Líquido cefalorraquídeo (LCR)

Descripción general del líquido cefalorraquídeo (LCR)

El líquido cefalorraquídeo (LCR) es un líquido corporal transparente e incoloro que se encuentra en el cerebro y la médula espinal. Es producido principalmente por los plexos coroideos dentro de los ventrículos del cerebro. El LCR circula a través de los ventrículos, el espacio subaracnoideo que rodea el cerebro y la médula espinal, y el canal central de la médula espinal.

El LCR cumple varias funciones vitales:

• Flotabilidad: Reduce el peso efectivo del cerebro, evitando que sea aplastado por su propio peso.
• Protección: Actúa como un amortiguador, protegiendo el cerebro y la médula espinal contra traumatismos.
• Estabilidad química: Proporciona un entorno químico estable para el sistema nervioso central (SNC).
• Eliminación de desechos: Elimina los productos de desecho metabólico del cerebro.
• Transporte de nutrientes: Puede desempeñar un papel en el transporte de nutrientes.

El análisis del LCR es una herramienta diagnóstica fundamental para evaluar una amplia gama de afecciones neurológicas que afectan el Sistema Nervioso Central (SNC).

Recolección de LCR (Punción lumbar)

El LCR se obtiene típicamente a través de una Punción Lumbar (PL). Este procedimiento implica insertar una aguja especializada en el espacio subaracnoideo en la parte inferior de la espalda (región lumbar), generalmente entre las vértebras L3/L4 o L4/L5, por debajo del nivel donde termina la médula espinal en los adultos.

Durante una PL, se pueden evaluar varios parámetros y se recolectan muestras de LCR para análisis de laboratorio:

• Medición de la presión de apertura del LCR.
• Evaluación de la apariencia del LCR (color, claridad).
• Recolección de LCR en tubos estériles para diversas pruebas de laboratorio (por ejemplo, recuento celular, proteínas, glucosa, microbiología, citología).
• A veces se usa con fines terapéuticos (por ejemplo, inyectar medicamentos, drenar el exceso de líquido).

Componentes estándar del análisis de LCR

El análisis de rutina del LCR generalmente incluye la evaluación de las propiedades físicas, la composición química y el examen microscópico.

Apariencia y propiedades físicas

• Transparencia/Turbidez: El LCR normal es cristalino, como el agua. La opacidad (turbidez) indica un mayor número de células (leucocitos, eritrocitos), microorganismos (bacterias, hongos) o niveles de proteínas significativamente elevados.

• Color: El LCR normal es incoloro. La coloración anormal puede indicar una patología subyacente:

  • Rosa/Rojo: Presencia de glóbulos rojos (eritrocitos) debido a sangrado en el LCR (hemorragia subaracnoidea) o una punción traumática.
  • Amarillo/Naranja/Marrón (Xantocromía): Indica la presencia de bilirrubina (por la descomposición de los eritrocitos después de una hemorragia), niveles muy altos de proteínas o melanina (raramente, por melanoma metastásico).
  • Verdoso: Puede indicar una infección grave con pus (meningitis purulenta) o niveles altos de bilirrubina que se oxidan a biliverdina.
  • Turbio/Lechoso: Sugiere un alto número de glóbulos blancos (infección/inflamación), microorganismos o proteínas muy altas.

• Presencia de sangre (Eritrocitorraquia): Los eritrocitos normalmente están ausentes. Su presencia requiere diferenciación entre una punción traumática (sangre introducida durante el procedimiento de PL) y una verdadera hemorragia subaracnoidea (HSA) u otro sangrado del SNC. Las características que sugieren una punción traumática incluyen el aclaramiento de la sangre del tubo 1 al tubo 4 y la ausencia de xantocromía (después de la centrifugación). La verdadera HSA típicamente muestra sangre constante en todos los tubos y el desarrollo de xantocromía después de varias horas.

  • El LCR parece incoloro si el recuento de eritrocitos es < ~150/µL.
  • Grisáceo-rosado alrededor de 600-1000 eritrocitos/µL.
  • Rojizo-rosado alrededor de 2000-50.000 eritrocitos/µL.
  • Visiblemente sanguinolento > 50.000 eritrocitos/µL.

