Maladie de Parkinson et parkinsonisme

Diagnostic de la maladie de Parkinson et du parkinsonisme

Le diagnostic de la maladie de Parkinson (MP) reste avant tout clinique, basé sur une interprétation minutieuse des antécédents médicaux du patient, des symptômes signalés et des résultats d'un examen neurologique détaillé réalisé par un clinicien expérimenté, idéalement un neurologue spécialisé dans les mouvements anormaux. Actuellement, il n'existe pas de marqueur biologique définitif unique ni de test de diagnostic (comme un test sanguin ou un scanner cérébral standard) permettant de confirmer sans équivoque la maladie de Parkinson idiopathique du vivant du patient, bien que la recherche se poursuive [5]. Un diagnostic définitif nécessite toujours une confirmation neuropathologique post-mortem de la perte des neurones de la SNc et de la pathologie à corps de Lewy.

Les critères de diagnostic clinique, tels que ceux établis par la UK Parkinson's Disease Society Brain Bank ou les critères plus récents de la Movement Disorder Society (MDS), fournissent un cadre standardisé [3]. Les étapes diagnostiques clés comprennent :

1. Établissement du parkinsonisme : C'est la première étape essentielle. Le parkinsonisme est défini cliniquement par la présence de bradykinésie (lenteur à l'initiation d'un mouvement volontaire avec une réduction progressive de la vitesse et de l'amplitude lors d'actions répétitives) en combinaison avec au moins l'un des signes suivants :
   • Rigidité musculaire (type en tuyau de plomb ou en roue dentée).
   • Tremblement de repos (typiquement 4-6 Hz).
   (L'instabilité posturale est une caractéristique cardinale mais n'est pas utilisée pour la définition initiale du parkinsonisme car elle survient plus tardivement dans la MP).
2. Évaluation des critères de la Maladie de Parkinson : Une fois le parkinsonisme établi, le diagnostic penche vers la MP si :
   • Il n'y a pas de critères d'exclusion absolus présents (voir ci-dessous).
   • Il y a au moins deux critères de soutien présents (caractéristiques positives souvent observées dans la MP).
   • Il n'y a pas de "drapeaux rouges" (red flags) présents (caractéristiques qui suscitent la suspicion d'un diagnostic alternatif).
   Critères de Soutien (Exemples tirés des critères de la MDS) :
   • Réponse bénéfique claire et spectaculaire (amélioration >30%) à la thérapie dopaminergique (lévodopa).
   • Présence de dyskinésies induites par la lévodopa.
   • Tremblement de repos d'un membre observé cliniquement.
   • Présence d'un dysfonctionnement olfactif (perte ou diminution de l'odorat).
   • Dénervation sympathique cardiaque à la scintigraphie au MIBG (moins couramment utilisée en clinique).
3. Évaluation des critères d'exclusion et des drapeaux rouges : Caractéristiques qui plaident fortement contre la MP ou suggèrent un diagnostic alternatif (parkinsonisme atypique ou parkinsonisme secondaire). Critères d'Exclusion Absolus (Exclure la MP s'ils sont présents) :
   • Anomalies cérébelleuses sans équivoque (ataxie, nystagmus).
   • Paralysie supranucléaire du regard vertical vers le bas, ou ralentissement sélectif des saccades vers le bas.
   • Diagnostic de variante comportementale probable de la démence frontotemporale ou d'aphasie primaire progressive dans les 5 premières années.
   • Caractéristiques parkinsoniennes limitées aux membres inférieurs pendant plus de 3 ans.
   • Traitement par un bloqueur des récepteurs dopaminergiques ou un agent dépléteur de dopamine à une dose et selon une évolution compatibles avec un parkinsonisme iatrogène.
   • Absence de réponse observable à une dose élevée de lévodopa malgré une sévérité au moins modérée de la maladie.
   • Perte sensorielle corticale sans équivoque, apraxie idéomotrice claire des membres ou aphasie progressive.
   • Neuro-imagerie fonctionnelle normale du système dopaminergique présynaptique (ex. DAT scan normal).
   Drapeaux Rouges (Réduisent la confiance dans le diagnostic de MP, incitent à envisager des alternatives) :
   • Progression rapide des troubles de la marche nécessitant l'utilisation régulière d'un fauteuil roulant dans les 5 ans suivant le début.
   • Absence totale de progression des symptômes ou signes moteurs sur 5 ans ou plus, sauf si la stabilité est liée au traitement.
   • Dysfonctionnement bulbaire précoce (dysarthrie ou dysphagie sévère dans les 5 premières années).
   • Dysfonctionnement respiratoire inspiratoire précoce (stridor inspiratoire diurne ou nocturne).
   • Insuffisance autonomique sévère dans les 5 premières années (ex. hypotension orthostatique sévère, rétention/incontinence urinaire sévère non expliquée par ailleurs).
   • Chutes récurrentes (>1/an) dues à des troubles de l'équilibre dans les 3 ans suivant le début.
   • Antécolis disproportionné ou contractures dans les 10 premières années.
   • Absence de toute caractéristique non motrice courante malgré une durée de la maladie de 5 ans (troubles du sommeil, dysfonctionnement autonomique, hyposmie, troubles psychiatriques).
   • Signes du faisceau pyramidal inexpliqués par ailleurs.
   • Début d'un parkinsonisme bilatéral symétrique sans asymétrie claire persistante.

