Enfermedad de Parkinson y parkinsonismo

Diagnóstico de la enfermedad de Parkinson y el parkinsonismo

El diagnóstico de la enfermedad de Parkinson (EP) sigue siendo principalmente clínico, y se basa en una interpretación cuidadosa del historial médico del paciente, los síntomas informados y los hallazgos de un examen neurológico detallado realizado por un médico experimentado, idealmente un neurólogo especializado en trastornos del movimiento. Actualmente, no existe un único marcador biológico o prueba de diagnóstico definitivo (como un análisis de sangre o un escáner cerebral estándar) que pueda confirmar de manera inequívoca la enfermedad de Parkinson idiopática durante la vida, aunque la investigación continúa [5]. El diagnóstico definitivo aún requiere la confirmación neuropatológica posmortem de la pérdida de neuronas de la SNc y de la patología de cuerpos de Lewy.

Los criterios de diagnóstico clínico, como los establecidos por el Banco de Cerebros de la Sociedad de la Enfermedad de Parkinson del Reino Unido o los más recientes Criterios de Diagnóstico Clínico de la Movement Disorder Society (MDS), proporcionan un marco estandarizado [3]. Los pasos de diagnóstico clave involucran:

1. Establecimiento del parkinsonismo: Este es el primer paso esencial. El parkinsonismo se define clínicamente por la presencia de bradicinesia (lentitud al iniciar el movimiento voluntario con una reducción progresiva de la velocidad y amplitud durante acciones repetitivas) en combinación con al menos uno de los siguientes:
   • Rigidez muscular (tipo tubo de plomo o rueda dentada).
   • Temblor en reposo (generalmente 4-6 Hz).
   (La inestabilidad postural es una característica cardinal, pero no se utiliza para la definición inicial de parkinsonismo, ya que ocurre más tarde en la EP).
2. Evaluación de los criterios de la enfermedad de Parkinson: Una vez que se establece el parkinsonismo, el diagnóstico se inclina hacia la EP si:
   • No hay criterios de exclusión absolutos presentes (ver a continuación).
   • Existen al menos dos criterios de apoyo (características positivas que se ven comúnmente en la EP).
   • No hay "señales de alerta" o "red flags" (características que suscitan la sospecha de un diagnóstico alternativo).
   Criterios de apoyo (Ejemplos de los criterios de la MDS):
   • Respuesta beneficiosa clara y dramática (mejora >30%) a la terapia dopaminérgica (levodopa).
   • Presencia de discinesias inducidas por levodopa.
   • Temblor en reposo de una extremidad observado clínicamente.
   • Presencia de disfunción olfativa (pérdida o reducción del sentido del olfato).
   • Denervación simpática cardíaca en la gammagrafía con MIBG (menos comúnmente utilizada en la clínica).
3. Evaluación de criterios de exclusión y señales de alerta: Características que argumentan fuertemente en contra de la EP o sugieren un diagnóstico alternativo (parkinsonismo atípico o parkinsonismo secundario). Criterios de exclusión absolutos (Descartar EP si están presentes):
   • Anomalías cerebelosas inequívocas (ataxia, nistagmo).
   • Parálisis de la mirada supranuclear vertical hacia abajo, o lentitud selectiva de las sacudidas hacia abajo.
   • Diagnóstico de variante conductual probable de demencia frontotemporal o afasia progresiva primaria dentro de los primeros 5 años.
   • Características parkinsonianas restringidas a las extremidades inferiores durante más de 3 años.
   • Tratamiento con un bloqueador del receptor de dopamina o un agente depletor de dopamina en una dosis y curso de tiempo consistentes con un parkinsonismo inducido por fármacos.
   • Ausencia de respuesta observable a dosis altas de levodopa a pesar de una gravedad al menos moderada de la enfermedad.
   • Pérdida sensorial cortical inequívoca, apraxia ideomotora clara de las extremidades o afasia progresiva.
   • Neuroimagen funcional normal del sistema dopaminérgico presináptico (p. ej., DAT scan normal).
   Señales de alerta (Reducen la confianza en el diagnóstico de EP, impulsan la consideración de alternativas):
   • Progresión rápida del deterioro de la marcha que requiere el uso regular de silla de ruedas dentro de los 5 años posteriores al inicio.
   • Ausencia total de progresión de los síntomas o signos motores durante 5 o más años, a menos que la estabilidad esté relacionada con el tratamiento.
   • Disfunción bulbar temprana (disartria o disfagia grave dentro de los primeros 5 años).
   • Disfunción respiratoria inspiratoria temprana (estridor inspiratorio diurno o nocturno).
   • Insuficiencia autonómica grave dentro de los primeros 5 años (p. ej., hipotensión ortostática grave, retención/incontinencia urinaria grave no explicada de otro modo).
   • Caídas recurrentes (>1/año) debido a problemas de equilibrio dentro de los 3 años posteriores al inicio.
   • Anterocolis desproporcionado o contracturas dentro de los primeros 10 años.
   • Ausencia de cualquier característica no motora común a pesar de los 5 años de duración de la enfermedad (disfunción del sueño, disfunción autonómica, hiposmia, psiquiátrica).
   • Signos del tracto piramidal inexplicados de otro modo.
   • Inicio de parkinsonismo simétrico bilateral sin que persista una asimetría clara.

