Granuloma eosinófilo, Histiocitosis de células de Langerhans (HCL), Signo de Hennebert

Autor: Otari Nergadze | Actualizado: Enero 2026

Descripción general del Granuloma Eosinófilo (Histiocitosis de Células de Langerhans)

El granuloma eosinófilo representa la forma más leve y localizada de la Histiocitosis de Células de Langerhans (HCL). La HCL es un trastorno raro caracterizado por la proliferación y acumulación anormal de células de Langerhans (un tipo de célula dendrítica, parte del sistema inmunitario) en varios tejidos [1]. Aunque se desconoce la causa exacta, investigaciones recientes sugieren que la HCL a menudo está impulsada por mutaciones activadoras (como BRAF V600E) en la vía de señalización MAPK dentro de las células de Langerhans o sus precursores mieloides, lo que lleva a muchos a clasificarla como una neoplasia mieloide inflamatoria en lugar de un proceso puramente inflamatorio o reactivo [2]. Históricamente, la HCL abarcaba entidades conocidas como la enfermedad de Hand-Schüller-Christian y la enfermedad de Letterer-Siwe (que representan formas más graves y diseminadas), y el término más amplio de Histiocitosis X. La terminología fue estandarizada por la Sociedad del Histiocito [3].

El granuloma eosinófilo (GE) suele presentarse como una (monostótica) o, a veces, unas pocas (poliostótica) lesiones óseas líticas (destructivas). Afecta con mayor frecuencia a niños y adultos jóvenes (incidencia máxima entre los 5 y 15 años), aunque puede ocurrir a cualquier edad [4]. Las ubicaciones esqueléticas comunes incluyen el cráneo (bóveda craneal, hueso temporal, mandíbula - muy frecuente), las costillas, las vértebras (pudiendo causar vértebra plana - un cuerpo vertebral característicamente aplanado), la pelvis y los huesos largos (fémur, húmero).

La Tomografía Computarizada (TC) de cráneo demuestra características típicas del granuloma eosinófilo: lesiones óseas líticas bien definidas, a menudo con bordes claramente demarcados o "biselados" debido a la destrucción desigual de las tablas interna y externa del cráneo. A veces se observa un secuestro óseo central ("secuestro en botón") [5].

Cuando el hueso temporal está involucrado (un sitio frecuente, que ocurre en el 15-60% de los casos de HCL con afectación ósea [6]), el granuloma eosinófilo puede imitar otras afecciones, en particular la otitis media crónica o mastoiditis. Los síntomas pueden incluir secreción crónica del oído (otorrea, a veces sanguinolenta), hipoacusia de conducción o mixta, hinchazón detrás de la oreja (masa posauricular sobre la mastoides), dolor de oído (otalgia) y, en ocasiones, la presencia de tejido de granulación o pólipos en el conducto auditivo externo. Puede producirse paresia o parálisis del nervio facial si la lesión erosiona el canal facial (acueducto de Falopio). El trayecto de una fístula es poco común.

La afectación del vértice petroso o de las estructuras del oído interno puede provocar hipoacusia neurosensorial, mareos o vértigo (síntomas de afectación del oído interno). La destrucción extensa puede afectar otros nervios craneales que pasan a través del hueso temporal o la base del cráneo (por ejemplo, VI, IX, X, XI, XII).

Radiológicamente, el granuloma eosinófilo aparece como una lesión lítica sin una esclerosis reactiva circundante significativa (endurecimiento óseo). Los bordes de la lesión suelen estar bien definidos ("en sacabocados") pero no son escleróticos. En la Resonancia Magnética (RM), la lesión suele mostrar una señal intermedia en las imágenes potenciadas en T1, una señal alta en las imágenes potenciadas en T2 (reflejando células inflamatorias y edema) y un realce ávido y, a menudo, homogéneo tras la administración de gadolinio [7]. Es común que se asocie una masa de tejido blando.

El granuloma eosinófilo solitario (lesión ósea única) generalmente conlleva un pronóstico excelente e incluso puede regresar espontáneamente mediante fibrosis con el tiempo [4]. Sin embargo, la enfermedad ósea multifocal (granuloma eosinófilo poliostótico) o la HCL multisistémica (que involucra piel, hipófisis, hígado, bazo, pulmones, médula ósea) indican una enfermedad más extensa con un pronóstico menos favorable y un mayor riesgo de recurrencia o progresión, requiriendo posiblemente terapia sistémica. Aunque normalmente se comporta de manera benigna, en la actualidad se reconoce su naturaleza neoplásica impulsada por mutaciones de la vía MAPK [1].