Diagnostic Différentiel du Parkinsonisme

Bien que le diagnostic clinique par un neurologue expérimenté soit très précis (souvent >90% lors de l'utilisation de critères établis), des tests auxiliaires peuvent être utiles dans des situations spécifiques ou pour différencier les "imitateurs" :

• IRM Cérébrale : Principalement utilisée pour exclure les imitateurs structurels (tumeurs, AVC, hydrocéphalie). Les séquences IRM standard sont généralement normales ou montrent des changements non spécifiques liés à l'âge dans la MP idiopathique. Des séquences ou des résultats spécifiques peuvent suggérer un parkinsonisme atypique (ex. modèles d'atrophie dans l'AMS/PSP, maladie vasculaire étendue dans le PV).
• Scanner des transporteurs de la dopamine (DAT Scan, par ex. DaTscan™ utilisant l'¹²³I-ioflupane SPECT) : Permet d'imager l'intégrité des transporteurs présynaptiques de la dopamine dans le striatum. Une capture réduite est caractéristique des parkinsonismes neurodégénératifs (MP, AMS, PSP, DCB, DCL) où la voie nigrostriée est endommagée. Un DAT scan normal plaide fortement contre ces pathologies et soutient des diagnostics tels que le tremblement essentiel, le parkinsonisme iatrogène ou le parkinsonisme psychogène [6]. Remarque : Il ne permet pas de distinguer la MP des syndromes atypiques.
• Test de réponse à la Lévodopa : Une amélioration motrice robuste et soutenue après un essai adéquat de lévodopa (ex. jusqu'à 1000 mg/jour pendant plusieurs semaines/mois) soutient fortement la MP, bien que certains syndromes atypiques puissent montrer une réponse légère ou transitoire. L'absence de bénéfice clair rend la MP moins probable [7].
• Tests olfactifs : Les tests formels peuvent révéler une hyposmie ou une anosmie, ce qui est très courant (>90%) dans la MP, précédant souvent les symptômes moteurs. Bien que non spécifique (observé dans d'autres conditions), un odorat normal rend la MP moins probable [8].
• Autres : Les tests de la fonction autonomique (pour l'AMS), la polysomnographie (pour le TCSP dans les synucléinopathies comme la MP/DCL/AMS), la scintigraphie cardiaque au MIBG (montre une dénervation sympathique cardiaque dans la MP/DCL, généralement normale dans l'AMS/PSP), les tests neuropsychologiques (pour les profils cognitifs) et les tests génétiques (si une forme familiale/à début précoce est suspectée) peuvent être utilisés dans des contextes spécifiques.

Bien qu'une Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) cérébrale standard soit souvent sans particularité au début de la maladie de Parkinson, elle est fréquemment réalisée lors du bilan diagnostique principalement pour exclure d'autres causes structurelles de parkinsonisme, telles qu'un AVC, des tumeurs, une hydrocéphalie ou des modèles d'atrophie spécifiques suggérant des syndromes parkinsoniens atypiques. L'imagerie fonctionnelle comme le DAT scan évalue directement le système dopaminergique.

Différencier la MP d'autres causes de parkinsonisme (syndromes "Parkinson-plus" ou parkinsonisme secondaire) est crucial car le pronostic et la réponse au traitement diffèrent significativement. Le parkinsonisme d'origine médicamenteuse (iatrogène) s'améliore souvent ou disparaît à l'arrêt du médicament incriminé. Les syndromes parkinsoniens atypiques (AMS, PSP, DCB) ont généralement une progression plus rapide, développent plus tôt d'autres caractéristiques invalidantes (insuffisance autonomique, chutes, paralysie du regard, signes corticaux, démence) et répondent mal ou de manière transitoire à la lévodopa par rapport à la MP typique.