Diagnóstico diferencial del parkinsonismo

Aunque el diagnóstico clínico realizado por un neurólogo experimentado es muy preciso (a menudo >90% cuando se utilizan criterios establecidos), las pruebas auxiliares pueden ayudar en situaciones específicas o para diferenciarlo de sus imitadores:

• Resonancia Magnética (RM) del cerebro: Se utiliza principalmente para excluir imitadores estructurales (tumores, accidentes cerebrovasculares, hidrocefalia). Las secuencias de resonancia magnética estándar suelen ser normales o muestran cambios inespecíficos relacionados con la edad en la EP idiopática. Secuencias o hallazgos específicos pueden sugerir parkinsonismo atípico (p. ej., patrones de atrofia en AMS/PSP, enfermedad vascular extensa en el PV).
• Tomografía del transportador de dopamina (DAT scan, p. ej., DaTscan™ usando ¹²³I-ioflupano SPECT): Visualiza la integridad de los transportadores de dopamina presinápticos en el cuerpo estriado. La captación reducida es característica del parkinsonismo neurodegenerativo (EP, AMS, PSP, DCB, DCL) donde la vía nigroestriada está dañada. Un DAT scan normal argumenta fuertemente en contra de estas condiciones y apoya diagnósticos como temblor esencial, parkinsonismo inducido por fármacos o psicógeno [6]. Nota: no puede distinguir la EP de los síndromes atípicos.
• Prueba de respuesta a la levodopa: Una mejoría sólida y sostenida de los síntomas motores después de un ensayo adecuado de levodopa apoya en gran medida la EP, aunque algunos síndromes atípicos pueden mostrar una respuesta leve o transitoria. La falta de un beneficio claro hace que la EP sea menos probable [7].
• Prueba olfativa: Las pruebas formales pueden revelar hiposmia o anosmia, que es muy común (>90%) en la EP, y a menudo precede a los síntomas motores. Aunque no es específica, un sentido del olfato normal hace que la EP sea menos probable [8].
• Otros: Pruebas de función autonómica (para AMS), polisomnografía (para el TCRE en sinucleinopatías como EP/DCL/AMS), gammagrafía cardíaca con MIBG (muestra denervación simpática cardíaca en EP/DCL, generalmente normal en AMS/PSP), pruebas neuropsicológicas (para patrones cognitivos), las pruebas genéticas (si se sospecha de un inicio familiar/joven) pueden usarse en contextos específicos.

Si bien la Resonancia Magnética (RM) cerebral estándar a menudo no muestra anomalías en las etapas tempranas de la enfermedad de Parkinson, con frecuencia se realiza durante el proceso de diagnóstico principalmente para descartar otras causas estructurales de parkinsonismo, como accidentes cerebrovasculares, tumores, hidrocefalia o patrones de atrofia específicos que sugieran síndromes parkinsonianos atípicos. Las neuroimágenes funcionales como el DAT scan evalúan el sistema de dopamina directamente.

Diferenciar la EP de otras causas de parkinsonismo (síndromes "Parkinson-plus" o parkinsonismo secundario) es crucial porque el pronóstico y la respuesta al tratamiento difieren significativamente. El parkinsonismo inducido por fármacos a menudo mejora o se resuelve al retirar la medicación causante. Los síndromes parkinsonianos atípicos (AMS, PSP, DCB) generalmente tienen una tasa de progresión más rápida, desarrollan características incapacitantes adicionales más tempranamente (insuficiencia autonómica, caídas, parálisis de la mirada, signos corticales, demencia) y responden mal o de forma transitoria a la levodopa en comparación con la EP típica.