Una Resonancia Magnética (RM) coronal potenciada en T1, tras la administración de contraste, revela una masa de tejido blando con realce homogéneo en la cara superotemporal de la órbita izquierda, que se origina y destruye el hueso adyacente, lo cual es compatible con un granuloma eosinófilo que afecta a los huesos orbitarios.

Diagnóstico del Granuloma Eosinófilo

El diagnóstico definitivo del granuloma eosinófilo requiere una biopsia de tejido. La toma de muestras quirúrgica, a menudo realizada mediante legrado o biopsia abierta del hueso afectado (por ejemplo, la apófisis mastoides si está involucrada, lesión en el cráneo), proporciona tejido para el análisis histológico e inmunohistoquímico [4].

La histopatología clásicamente revela un infiltrado inflamatorio mixto dominado por las características células de Langerhans, que son células grandes con abundante citoplasma eosinófilo y distintivos núcleos con surcos, plegados o hendidos ("granos de café"). Estas células patognomónicas típicamente se tiñen positivamente para los marcadores inmunohistoquímicos **CD1a** y **Langerina (CD207)** (más específicos que el S100) [8, 9]. La proteína S100 también suele ser positiva pero es menos específica. También están presentes cantidades variables de eosinófilos (a menudo numerosos, lo que da a la lesión su nombre histórico), linfocitos, células plasmáticas, neutrófilos y células gigantes multinucleadas (similares a osteoclastos) en un fondo de histiocitos no Langerhans. Ocasionalmente se pueden observar áreas de necrosis.

El examen histopatológico del tejido biopsiado (tinción H&E) muestra un infiltrado que contiene células de Langerhans (células más grandes con núcleos irregulares o hendidos), numerosos eosinófilos (células con núcleos bilobulados y gránulos citoplasmáticos de color rojo brillante), neutrófilos, histiocitos y linfocitos, lo que apoya el diagnóstico de granuloma eosinófilo (HCL). La confirmación requiere inmunotinción positiva para CD1a y Langerina.

Las imágenes juegan un papel crucial en la identificación de lesiones sospechosas, en la determinación de su extensión, en la evaluación de la afectación de las estructuras adyacentes (por ejemplo, la duramadre, la órbita, el canal del nervio facial), en la orientación de la biopsia y en la detección de lesiones adicionales (estadificación). Las imágenes esenciales incluyen:

  • Radiografía Simple (Rayos X): Puede mostrar las características lesiones líticas ("en sacabocados"), a menudo en el cráneo o huesos largos, típicamente sin un borde esclerótico. La afectación vertebral puede mostrar aplanamiento (vértebra plana).
  • Tomografía Computarizada (TC): Proporciona un excelente detalle de la destrucción ósea, incluyendo el típico aspecto de "borde biselado" en las lesiones del cráneo debido a la erosión diferencial de las tablas interna y externa. Útil para evaluar la participación del hueso temporal (cadena de huesecillos, canal del nervio facial, erosión laberíntica) y planificar la biopsia/cirugía.
  • Resonancia Magnética (RM): La mejor opción para evaluar el componente de tejido blando de la lesión, la inflamación/edema asociado en los tejidos adyacentes (médula ósea, músculo, duramadre), la participación de estructuras adyacentes (como la duramadre, órbita, tallo pituitario), y diferenciar de lesiones puramente quísticas. Muestra un ávido realce de contraste en los componentes sólidos.
  • Serie Ósea o TC de Cuerpo Entero a Dosis Bajas: Se ha utilizado históricamente o en la actualidad para detectar múltiples lesiones óseas en pacientes diagnosticados con HCL, siendo importante para la estadificación (sitio óseo único frente a múltiples).
  • PET-TC con 18F-FDG: Se utiliza cada vez más para la estadificación, para evaluar la actividad de la enfermedad, identificar lesiones ocultas (especialmente no óseas) y monitorear la respuesta al tratamiento en la HCL multisistémica o poliostótica [10].