  Las causas de sangre verdadera en el LCR incluyen accidente cerebrovascular hemorrágico, aneurisma roto, traumatismo craneoencefálico, hemorragia en un tumor o encefalitis hemorrágica. Los eritrocitos generalmente desaparecen en días o semanas, según la causa y la gravedad.

• Xantocromía: Decoloración amarillenta del sobrenadante del LCR después de la centrifugación. Es causada principalmente por la bilirrubina liberada por la descomposición de la hemoglobina después de un sangrado en el espacio subaracnoideo. Por lo general, aparece entre 2 y 12 horas después de la HSA y puede persistir durante 2 a 4 semanas o más. Los niveles muy altos de proteínas (>150 mg/dL) o la hiperbilirrubinemia sistémica también pueden causar xantocromía. La xantocromía "congestiva" puede ocurrir con un flujo de LCR alterado (por ejemplo, bloqueo espinal debido a un tumor) que conduce a la acumulación de proteínas y la fuga de bilirrubina.

• Coágulo de fibrina/Película: El LCR normal no contiene fibrinógeno y no debe coagularse. La formación de un coágulo de fibrina o una delicada película en forma de red después de la recolección indica niveles elevados de proteínas, particularmente fibrinógeno, lo que sugiere una ruptura significativa de la barrera hematoencefálica (BHE) o contaminación sanguínea. A menudo se observa en la meningitis tuberculosa, meningitis purulenta, bloqueo espinal o tumores del SNC.

• Presión de apertura: Medida con un manómetro durante la PL (paciente acostado de lado). La presión normal en adultos es típicamente de 10-18 cm H₂O (o ~70-180 mm H₂O). La presión elevada sugiere un aumento de la presión intracraneal (infección, tumor, hidrocefalia, hemorragia, hipertensión intracraneal idiopática). La presión baja puede ocurrir con fugas de LCR o deshidratación.

• Densidad relativa (Gravedad específica): El rango normal es de aproximadamente 1.003-1.008. Aumenta con un mayor contenido de proteínas o células (por ejemplo, meningitis, uremia). Disminuye con un mayor contenido de agua (por ejemplo, hidrocefalia o sobrehidratación).

Análisis químico

• Concentración de proteínas: La proteína normal del LCR es muy baja en comparación con el plasma, ya que la BHE restringe la entrada de proteínas. La proteína típica del LCR lumbar es de 15-45 mg/dL (0,15-0,45 g/L). Los niveles de proteínas son más bajos en el LCR ventricular y cisternal.

  • Proteína aumentada (Hiperproteinorraquia): Indica alteración de la BHE o aumento de la síntesis de proteínas intratecal (dentro del SNC). Las causas incluyen meningitis (bacteriana, viral, fúngica, tuberculosa), encefalitis, hemorragia subaracnoidea, tumores cerebrales (especialmente cerca de los espacios del LCR), absceso cerebral, síndrome de Guillain-Barré (disociación albuminocitológica: proteínas altas, células normales), esclerosis múltiple (debido a la síntesis intratecal de IgG), bloqueo/compresión espinal, encefalopatía, traumatismo craneoencefálico (TCE), infecciones parasitarias (cisticercosis), aracnoiditis. Aproximadamente el 80-85% de la proteína del LCR se origina en el suero sanguíneo (principalmente albúmina), mientras que ~15-20% se produce intratecalmente. El nivel de albúmina en LCR o la relación albúmina LCR/suero (QAlb) es una medida específica de la permeabilidad de la BHE.
  • Proteína disminuida (Hipoproteinorraquia): Menos común. Se puede observar con la extracción de grandes volúmenes de LCR, fugas de LCR, aumento de la presión intracraneal (a veces), hipertiroidismo o, a veces, en niños pequeños.

• Glucosa: La glucosa normal en el LCR es típicamente aproximadamente el 60% del nivel de glucosa en sangre simultáneo (aprox. 40-70 mg/dL o 2,2-3,9 mmol/L cuando la glucosa en sangre es normal). Siempre se debe medir un nivel de glucosa en sangre al mismo tiempo para su interpretación.

