(4):801-23. doi: 10.1148/radiographics.12.4.1636035
  6. DiNardo LJ, et al. Langerhans' cell histiocytosis of the temporal bone. Am J Otol. 1997 Jan;18(1):93-8.
  7. Meyer JS, et al. Langerhans cell histiocytosis of the temporal bone: presentation and imaging findings in 33 patients. Radiographics. 2008 Jul-Aug;28(4):1075-86. doi: 10.1148/rg.284075184
  8. Favara BE, Jaffe R. Pathology of the histiocytoses. Semin Diagn Pathol. 1994 Feb;11(1):2-10.
  9. Chapter on Histiocytic Disorders. In: Knowles DM, ed. Neoplastic Hematopathology. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2010.
  10. Phillips M, et al. Comparison of FDG-PET/CT and skeletal survey for staging paediatric Langerhans cell histiocytosis. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2009;36(8):1285-94. doi: 10.1007/s00259-009-1118-5
  11. Lee JS, et al. Spontaneous Regression of Solitary Eosinophilic Granuloma of the Skull. J Korean Neurosurg Soc. 2008;44(5):328-31. doi: 10.3340/jkns.2008.44.5.328
  12. Egeler RM, et al. Intralesional corticosteroid injection for Langerhans cell histiocytosis of bone. J Pediatr Orthop. 1998;18(3):332-9.
  13. Yasko AW, et al. Curettage and bone grafting for eosinophilic granuloma of bone. Clin Orthop Relat Res. 1998;(351):227-36. doi: 10.1097/00003086-199806000-00029
  14. Kriz J, et al. Radiotherapy in Langerhans Cell Histiocytosis - A Rare Indication in the Era of Systemic Therapy? Strahlenther Onkol. 2018;194(1):1-9. doi: 10.1007/s00066-017-1208-7
  15. Gadner H, et al; Histiocyte Society. A randomized trial of treatment for multisystem Langerhans' cell histiocytosis. J Pediatr. 2001;138(5):728-34. doi: 10.1067/mpd.2001.114128
  16. Gadner H, et al. Improved outcome in multisystem Langerhans cell histiocytosis is associated with therapy intensification. Blood. 2008;111(5):2556-62. doi: 10.1182/blood-2007-08-106211
  17. Héritier S, et al. Vemurafenib in refractory or relapsed Langerhans cell histiocytosis in children: an international observational study. J Clin Oncol. 2016;34(30):3623-3630. doi: 10.1200/JCO.2016.67.6980
  18. Hennebert C. Un syndrome nouveau dans la labyrinthite hérédosyphilitique. Clinique (Brux). 1911;25:545–547. (Original description of the sign)
  19. Chapter on Vestibular Disorders. In: Flint PW, Haughey BH, Lund VJ, et al. Cummings Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 7th ed. Elsevier; 2021.