Diagnóstico Diferencial de Lesiones Óseas Líticas (esp. Cráneo/Hueso Temporal)

Condición Características Clave / Puntos Distintivos Hallazgos Típicos de Imagen / Laboratorio
Granuloma Eosinófilo (HCL) Típicamente en niños/adultos jóvenes. Lesión(es) lítica(s) bien definida(s), a menudo cráneo/fémur/costillas/vértebras. Borde biselado en el cráneo. La afectación del hueso temporal es común (imita otitis). Mínima esclerosis. Rayos X/TC: Lesión lítica, margen no esclerótico, borde biselado, +/- secuestro en botón. RM: T1 intermedio, T2 brillante, realza ávidamente, masa de tejido blando asociada. Biopsia: Células de Langerhans (CD1a+, CD207+), eosinófilos.
Osteomielitis (a menudo secundaria a Sinusitis u Otitis) Infección ósea. Dolor, hinchazón, fiebre, posible drenaje. A menudo antecedentes de trauma, cirugía o infección adyacente. Los márgenes mal definidos son comunes. Rayos X: Destrucción lítica, reacción perióstica, secuestro (etapas posteriores), márgenes mal definidos. TC: Destrucción ósea, inflamación/absceso de tejidos blandos. RM: Edema de la médula (T2 brillante, T1 oscuro), disrupción cortical, realce, inflamación/absceso de tejidos blandos adyacentes. VSG/PCR elevada. Biopsia/cultivo positivo.
Enfermedad Metastásica (p. ej., Neuroblastoma en niños; Pulmón, Mama, Próstata, Riñón en adultos) El grupo de edad depende del primario. Cáncer primario a menudo conocido. A menudo múltiples lesiones. Dolor frecuente. Rayos X/TC: Lesiones líticas (p. ej., pulmón, riñón) o blásticas (p. ej., próstata, mama) o mixtas, márgenes variables. RM: Señal variable, realce, reemplazo de médula ósea. Gammagrafía ósea generalmente positiva (excepto mieloma). La biopsia confirma la metástasis. Buscar tumor primario.
Mieloma Múltiple Malignidad de células plasmáticas. Típicamente adultos mayores (>50). Dolor óseo, fracturas patológicas, anemia, insuficiencia renal, hipercalcemia. Múltiples lesiones líticas "en sacabocados" comunes, claramente definidas, sin esclerosis. Rayos X: Múltiples lesiones líticas bien definidas en sacabocados (esp. cráneo, columna vertebral, pelvis). RM sensible a afectación difusa de la médula. Electroforesis de proteínas séricas/orina (pico monoclonal), cadenas ligeras libres en suero, biopsia de médula ósea diagnóstica. Gammagrafía ósea a menudo falsamente negativa.
Tumor Óseo Primario (p. ej., Sarcoma de Ewing, Linfoma, Osteosarcoma, Cordoma) Edad variable dependiendo del tipo. Ewing/Osteosarcoma es común en niños/adolescentes. Linfoma variable. Cordoma base del cráneo/sacro. Dolor, hinchazón. El aspecto varía mucho. Rayos X/TC/RM: El aspecto depende del tipo de tumor (p. ej., Ewing: lisis permeativa, periostitis en capas de cebolla; Osteosarcoma: lítico/blástico, periostitis en sol naciente; Linfoma: a menudo permeativo). La biopsia es fundamental para el diagnóstico.
Quiste Epidermoide / Dermoide Quistes de inclusión congénitos. De crecimiento lento, a menudo en el cráneo (esp. espacio diploico). Lesión lítica de márgenes lisos a menudo con un borde esclerótico bien definido. Usualmente asintomáticos a menos que sean grandes o estén complicados. TC: Lesión lítica, borde esclerótico afilado. RM: Epidermoide - Señal similar al LCR (T1 bajo, T2 alto), restringe la difusión (DWI brillante). Dermoide - Señal de grasa (T1 brillante, supresión grasa en secuencias específicas), puede contener pelo/dientes (calcificación). Mínimo/sin realce usualmente.
Colesteatoma (Hueso Temporal) (relacionado con Complicaciones Otógenas) Colección de detritos de queratina en el oído medio/mastoides. Antecedentes de enfermedad crónica del oído/bolsillos de retracción. Hipoacusia de conducción progresiva, otorrea. Causa erosión ósea por presión. TC: Masa de tejido blando en oído medio/mastoides con erosión ósea característica (esp. huesecillos, scutum, conducto semicircular lateral). RM: T1 hipo, T2 hiper, DWI variable (a menudo restringe), mínimo/sin realce central de contraste (puede mostrar borde periférico).
Displasia Fibrosa Lesión del desarrollo fibro-óseo benigna, reemplaza el hueso normal. Expansión ósea, aspecto característico de la matriz en "vidrio esmerilado". A menudo cráneo/huesos faciales, costillas, fémur. Suele presentarse en la adolescencia/adulto joven. TC: Lesión expansiva, matriz de vidrio esmerilado típica, bien definida pero a menudo con bordes irregulares que se mezclan con el hueso normal. RM: Señal variable (depende de componentes fibrosos/quísticos/óseos), realce variable.
Granuloma de Células Gigantes / Tumor de Células Gigantes del Hueso GCG común en mandíbula/maxilar, TCG típicamente epifisario en huesos largos pero puede ocurrir en la base del cráneo. Lesiones líticas, a veces expansivas. La imagen muestra lesión lítica, a menudo bien definida, puede ser expansiva. El TCG a menudo tiene señal T2 baja debido a la hemosiderina. Se necesita biopsia (células gigantes multinucleadas en fondo estromal).