  • Glucosa disminuida (Hipoglucorraquia): Glucosa en LCR < 40 mg/dL o relación glucosa LCR/sangre < 0,4-0,5. Sugiere un aumento de la utilización de glucosa dentro del SNC o un transporte alterado a través de la BHE. Hallazgo clásico en la meningitis bacteriana. También se observa en meningitis tuberculosa, fúngica y amebiana; meningitis carcinomatosa/linfomatosa; sarcoidosis; infecciones parasitarias; a veces después de una hemorragia subaracnoidea. La meningitis viral típicamente tiene glucosa normal en el LCR.
  • Glucosa aumentada (Hiperglucorraquia): Refleja principalmente niveles altos de glucosa en sangre (hiperglucemia) en la diabetes mellitus. Rara vez se eleva de forma independiente; puede ocurrir levemente con ciertos tipos de encefalitis o lesión cerebral.

• Lactato: Refleja el metabolismo anaeróbico dentro del SNC. El lactato normal en el LCR es típicamente < 2,1-2,5 mmol/L. Los niveles elevados (> 3,5 mmol/L) son muy sugestivos de meningitis bacteriana (incluso si la tinción de Gram es negativa) y pueden ayudar a diferenciarla de la meningitis viral (donde el lactato suele ser normal o solo ligeramente elevado). También se eleva en hipoxia, isquemia (accidente cerebrovascular), convulsiones, tumores cerebrales, enfermedad mitocondrial y ciertos trastornos metabólicos.

• pH: Normalmente estrictamente regulado alrededor de 7,28-7,32. Pueden ocurrir disminuciones significativas (acidosis) en agresiones graves del SNC como hemorragias grandes, lesión en la cabeza grave, infarto extenso, meningitis purulenta o estado epiléptico, lo que a menudo indica un mal pronóstico. La acidosis/alcalosis sistémica generalmente causa cambios menores en el pH del LCR en comparación con el pH de la sangre.

• Cuerpos cetónicos: Normalmente ausentes. Su presencia (cetonorraquia) sugiere un metabolismo cerebral alterado, que se puede observar después de una cirugía cerebral, TCE grave, hemorragia subaracnoidea o estimulación/excitación intensa del SNC donde la utilización de cetonas puede verse afectada.

• Nitritos: Normalmente no están presentes. Su presencia indica la actividad de bacterias reductoras de nitratos y, por lo tanto, sugiere meningitis bacteriana causada por patógenos comunes como E. coli o Klebsiella. Sin embargo, muchos patógenos comunes de la meningitis (por ejemplo, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, estafilococos, Mycobacterium tuberculosis) *no* producen nitritos, por lo que una prueba negativa no descarta la meningitis bacteriana.

Examen microscópico (Recuento celular y diferencial)

El análisis microscópico evalúa el número y los tipos de células presentes en el LCR.

• Recuento celular total (Leucocitos y Eritrocitos): Se realiza utilizando una cámara de hemocitómetro. El LCR normal en adultos contiene muy pocos glóbulos blancos (leucocitos): típicamente de 0 a 5 linfocitos/monocitos por microlitro (µL o mm³). Los eritrocitos deben estar ausentes.

  • Pleocitosis: Un mayor número de leucocitos en el LCR, lo que indica inflamación o infección dentro del SNC. El grado a menudo se clasifica:
    • Leve: 6-70 células/µL
    • Moderada: 70-250 células/µL
    • Marcada (Expresada): 250-1000 células/µL
    • Grave (Fuertemente expresada): >1000 células/µL
    • Masiva: >10.000 células/µL
  • Los eritrocitos se cuentan para evaluar si hay sangrado o punción traumática.

• Diferencial de leucocitos: Se examina microscópicamente una preparación citocentrifugada teñida (citospín) para determinar los porcentajes de diferentes tipos de leucocitos. Esto es crucial para diagnosticar la causa de la pleocitosis.

  • Linfocitos: Predominan en el LCR normal (alrededor del 70%). El aumento de linfocitos (pleocitosis linfocítica) es característico de:

    • Meningitis/encefalitis viral
    • Meningitis tuberculosa (a menudo mezclada con monocitos)
    • Meningitis fúngica
    • Neurosífilis
    • Esclerosis múltiple (aumento leve)
    • Infecciones parasitarias (por ejemplo, cisticercosis, toxoplasmosis)
    • Algunos tumores cerebrales (linfoma, leucemia)
    • Síndrome de Guillain-Barré (generalmente normal o aumento leve)
    • Sarcoidosis
    • Encefalopatías autoinmunes/inflamatorias

  • Monocitos: Constituyen la mayor parte de las células restantes en el LCR normal (alrededor del 30%). Un aumento (pleocitosis monocítica), a menudo mezclado con linfocitos, sugiere inflamación crónica o subaguda:

    • Meningitis tuberculosa
    • Neurosífilis
    • Meningitis fúngica
    • Meningitis viral (especialmente en etapas posteriores)
    • Tumores cerebrales
    • Esclerosis múltiple
    • Afecciones inflamatorias crónicas

  • Macrófagos: Derivadas de los monocitos, estas células fagocíticas no están normalmente presentes. Su aparición indica respuesta al sangrado (que contiene hemosiderina o pigmento hematoidina después de una HSA), inflamación previa, infección o presencia de material extraño o tejido necrótico. A menudo se observa después de una hemorragia o cirugía del SNC, o con ciertos tumores.

  • Neutrófilos (Leucocitos polimorfonucleares - PMN): Prácticamente ausentes en el LCR de un adulto normal. Un predominio de neutrófilos (pleocitosis neutrofílica) sugiere fuertemente meningitis bacteriana aguda. También se observa en:

    • Meningitis viral temprana (transitoriamente)
    • Meningitis tuberculosa o fúngica temprana
    • Absceso cerebral
    • Empiema subdural
    • Meningoencefalitis amebiana
    • Meningitis química (reacción a sustancias inyectadas)
    • Fase temprana después de una hemorragia (accidente cerebrovascular, HSA) o infarto del SNC
    • Vasculitis del SNC
    • Infiltración tumoral metastásica

  • Eosinófilos: Ausentes en el LCR normal. La pleocitosis eosinofílica (aumento de eosinófilos) es relativamente poco común y sugiere:

    • Infecciones parasitarias del SNC (cisticercosis, toxocariasis, angiostrongiliasis - causa común a nivel mundial)
    • Infecciones fúngicas (especialmente Coccidioides)
    • Reacciones alérgicas (por ejemplo, a derivaciones, medicamentos, agentes de contraste inyectados en el espacio del LCR)
    • Ciertos tipos de meningitis (por ejemplo, síndrome hipereosinofílico idiopático, algunas inducidas por fármacos)
    • Algunas neoplasias malignas (linfoma, leucemia, tumores cerebrales)
    • Poliarteritis nodosa, sarcoidosis que afecta al SNC

  • Basófilos: Extremadamente raros en el LCR, incluso en la enfermedad. Se pueden observar en algunas afecciones inflamatorias o alérgicas crónicas o en ciertas leucemias.

  • Células plasmáticas: Células B maduras productoras de anticuerpos, ausentes en el LCR normal. Su presencia indica inflamación crónica o estimulación inmunológica dentro del SNC. Se encuentran en:

    • Esclerosis múltiple (EM)
    • Panencefalitis esclerosante subaguda (PEES)
    • Neurosífilis
    • Meningitis tuberculosa
    • Meningitis/encefalitis viral o fúngica crónica
    • Síndrome de Guillain-Barré (a veces)
    • Sarcoidosis
    • Linfoma del SNC / Mieloma múltiple que afecta al SNC

  • Glóbulos blancos inmaduros (Blastocitos): La presencia de células blásticas indica infiltración del SNC por leucemia (neuroleucemia), más comúnmente leucemia linfoblástica aguda (LLA) o leucemia mieloide aguda (LMA).

  • Otras células (Aracnoideas, Ependimarias): Ocasionalmente se pueden observar células del plexo coroideo, células ependimarias que recubren los ventrículos o células aracnoideas que recubren el espacio subaracnoideo, especialmente después de un traumatismo, cirugía o con ciertos tumores cerca de los espacios del LCR.

  • Células tumorales (Citología): Examen microscópico que busca específicamente células malignas. La citología positiva indica tumores primarios del SNC que se diseminan al LCR (por ejemplo, meduloblastoma, ependimoma, glioma) o diseminación metastásica a las leptomeninges (carcinomatosis/linfomatosis/melanomatosis leptomeníngea) de cánceres como el de mama, pulmón, melanoma, linfoma, leucemia.

    

    Resonancia magnética que muestra un realce leptomeníngeo ("capa de azúcar") característico de la carcinomatosis leptomeníngea. La citología del LCR es crucial para confirmar la presencia de células tumorales en tales casos.