El deterioro cognitivo y la demencia son características no motoras frecuentes de la EP, pero normalmente ocurren más adelante en el curso de la enfermedad (a menudo muchos años después del inicio motor) – esto se denomina Demencia de la Enfermedad de Parkinson (DEP). Si se produce una demencia significativa muy pronto, concretamente en el primer año del inicio de los síntomas motores, el diagnóstico suele considerarse como Demencia con cuerpos de Lewy (DCL) según los criterios de consenso actuales [9]. La prevalencia de la demencia aumenta significativamente con la edad y la duración de la enfermedad en la EP, afectando potencialmente hasta el 80% de los pacientes en las etapas muy avanzadas (>15-20 años de duración) [10].

Tratamiento de la enfermedad de Parkinson y el parkinsonismo

Aunque en la actualidad no existe una cura que detenga o revierta la neurodegeneración subyacente en la enfermedad de Parkinson, se dispone de una gama de tratamientos eficaces para controlar los síntomas, mejorar considerablemente la calidad de vida y ayudar a mantener la funcionalidad y la independencia durante muchos años [11]. El tratamiento es muy individualizado y se adapta a los síntomas específicos, el estadio de la enfermedad, el grado de deterioro funcional, la edad, el estilo de vida, las comorbilidades y las preferencias del paciente. El manejo típico incluye una combinación de terapias farmacológicas, enfoques no farmacológicos esenciales y, en ocasiones, terapias avanzadas como la estimulación cerebral profunda.

Estadio / Síntoma	Tratamiento de primera línea	Opciones avanzadas
Temprano (leve, predominio de temblor)	Inhibidor de la MAO-B o agonista dopaminérgico	—
Moderado (bradicinesia/rigidez prominentes)	Levodopa/carbidopa	Añadido de inhibidor de COMT/MAO-B
Avanzado (fluctuaciones, discinesias)	Levodopa + adyuvantes	ECP, infusión de apomorfina, LCIG

Tratamiento Farmacológico: El objetivo principal es aliviar los síntomas motores mejorando la función dopaminérgica.

• Levodopa (L-DOPA, típicamente combinada con un inhibidor periférico de la descarboxilasa como carbidopa o benserazida): Sigue siendo el tratamiento sintomático más eficaz para las características motoras de la EP, en particular la bradicinesia y la rigidez [12]. La dosis requiere una titulación cuidadosa ("empezar con poco, ir despacio") para encontrar la dosis eficaz más baja que proporcione beneficio y reduzca al mínimo los efectos secundarios agudos (náuseas, hipotensión ortostática). El uso a largo plazo se asocia a menudo con el desarrollo de complicaciones motoras:
  • Deterioro de fin de dosis (Wearing-off): Retorno predecible de los síntomas antes de que toque la siguiente dosis.
  • Discinesias: Movimientos involuntarios, a menudo coreiformes o distónicos, que suelen producirse en el pico máximo de levodopa ("discinesia de pico de dosis").
  • Fluctuaciones "On-Off": Cambios impredecibles entre periodos de buena movilidad (tiempo "on") y de mala movilidad o retorno de los síntomas parkinsonianos (tiempo "off").
• Agonistas Dopaminérgicos (AD) (p. ej., pramipexol, ropinirol - oral; rotigotina - parche transdérmico; apomorfina - inyección/infusión subcutánea como terapia de rescate/avanzada): Estimulan directamente los receptores de dopamina. Pueden utilizarse como monoterapia inicial, especialmente en pacientes más jóvenes (< 60-70 años), para retrasar potencialmente la necesidad de levodopa y reducir el riesgo de complicaciones motoras tempranas, o utilizarse como tratamiento complementario a la levodopa en fases más avanzadas para reducir el tiempo "off" y permitir dosis más bajas de levodopa [13]. Los AD suelen tener un beneficio motor menos potente que la levodopa, pero una mayor duración de acción. Conllevan un mayor riesgo de ciertos efectos secundarios, como somnolencia diurna excesiva, ataques repentinos de sueño, alucinaciones (especialmente en ancianos/deterioro cognitivo), edemas periféricos y trastornos del control de impulsos (TCI - p. ej., juego patológico, compras compulsivas, hipersexualidad, atracones) que requieren una cuidadosa vigilancia.
• Inhibidores de la MAO-B (Inhibidores de la monoamino oxidasa B) (p. ej., selegilina, rasagilina, safinamida): Inhiben la enzima MAO-B, que descompone la dopamina en el cerebro, aumentando así la disponibilidad de dopamina. Proporcionan un beneficio sintomático leve como monoterapia al principio de la enfermedad o pueden usarse junto con la levodopa para reducir el tiempo "off" [14]. La safinamida también tiene propiedades antiglutamatérgicas que pueden ayudar a la discinesia.
• Inhibidores de la COMT (Inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa) (p. ej., entacapona, opicapona): Bloquean la descomposición periférica de la levodopa por parte de la COMT, con lo que aumenta la cantidad de levodopa que llega al cerebro y prolongan su duración de acción. Se utilizan únicamente como complementos de la levodopa para controlar los fenómenos de "wearing-off" [15]. La tolcapona es otro inhibidor de la COMT, pero requiere la monitorización de la función hepática debido al riesgo de hepatotoxicidad.
• Amantadina: Su mecanismo es complejo (antagonista débil de los receptores NMDA, potencia la liberación de dopamina, tiene efectos anticolinérgicos). Proporciona un leve beneficio para la bradicinesia, la rigidez y el temblor en las primeras fases. Resulta especialmente útil más adelante en la enfermedad para el tratamiento de las discinesias inducidas por levodopa [16]. Los efectos secundarios pueden incluir confusión, alucinaciones, livedo reticularis y edema de tobillo.
• Anticolinérgicos (p. ej., trihexifenidilo, benztropina): Bloquean principalmente los efectos de la acetilcolina, por lo que son útiles sobre todo para reducir el temblor, en especial en pacientes más jóvenes (< 60-70 años) en los que el temblor es el síntoma predominante. Generalmente se evitan en adultos mayores o en personas con deterioro cognitivo debido al importante riesgo de efectos secundarios como confusión, problemas de memoria, alucinaciones, sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria y visión borrosa.