Les troubles cognitifs et la démence sont des caractéristiques non motrices fréquentes de la MP, mais ils surviennent généralement plus tard au cours de la maladie (souvent plusieurs années après le début moteur) – on parle de Démence liée à la Maladie de Parkinson (DMP). Si une démence importante survient très tôt, spécifiquement au cours de la première année d'apparition des symptômes moteurs, le diagnostic est généralement considéré comme une Démence à Corps de Lewy (DCL) selon les critères de consensus actuels [9]. La prévalence de la démence augmente significativement avec l'âge et la durée de la maladie dans la MP, touchant potentiellement jusqu'à 80 % des patients aux stades très avancés (>15-20 ans d'évolution) [10].

Traitement de la maladie de Parkinson et du parkinsonisme

Bien qu'il n'existe actuellement aucun remède capable de stopper ou d'inverser la neurodégénérescence sous-jacente dans la maladie de Parkinson, de nombreux traitements efficaces sont disponibles pour gérer les symptômes, améliorer considérablement la qualité de vie et aider à maintenir la fonction et l'indépendance pendant de nombreuses années [11]. Le traitement est hautement individualisé, adapté aux symptômes spécifiques, au stade de la maladie, au degré d'altération fonctionnelle, à l'âge, au mode de vie, aux comorbidités et aux préférences du patient. La prise en charge implique généralement une combinaison de thérapies pharmacologiques, d'approches non pharmacologiques essentielles et parfois de thérapies avancées comme la stimulation cérébrale profonde.

Stade / Symptôme	Traitement de première ligne	Options avancées
Précoce (léger, tremblement dominant)	Inhibiteur de la MAO-B ou agoniste dopaminergique	—
Modéré (bradykinésie/rigidité au premier plan)	Lévodopa/carbidopa	Inhibiteur COMT/MAO-B en ajout
Avancé (fluctuations, dyskinésies)	Lévodopa + adjuvants	SCP, pompe à apomorphine, gel intestinal de lévodopa (LCIG)

Traitement Pharmacologique : L'objectif principal est de soulager les symptômes moteurs en améliorant la fonction dopaminergique.

• Lévodopa (L-DOPA, typiquement combinée avec un inhibiteur périphérique de la décarboxylase comme la carbidopa ou le bensérazide) : Reste le traitement symptomatique le plus efficace pour les caractéristiques motrices de la MP, en particulier la bradykinésie et la rigidité [12]. La posologie nécessite une titration minutieuse ("commencer bas, augmenter lentement") pour trouver la dose efficace la plus faible qui apporte un bénéfice tout en minimisant les effets secondaires aigus (nausées, hypotension orthostatique). Une utilisation à long terme est souvent associée au développement de complications motrices :
  • Épuisement de fin de dose (Wearing-off) : Retour prévisible des symptômes avant la prochaine prise.
  • Dyskinésies : Mouvements involontaires, souvent choréiformes ou dystoniques, se produisant typiquement au pic d'action de la lévodopa ("dyskinésie de milieu de dose").
  • Fluctuations "On-Off" : Changements imprévisibles entre des périodes de bonne mobilité (période "on") et une mauvaise mobilité/retour des symptômes parkinsoniens (période "off").
• Agonistes Dopaminergiques (AD) (par ex., pramipexole, ropinirole - oral; rotigotine - patch transdermique; apomorphine - injection sous-cutanée/pompe pour traitement de secours/avancé) : Stimulent directement les récepteurs de la dopamine. Peuvent être utilisés en monothérapie initiale, particulièrement chez les patients plus jeunes (< 60-70 ans) pour potentiellement retarder le besoin de lévodopa et réduire le risque de complications motrices précoces, ou en association avec la lévodopa aux stades ultérieurs pour réduire les périodes "off" et permettre des doses de lévodopa plus faibles [13]. Les AD ont généralement un effet moteur moins puissant que la lévodopa, mais une durée d'action plus longue. Ils comportent un risque plus élevé de certains effets secondaires, notamment une somnolence diurne excessive, des attaques de sommeil soudaines, des hallucinations (surtout chez les patients âgés ou souffrant de troubles cognitifs), des œdèmes périphériques et des troubles du contrôle des impulsions (TCI - ex. jeu pathologique, achats compulsifs, hypersexualité, hyperphagie boulimique) nécessitant une surveillance attentive.
• Inhibiteurs de la MAO-B (Inhibiteurs de la monoamine oxydase B) (par ex., sélégiline, rasagiline, safinamide) : Inhibent l'enzyme MAO-B, qui dégrade la dopamine dans le cerveau, augmentant ainsi la disponibilité de la dopamine. Ils procurent un léger bénéfice symptomatique en monothérapie au début de la maladie ou peuvent être utilisés en association avec la lévodopa pour réduire les périodes "off" [14]. Le safinamide possède également des propriétés anti-glutamatergiques qui peuvent aider contre les dyskinésies.
• Inhibiteurs de la COMT (Inhibiteurs de la catéchol-O-méthyltransférase) (par ex., entacapone, opicapone) : Bloquent la dégradation périphérique de la lévodopa par la COMT, augmentant ainsi la quantité de lévodopa atteignant le cerveau et prolongeant sa durée d'action. Utilisés uniquement comme adjuvants à la lévodopa pour gérer les phénomènes de fin de dose ("wearing-off") [15]. La tolcapone est un autre inhibiteur de la COMT, mais nécessite une surveillance de la fonction hépatique en raison d'un risque d'hépatotoxicité.
• Amantadine : Le mécanisme est complexe (faible antagoniste NMDA, améliore la libération de dopamine, effets anticholinergiques). Procure un léger bénéfice pour la bradykinésie, la rigidité et les tremblements au début. Particulièrement utile plus tard dans la maladie pour le traitement des dyskinésies induites par la lévodopa [16]. Les effets secondaires peuvent inclure de la confusion, des hallucinations, un livedo reticularis et des œdèmes des chevilles.
• Anticholinergiques (par ex., trihexyphénidyle, benztropine) : Bloquent principalement les effets de l'acétylcholine, utiles surtout pour réduire les tremblements, en particulier chez les patients plus jeunes (< 60-70 ans) pour qui les tremblements sont le symptôme prédominant. Généralement évités chez les personnes âgées ou celles présentant des troubles cognitifs en raison d'un risque important d'effets secondaires tels que confusion, problèmes de mémoire, hallucinations, sécheresse de la bouche, constipation, rétention urinaire, et vision floue.