Una vez diagnosticada la HCL mediante biopsia, se realizan investigaciones de estadificación para determinar la extensión de la enfermedad (lesión ósea única, múltiples lesiones óseas, afectación de la piel, ganglios linfáticos, hipófisis, hígado, bazo, pulmones, médula ósea) e identificar cualquier afectación de un "órgano de riesgo" (hígado, bazo, sistema hematopoyético), según lo definido por los criterios de la Sociedad del Histiocito. Esta estadificación es crucial para el pronóstico y para determinar la estrategia de tratamiento adecuada [4, 1].

Tratamiento del Granuloma Eosinófilo

La estrategia de tratamiento para la HCL depende fundamentalmente de la extensión de la enfermedad (sistema único frente a multisistémico) y de la participación de órganos/sitios específicos.

  • Granuloma Eosinófilo Localizado (Sistema Único, Lesión Ósea Única - SS-s):
    • Observación: Para las lesiones asintomáticas descubiertas de forma incidental en ubicaciones no críticas (p. ej., costilla, bóveda craneal sin signos neurológicos), la observación mediante imágenes seriadas (p. ej., cada 3-6 meses inicialmente) puede ser una opción razonable, ya que puede ocurrir una regresión espontánea, particularmente en niños pequeños [11].
    • Inyección Intralesional de Corticosteroides: La inyección de metilprednisolona directamente en la lesión puede inducir la curación y, a menudo, se considera un tratamiento de primera línea para las lesiones accesibles, especialmente en los huesos que soportan peso o vértebras donde la estabilidad es una preocupación, o para evitar la morbilidad de la cirugía [12].
    • Legrado +/- Injerto Óseo: La extirpación quirúrgica del contenido de la lesión (legrado o curetaje) se realiza frecuentemente tanto para la obtención de tejido diagnóstico (biopsia) como para el tratamiento, particularmente en lesiones sintomáticas o aquellas que causan inestabilidad estructural. Puede requerirse injerto óseo para rellenar defectos más grandes o asegurar la estabilidad, especialmente en huesos que soportan peso o en la columna vertebral [13]. Durante la cirugía para las lesiones del hueso temporal, se encuentra el característico tejido granular amarillo amarronado, blando y friable; las estructuras críticas como la duramadre, el seno sigmoideo o el nervio facial pueden verse expuestas por la lesión y deben ser cuidadosamente identificadas y preservadas.
    • Radioterapia a Dosis Bajas (RT): Altamente efectiva para controlar la enfermedad local, la RT generalmente se reserva para lesiones en ubicaciones en las que la cirugía o inyección es difícil, riesgosa o conlleva una alta morbilidad (p. ej., columna con compromiso neurológico, ubicaciones críticas de la base del cráneo, lesiones orbitarias que amenazan la visión), o para lesiones solitarias refractarias/recurrentes. Las dosis son generalmente bajas (p. ej., 6-12 Gy) para minimizar los riesgos a largo plazo, especialmente en niños [14].
  • Enfermedad Ósea Multifocal de Sistema Único (SS-m) o HCL Multisistémica (MS): Requiere terapia sistémica, usualmente manejada por oncólogos/hematólogos pediátricos o de adultos especializados en trastornos histiocíticos, a menudo según los protocolos de ensayos clínicos o pautas establecidas (p. ej., de la Sociedad del Histiocito).
    • La terapia estándar de primera línea frecuentemente implica quimioterapia con **vinblastina y prednisona** durante 6-12 meses [15, 16].
    • Terapias más intensivas o agentes alternativos (p. ej., citarabina, cladribina, clofarabina, metotrexato) se pueden utilizar en pacientes con implicación de órganos de riesgo (hígado, bazo, sistema hematopoyético) o con enfermedad recurrente/refractaria.
    • Las terapias dirigidas (p. ej., los inhibidores de BRAF como vemurafenib o dabrafenib) están emergiendo como opciones para los pacientes con mutaciones específicas (como BRAF V600E), particularmente en casos refractarios [17].
    • La cirugía o la radioterapia aún pueden desempeñar un papel complementario para ciertas lesiones problemáticas específicas (p. ej., inestabilidad espinal, fractura inminente, alivio del dolor) dentro del contexto del tratamiento sistémico.