Terapias no farmacológicas: Son complementos esenciales de la medicación para optimizar el manejo y la calidad de vida.

• Fisioterapia / Ejercicio: Crucial en todas las etapas. Mejora la marcha, el equilibrio, la flexibilidad, la postura, la coordinación y el estado cardiovascular. Reduce el riesgo de caídas. Programas específicos que abordan la amplitud de movimiento (p. ej., LSVT BIG®), el entrenamiento del equilibrio, el ejercicio de resistencia, el ejercicio aeróbico (caminar, andar en bicicleta, nadar, bailar tango) y el Tai Chi han demostrado sus beneficios [17]. El ejercicio regular y sostenido es fundamental.
• Terapia ocupacional: Ayuda a los pacientes a adaptar sus actividades de la vida diaria (vestirse, comer, escribir) y modificar su entorno doméstico para mantener la seguridad y la independencia a pesar de los síntomas motores y no motores.
• Terapia del habla (Logopedia): Trata los problemas del habla (hipofonía - voz suave, monotonía, disartria) y las dificultades para tragar (disfagia). Programas intensivos específicos como LSVT LOUD® son eficaces para mejorar el volumen de la voz [18].
• Apoyo nutricional: Orientación sobre el mantenimiento de una nutrición e hidratación adecuadas, el tratamiento del estreñimiento (mucha fibra, líquidos, ejercicio) y, a veces, el ajuste de la ingesta de proteínas en relación con las dosis de levodopa (las comidas ricas en proteínas pueden interferir a veces con la absorción de la levodopa).
• Apoyo psicológico / Atención a la salud mental: Es fundamental tratar síntomas no motores comunes como la depresión, la ansiedad, la apatía, la psicosis (a menudo relacionada con la medicación) y los trastornos del sueño. Puede ser necesario el asesoramiento, los grupos de apoyo y la medicación psicotrópica adecuada.
• Terapias complementarias: Algunos pacientes exploran terapias como masajes, osteopatía/terapia manual, acupuntura, yoga o musicoterapia para el alivio sintomático (p. ej., dolor, rigidez, estrés), aunque las pruebas de alta calidad de su eficacia específicamente para los síntomas motores de la EP suelen ser limitadas. Deben complementar, no sustituir, a los tratamientos convencionales basados en la evidencia.

Terapias Avanzadas / Tratamiento Quirúrgico: Se consideran para determinados pacientes con EP que experimentan complicaciones motoras incapacitantes (fluctuaciones, discinesias) o temblor refractario a la medicación a pesar de un manejo médico oral/transdérmico optimizado.