Examen microbiológico

• Tinción de Gram: Examen microscópico rápido en busca de bacterias. La sensibilidad es limitada pero crucial en la sospecha de meningitis bacteriana.
• Cultivo bacteriano y antibiograma: Para identificar la bacteria específica que causa la meningitis y determinar la susceptibilidad a los antibióticos.
• Tinción para hongos (por ejemplo, tinta china) y cultivo: Para sospecha de meningitis fúngica (por ejemplo, Cryptococcus).
• Tinción de ácido-alcohol resistencia y cultivo: Para sospecha de meningitis tuberculosa (requiere medios especializados y una incubación más prolongada).
• PCR viral: Pruebas altamente sensibles para patógenos virales específicos (por ejemplo, virus del herpes simple (VHS), enterovirus, virus de la varicela zóster (VVZ)).
• Pruebas de antígenos: Pruebas rápidas para antígenos bacterianos o fúngicos específicos (por ejemplo, antígeno criptocócico).
• Serología de sífilis (VDRL): Prueba para neurosífilis (aunque a menudo es insensible en el LCR).

Preguntas frecuentes (FAQ)

Detalles del procedimiento de punción lumbar

• Posicionamiento: El paciente generalmente se acuesta de lado con las rodillas encogidas hacia el pecho (posición fetal) o se sienta inclinado hacia adelante sobre una mesa para abrir los espacios entre las vértebras lumbares.
• Preparación del sitio: La parte inferior de la espalda se limpia con una solución antiséptica y se cubre. Se inyecta anestésico local para adormecer la piel y los tejidos más profundos.
• Inserción de la aguja: Se inserta una aguja espinal especial entre las apófisis espinosas (generalmente en el espacio L3/L4 o L4/L5) en el espacio subaracnoideo.
• Medición de la presión: Una vez que se obtiene el flujo de LCR, se toma una lectura de la presión de apertura utilizando un manómetro si es necesario.
• Recolección de LCR: Se permite que el LCR gotee lentamente en tubos de recolección estériles (típicamente se recolectan 3-4 tubos para diferentes pruebas, por ejemplo, el tubo 1 para química/serología, el tubo 2 para microbiología, el tubo 3 para recuento celular/diferencial, el tubo 4 para comparación de recuento celular o pruebas especiales).
• Retirada de la aguja y vendaje: Se retira la aguja y se aplica un vendaje estéril.
• Post-procedimiento: Se le puede pedir al paciente que se acueste boca arriba durante un período (por ejemplo, 30-60 minutos) para reducir potencialmente el riesgo de dolor de cabeza pospunción lumbar, aunque se debate el beneficio del reposo en cama prolongado. Se fomenta una hidratación adecuada.

Riesgos y beneficios de la punción lumbar

Beneficios:

• Proporciona información diagnóstica esencial para afecciones neurológicas graves (infecciones, inflamación, hemorragia, cáncer) que no se pueden obtener de otra manera.
• Permite la medición de la presión intracraneal.
• Puede ser terapéutica (por ejemplo, extracción de LCR para reducir la presión, administración de medicamentos intratecales).

Riesgos:

• Cefalea pospunción lumbar (CPPL): La complicación más común, generalmente un dolor de cabeza posicional (peor al estar de pie, mejor al acostarse) causado por la fuga de LCR. Típicamente se resuelve espontáneamente o con medidas conservadoras (líquidos, cafeína, reposo); rara vez requiere un parche hemático epidural.
• Dolor de espalda: El dolor o malestar local en el sitio de punción es común pero generalmente temporal.
• Sangrado: Es posible un sangrado menor en el sitio. El hematoma epidural o subdural espinal significativo es raro pero grave, especialmente en pacientes con trastornos hemorrágicos o que toman anticoagulantes.
• Infección: La introducción de una infección (meningitis) es muy rara con una técnica estéril adecuada.
• Lesión nerviosa: Puede ocurrir entumecimiento u hormigueo temporal en una pierna si se irrita una raíz nerviosa; el daño nervioso permanente es extremadamente raro.
• Herniación cerebral: Complicación extremadamente rara pero potencialmente fatal si la PL se realiza en un paciente con presión intracraneal significativamente elevada y una lesión de masa grande que causa diferencias de presión dentro del cráneo. Por lo general, se realizan imágenes cerebrales (TC o RM) antes de la PL si se sospecha un aumento de la presión intracraneal o una lesión de masa.

Referencias

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