Para el granuloma eosinófilo del hueso temporal tratado quirúrgicamente, el alcance de la cirugía depende de la ubicación de la lesión y la afectación de estructuras críticas. A menudo se intenta la extirpación completa si es factible sin causar un déficit neurológico significativo. La radioterapia postoperatoria ahora se usa mucho menos para la enfermedad localizada debido a los riesgos a largo plazo. Los corticosteroides sistémicos solos generalmente no se consideran una terapia primaria suficiente para las lesiones óseas, sino que forman parte de los regímenes de quimioterapia sistémica.

Síntoma (Signo) de Hennebert

El signo o síntoma de Hennebert se refiere a la inducción de nistagmo y/o vértigo transitorio (una sensación subjetiva de giro o movimiento) al aplicar presión positiva o negativa en el conducto auditivo externo (CAE), típicamente usando un otoscopio neumático o realizando la prueba de la fístula (presión alterna en el trago) [18]. Indica un vínculo mecánico anormal o sensibilidad entre los cambios de presión del aire en el CAE/oído medio y el sistema vestibular del oído interno (laberinto).

Un signo de Hennebert positivo (que provoca vértigo/nistagmo reproducible con cambios de presión) sugiere varias patologías subyacentes posibles [19]:

  • Fístula Laberíntica: Una abertura anormal entre el espacio perilinfático del oído interno y la cavidad del oído medio. Generalmente causada por un colesteatoma que erosiona el laberinto óseo (usualmente el canal semicircular horizontal), pero también puede ser el resultado de una otitis media crónica, un traumatismo del hueso temporal o una cirugía de oído previa (p. ej., estapedectomía). Los cambios de presión se transmiten directamente a los líquidos del oído interno.
  • Sífilis Terciaria (Otosífilis): Hennebert describió el signo por primera vez en pacientes con sífilis congénita que afectaba al oído interno. La inflamación y las adherencias potencialmente fibrosas que involucran las ventanas laberínticas o las membranas podrían mediar en la sensibilidad a la presión.
  • Enfermedad de Menière: El signo de Hennebert en ocasiones es positivo en la enfermedad de Menière (se estima entre el 3-30% de los casos). El mecanismo propuesto involucra al hidrops endolinfático (distensión de los espacios llenos de líquido del oído interno), donde un sáculo distendido puede adherirse a la superficie interna de la platina del estribo. La presión que se ejerce sobre el tímpano y se transmite a través de los huesecillos estimula directamente el sáculo ubicado anormalmente.
  • Fístula Perilinfática: Una fuga de líquido del oído interno (perilinfa) hacia el oído medio, a menudo a la altura de la ventana redonda u oval, que suele ocurrir tras un traumatismo craneoencefálico, barotrauma o una cirugía del estribo. Los cambios de presión pueden inducir alteraciones del líquido en el oído interno, ocasionando síntomas vestibulares (aunque el fenómeno de Tullio, un vértigo inducido por sonido, es más característico).

El signo en sí mismo se desencadena al aplicar en el CAE previamente sellado, variaciones de presión breves y suaves —positivas y negativas— utilizando un otoscopio neumático, mientras se observan los ojos del paciente buscando nistagmo (que frecuentemente es torsional u horizontal) y preguntándole si experimenta vértigo subjetivo. La dirección del nistagmo puede diferir si la presión aplicada es positiva o negativa. Es fundamental distinguir esto del simple movimiento originado al empujar o mover la cabeza del paciente.

Referencias

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