• Estimulación Cerebral Profunda (ECP): Actualmente es el enfoque quirúrgico más común y efectivo para la EP avanzada [19]. Implica una cirugía cerebral estereotáctica para implantar con precisión finos electrodos en objetivos cerebrales profundos específicos (con mayor frecuencia el núcleo subtalámico - NST o el globo pálido interno - GPi). Estos electrodos se conectan mediante cables bajo la piel a un neuroestimulador implantado (generador de impulsos, similar a un marcapasos, que suele colocarse en la pared torácica). El dispositivo envía impulsos eléctricos continuos de alta frecuencia para modular la actividad neuronal anormal dentro del circuito de los ganglios basales afectado. La ECP puede mejorar de forma significativa el temblor, la rigidez, la bradicinesia, las fluctuaciones motoras (el tiempo "on-off") y las discinesias inducidas por levodopa, permitiendo a menudo una reducción de la dosis de la medicación. No cura la enfermedad ni detiene su progresión y, en general, es menos eficaz para los síntomas no motores o axiales, como los problemas de equilibrio y la congelación de la marcha (freezing) (aunque la ECP del GPi podría ser ligeramente mejor para la marcha/discinesia, y el NST para la reducción de medicación). Una cuidadosa selección del paciente y un equipo multidisciplinar experimentado son cruciales para el éxito.
• Cirugía de lesión (Procedimientos ablativos): Históricamente consistía en crear lesiones precisas e irreversibles en dianas como el tálamo (talamotomía, principalmente para el temblor) o el globo pálido (palidotomía, principalmente para la discinesia/rigidez). Ha sido sustituida en gran medida por la adaptabilidad y reversibilidad de la ECP, pero aún se realiza de forma ocasional en situaciones o centros específicos.
• Ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética (MRgFUS): Una técnica ablativa más reciente, sin incisiones, que utiliza ondas de ultrasonido altamente focalizadas guiadas por termometría de RM en tiempo real para crear lesiones térmicas precisas en objetivos cerebrales profundos (p. ej., el núcleo intermedio ventral [Vim] del tálamo para el temblor) sin requerir craneotomía ni implantación de electrodos. En la actualidad está aprobado por la FDA principalmente para el temblor esencial resistente a la medicación y la enfermedad de Parkinson con predominio del temblor (talamotomía unilateral) [20]. La investigación continúa para otros objetivos (p. ej., la palidotomía).
• Infusión de gel intestinal de levodopa-carbidopa (LCIG): Tratamiento asistido por un dispositivo que consiste en la infusión continua de una formulación en gel de levodopa-carbidopa directamente en el duodeno/yeyuno a través de una sonda de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) conectada a una bomba portátil. Proporciona una estimulación dopaminérgica más continua, reduciendo de forma eficaz el tiempo "off" y las discinesias en la EP avanzada con fluctuaciones motoras graves [21]. Requiere el manejo de la bomba y la sonda PEG.
• Infusión subcutánea de apomorfina: Infusión subcutánea continua del agonista dopaminérgico apomorfina a través de una bomba portátil. Otra opción para la EP avanzada con fluctuaciones motoras refractarias, reduciendo el tiempo "off" [22]. Requiere el manejo de los sitios de infusión por la posible aparición de nódulos.

El tratamiento de la enfermedad de Parkinson requiere un seguimiento continuo y ajustes periódicos por parte de un neurólogo o de un especialista en trastornos del movimiento a medida que la enfermedad progresa y las necesidades del paciente evolucionan. Tratar los síntomas no motores (p. ej., depresión, ansiedad, psicosis, estreñimiento, fatiga, trastornos del sueño como el trastorno de conducta del sueño REM o insomnio, deterioro cognitivo/demencia) es también una parte crítica de una atención integral y centrada en el paciente, que a menudo requiere terapias específicas adicionales.

¡Atención! El diagnóstico y el manejo de la enfermedad de Parkinson y otros síndromes parkinsonianos son complejos. Los síntomas que sugieren parkinsonismo justifican la evaluación por parte de un neurólogo, preferiblemente uno especializado en trastornos del movimiento, para lograr un diagnóstico preciso y una planificación de tratamiento individualizada. El autodiagnóstico o la alteración de los medicamentos sin supervisión médica pueden ser peligrosos.

Referencias

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