თავის ტვინის ლობარული სისხლჩაქცევა

თავის ტვინის ლობარული სისხლჩაქცევის სიმპტომები და დიაგნოსტიკა

მიუხედავად იმისა, რომ ბევრი ლობარული სისხლჩაქცევა შედარებით მცირეა და შეუძლია გამოიწვიოს კეროვანი ნევროლოგიური დეფიციტები, რომლებმაც შეიძლება მიბაძონ კონკრეტულ ტვინის რეგიონზე მოქმედი იშემიური ინსულტის სიმპტომებს, უფრო დიდი სისხლჩაქცევებიც ხშირად ხდება [1]. ეს უფრო მასიური სისხლდენები ხშირად იწვევს ინტრაკრანიალური წნევის მნიშვნელოვან მატებას, რის შედეგადაც ხდება ცნობიერების დარღვევა (სტუპორი ან კომა) და ვრცელი ნევროლოგიური დეფიციტები, რომლებიც დაკავშირებულია ჩართულ ცერებრალურ წილ(ებ)თან [1].

თავის ტკივილი გავრცელებული სიმპტომია ლობარული სისხლჩაქცევის დაწყებისას, ხშირად ლოკალიზებულია სისხლდენის ზემოთ არსებულ ზოგად არეალში (მაგ., შუბლის ტკივილი შუბლის წილის სისხლჩაქცევისას, საფეთქლის ტკივილი საფეთქლის სისხლჩაქცევისას) [1]. თუმცა, ტკივილი ზოგჯერ შეიძლება იყოს დიფუზური ან ნაკლებად მკაფიოდ ლოკალიზებული [1].

კეფის რიგიდულობა (კისრის დაჭიმულობა, რაც მიუთითებს მენინგეალურ გაღიზიანებაზე) ან კრუნჩხვები შეიძლება მოხდეს ლობარული სისხლჩაქცევის დაწყებისას [1]. ღებინება და შეცვლილი ცნობიერების დონე (მერყეობს ძილიანობიდან კომამდე) ასევე ხშირად შეინიშნება, განსაკუთრებით უფრო დიდი სისხლდენის დროს [1]. ნევროლოგიური დეფიციტი ტიპიურად პროგრესულად ვითარდება წუთებიდან საათების განმავლობაში ჰემატომის გაფართოებასთან ერთად, რაც ზოგჯერ დაგეხმარებათ მის კლინიკურად გარჩევაში ჰიპერმწვავე, დაწყებისთანავე მაქსიმალური პრეზენტაციისგან, რომელიც ხშირად ჩანს ემბოლიური იშემიური ინსულტის დროს, თუმცა ეს განსხვავება აბსოლუტური არ არის [1].

თავის ტვინის მრტ აჩვენებს როგორც მწვავე (ახალი) ასევე ქრონიკული (ძველი) სისხლჩაქცევის მტკიცებულებას მარცხენა ნათხემის ჰემისფეროში, სითხის დონე(ებ)ის ჩათვლით, პაციენტში, რომელიც იღებს ანტიკოაგულაციას ქრონიკული ვენური სინუსის თრომბოზისთვის[შენიშვნა: მაგალითი აჩვენებს ნათხემის და არა ლობარულ სისხლჩაქცევას, მაგრამ ასახავს მრტ-ს უნარს დაახასიათოს სისხლდენა].

სპეციფიკური კლინიკური ნევროლოგიური სინდრომი, რომელიც წარმოიქმნება ლობარული სისხლჩაქცევის შედეგად, ძირითადად დამოკიდებულია ჰემატომის ლოკაციასა და ზომაზე[1]:

• კეფის წილის სისხლჩაქცევა: ტიპიურად ვლინდება კონტრალატერალური ჰომონიმური ჰემიანოფსიით (მხედველობის ველის დაკარგვა სისხლჩაქცევის საპირისპირო მხარეს). უფრო დიდმა სისხლჩაქცევებმა შეიძლება გამოიწვიოს დაბნეულობა ან შეცვლილი ფსიქიკური სტატუსი.
• საფეთქლის წილის სისხლჩაქცევა: თუ ჩართულია დომინანტური საფეთქლის წილი (ჩვეულებრივ მარცხენა), სიმპტომები ხშირად მოიცავს რეცეპტიულ აფაზიას (ვერნიკეს აფაზია - ენის გაგების სირთულე). არადომინანტური საფეთქლის წილის სისხლჩაქცევებმა შეიძლება გამოიწვიოს დაბნეულობა, აგიტაცია ან კონტრალატერალური ზედა კვადრანტანოპია. კრუნჩხვები შედარებით ხშირია საფეთქლის წილის დაზიანებების დროს.
• თხემის წილის სისხლჩაქცევა: ხშირად იწვევს კონტრალატერალურ სენსორულ დაკარგვას (ჰემიანესთეზია), კონტრალატერალური მხარის უგულებელყოფას (თუ არადომინანტურ ნახევარსფეროშია), აპრაქსიას ან სირთულეებს სივრცით აღქმაში. ასევე შეიძლება მოხდეს კონტრალატერალური ქვედა კვადრანტანოპია.
• შუბლის წილის სისხლჩაქცევა: ხშირად იწვევს კონტრალატერალურ ჰემიპარეზს (სისუსტეს), განსაკუთრებით აზიანებს ფეხს უფრო მეტად ვიდრე მკლავს, თუ განლაგებულია ზემოთ/მედიალურად, ან მკლავს/სახეს უფრო მეტად, თუ განლაგებულია ლატერალურად. სხვა პოტენციური სიმპტომები მოიცავს ექსპრესიულ აფაზიას (ბროკას აფაზია, თუ დომინანტურ შუბლის წილშია), აღმასრულებელ დისფუნქციას (პრობლემები დაგეგმვასთან, განსჯასთან), აბულიას (ინიციატივის ნაკლებობა) ან შარდის შეუკავებლობას.

უფრო დიდმა სისხლჩაქცევებმა ან მათმა, რომლებიც ვრცელდება მიმდებარე წილებში ან იწვევს მნიშვნელოვან შეშუპებას და მასის ეფექტს, ბუნებრივია გამოიწვევს უფრო ფართოდ გავრცელებულ და მძიმე ნევროლოგიურ დეფიციტებს, ხშირად ცნობიერების დარღვევის ჩათვლით [1].

ცერებრალური ანგიოგრაფია ხშირად ნაჩვენებია ლობარული სისხლჩაქცევის მქონე პაციენტებში, რათა გამოიკვლიოს ძირითადი სისხლძარღვოვანი მიზეზი, როგორიცაა არტერიოვენოზური მალფორმაცია (AVM) ან ანევრიზმა, განსაკუთრებით ახალგაზრდა პაციენტებში ან მათში, ვისაც არ აქვს აშკარა რისკ-ფაქტორები, როგორიცაა ხანდაზმული ასაკი და ჰიპერტენზია (რაც მიუთითებს ცერებრალურ ამილოიდურ ანგიოპათიაზე - CAA)[1, 5].

მიუხედავად იმისა, რომ საწყისი ანგიოგრაფია (ხშირად კტ ანგიოგრაფია - CTA, ან ზოგჯერ ციფრული სუბტრაქციული ანგიოგრაფია - DSA) შეიძლება შესრულდეს მწვავედ, მცირე სისხლძარღვოვანი მალფორმაციები ზოგჯერ შეიძლება დაიფაროს ჰემატომით და ასოცირებული მასის ეფექტით[1, 5]. ამიტომ, თუ საწყისი კვლევა უარყოფითია, მაგრამ ძირითადი დაზიანების კლინიკური ეჭვი რჩება მაღალი (მაგ., პაციენტის ასაკის ან სისხლჩაქცევის მახასიათებლების საფუძველზე), ხშირად რეკომენდებულია განმეორებითი ანგიოგრაფია (ტიპიურად DSA, ოქროს სტანდარტი დახვეწილი მალფორმაციების გამოსავლენად)[1, 5]. ეს დაგვიანებული კვლევა ჩვეულებრივ ტარდება რამდენიმე კვირიდან თვეების შემდეგ (მაგ., 2-4 თვე) მას შემდეგ, რაც მნიშვნელოვანი ჰემატომის რეზოლუცია იძლევა სისხლძარღვების უკეთესი ვიზუალიზაციის საშუალებას [1].