Thérapies Non Pharmacologiques : Ce sont des compléments essentiels aux médicaments pour une prise en charge et une qualité de vie optimales.

• Kinésithérapie / Exercice Physique : Crucial à tous les stades. Améliore la marche, l'équilibre, la souplesse, la posture, la coordination et la forme cardiovasculaire. Réduit le risque de chutes. Des programmes spécifiques visant l'amplitude du mouvement (ex. LSVT BIG®), l'entraînement à l'équilibre, les exercices de résistance, l'exercice aérobie (marche, vélo, natation, danse comme le tango) et le Tai Chi ont démontré leurs avantages [17]. Un exercice régulier et soutenu est essentiel.
• Ergothérapie : Aide les patients à adapter leurs activités quotidiennes (s'habiller, manger, écrire) et à modifier leur environnement domestique pour maintenir leur sécurité et leur indépendance malgré les symptômes moteurs et non moteurs.
• Orthophonie : Traite les problèmes d'élocution (hypophonie - voix faible, voix monotone, dysarthrie) et les difficultés de déglutition (dysphagie). Des programmes intensifs spécifiques comme la méthode LSVT LOUD® sont efficaces pour améliorer le volume de la voix [18].
• Soutien Nutritionnel : Conseils sur le maintien d'une alimentation et d'une hydratation adéquates, la gestion de la constipation (alimentation riche en fibres, hydratation, exercice) et parfois l'ajustement du moment de l'apport en protéines par rapport aux doses de lévodopa (les repas riches en protéines peuvent parfois interférer avec l'absorption de la lévodopa).
• Soutien Psychologique / Soins de Santé Mentale : Aborder les symptômes non moteurs courants tels que la dépression, l'anxiété, l'apathie, la psychose (souvent liée aux médicaments) et les troubles du sommeil est essentiel. Un soutien psychologique, des groupes de parole et des médicaments psychotropes appropriés peuvent être nécessaires.
• Thérapies Complémentaires : Certains patients ont recours à des thérapies comme les massages, l'ostéopathie/thérapie manuelle, l'acupuncture, le yoga ou la musicothérapie pour soulager leurs symptômes (ex. douleur, raideur, stress), bien que les preuves de haute qualité sur leur efficacité spécifique pour les symptômes moteurs de la MP soient souvent limitées. Elles doivent compléter et non remplacer les traitements conventionnels fondés sur des preuves.

Thérapies Avancées / Traitement Chirurgical : Envisagés pour des patients sélectionnés atteints de la MP qui présentent des complications motrices invalidantes (fluctuations, dyskinésies) ou des tremblements réfractaires aux médicaments malgré une gestion médicale orale/transdermique optimisée.

• Stimulation Cérébrale Profonde (SCP) : Actuellement l'approche chirurgicale la plus courante et la plus efficace pour la MP au stade avancé [19]. Implique une chirurgie cérébrale stéréotaxique pour implanter précisément de fines électrodes dans des cibles cérébrales profondes spécifiques (le plus souvent le noyau sous-thalamique - NST ou le globus pallidus interne - GPi). Ces électrodes sont reliées par des fils sous la peau à un neurostimulateur implanté (générateur d'impulsions, semblable à un stimulateur cardiaque, généralement placé dans la paroi thoracique). L'appareil délivre des impulsions électriques continues à haute fréquence pour moduler l'activité neuronale anormale dans le circuit ciblé des ganglions de la base. La SCP peut améliorer considérablement les tremblements, la rigidité, la bradykinésie, les fluctuations motrices (les temps "on-off") et les dyskinésies induites par la lévodopa, permettant souvent de réduire les doses de médicaments. Elle ne guérit pas la maladie, n'arrête pas sa progression et est généralement moins efficace sur les symptômes non moteurs ou axiaux comme les problèmes d'équilibre et l'enrayement cinétique de la marche (bien que la SCP du GPi puisse être légèrement préférable pour la marche/les dyskinésies, et celle du NST pour la réduction des médicaments). Une sélection rigoureuse des patients et une équipe multidisciplinaire expérimentée sont cruciales pour le succès.
• Chirurgie Lésionnelle (Procédures ablatives) : Historiquement, elle consistait à créer des lésions précises et irréversibles dans des cibles comme le thalamus (thalamotomie, principalement pour les tremblements) ou le globus pallidus (pallidotomie, principalement pour la dyskinésie/rigidité). Largement remplacée par l'ajustabilité et la réversibilité de la SCP, mais encore pratiquée occasionnellement dans des situations ou centres spécifiques.
• Ultrasons focalisés guidés par résonance magnétique (MRgFUS) : Une technique ablative sans incision plus récente, utilisant des ondes ultrasonores hautement focalisées, guidées par la thermométrie IRM en temps réel, pour créer des lésions thermiques précises dans des cibles cérébrales profondes (ex. le noyau ventral intermédiaire [Vim] du thalamus pour les tremblements) sans nécessiter de craniotomie ni l'implantation d'électrodes. Actuellement approuvé par la FDA principalement pour le tremblement essentiel réfractaire aux médicaments et la maladie de Parkinson à prédominance de tremblements (thalamotomie unilatérale) [20]. Des recherches sont en cours pour d'autres cibles (ex. pallidotomie).
• Infusion de gel intestinal de Lévodopa-Carbidopa (LCIG) : Thérapie assistée par dispositif impliquant la perfusion continue d'une formulation en gel de lévodopa-carbidopa directement dans le duodénum/jéjunum via une sonde de gastrostomie endoscopique percutanée (PEG) reliée à une pompe portable. Fournit une stimulation dopaminergique plus continue, réduisant efficacement le temps "off" et les dyskinésies dans la MP avancée avec de graves fluctuations motrices [21]. Nécessite la gestion de la pompe et de la sonde PEG.
• Perfusion sous-cutanée d'Apomorphine : Perfusion sous-cutanée continue de l'agoniste dopaminergique apomorphine via une pompe portable. Une autre option pour la MP avancée avec des fluctuations motrices réfractaires, réduisant les périodes "off" [22]. Nécessite la gestion des sites de perfusion (formation de nodules possibles).

Le traitement de la maladie de Parkinson nécessite un suivi continu et des ajustements périodiques par un neurologue ou un spécialiste des troubles du mouvement à mesure que la maladie progresse et que les besoins du patient évoluent. La prise en charge des symptômes non moteurs (ex. dépression, anxiété, psychose, constipation, fatigue, troubles du sommeil comme le trouble du comportement en sommeil paradoxal ou l'insomnie, déficiences cognitives/démence) est également un élément fondamental des soins complets axés sur le patient, nécessitant souvent d'autres thérapies spécifiques.

Attention ! Le diagnostic et la prise en charge de la maladie de Parkinson et des autres syndromes parkinsoniens sont complexes. Les symptômes suggérant un parkinsonisme justifient une évaluation par un neurologue, de préférence spécialisé dans les troubles du mouvement, pour établir un diagnostic précis et planifier un traitement personnalisé. L'auto-diagnostic ou la modification des médicaments sans supervision médicale peuvent être dangereux.

Références

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