თავის ტვინის ლობარული სისხლჩაქცევის დიფერენციალური დიაგნოზი[1, 2, 5]

შიდა საძილე არტერიის (ICA) ცირკულაციის ციფრული სუბტრაქციული ანგიოგრაფია (DSA)[შენიშვნა: ოქროს სტანდარტი სისხლძარღვოვანი დაზიანებების აღმოსაჩენად].

თავის ტვინის ლობარული სისხლჩაქცევის მკურნალობა

ლობარული ინტრაცერებრული სისხლჩაქცევის (ICH) ოპტიმალური მკურნალობის სტრატეგია დამოკიდებულია რამდენიმე ფაქტორზე, მათ შორის პაციენტის კლინიკურ მდგომარეობაზე (ცნობიერების დონე, ნევროლოგიური დეფიციტები), ჰემატომის ზომასა და ლოკაციაზე, მიმდინარე სისხლდენის ან გაფართოების მტკიცებულებაზე და ძირითად მიზეზზე, თუ იდენტიფიცირებულია (მაგ., AVM, სიმსივნე, ანტიკოაგულაცია)[1, 5].

ქირურგიული ჰემატომის ევაკუაციის როლი სპონტანური ლობარული ICH-სთვის რჩება სადავო და გადაწყვეტილებები ინდივიდუალიზებულია [5, 8]. პაციენტებისთვის, რომლებიც არიან გონებაზე ან მხოლოდ ოდნავ მძინარე მდგომარეობაში, მცირე ჰემატომებით, რომლებიც არ იწვევენ მნიშვნელოვან მასის ეფექტს, კონსერვატიული სამედიცინო მართვა ხშირად წარმოადგენს ძირითად მიდგომას [5]. კონსერვატიული მართვა ფოკუსირებულია კრიტიკული მოვლის პრინციპებზე, მათ შორის არტერიული წნევის მკაცრ კონტროლზე (სპეციფიკურ მიზნებზე, ხშირად სისტოლური <140 მმ ვწყ. სვ. ან <160 მმ ვწყ. სვ. მწვავედ), ნებისმიერი კოაგულოპათიის შექცევადობაზე (მაგ., ანტიკოაგულანტების შეჩერება და შემქცევი აგენტების ადმინისტრირება), მომატებული ინტრაკრანიალური წნევის (ICP) მონიტორინგსა და მართვაზე, თუ ის განვითარდება (ისეთი ზომების გამოყენებით, როგორიცაა თავის აწევა, ოსმოსური თერაპია მანიტოლით ან ჰიპერტონული ფიზიოლოგიური ხსნარით, და პოტენციურად ცერებროსპინალური სითხის დრენაჟი გარე პარკუჭოვანი დრენაჟის მეშვეობით), კრუნჩხვების პროფილაქტიკაზე შერჩეულ შემთხვევებში, DVT პროფილაქტიკაზე და ზოგად მხარდამჭერ ზრუნვაზე [5]. აღსანიშნავია, რომ კორტიკოსტეროიდები არ არის სასარგებლო და ზოგადად უკუნაჩვენებია მწვავე ICH-ის დროს [5].

ქირურგიული ჩარევა (ტიპიურად კრანიოტომია ჰემატომის ევაკუაციით) უფრო სავარაუდოა, რომ განიხილებოდეს პაციენტებისთვის უფრო დიდი ლობარული სისხლჩაქცევებით, რომლებიც იწვევენ მნიშვნელოვან მასის ეფექტს და ნევროლოგიურ გაუარესებას (მაგ., პროგრესირება სტუპორამდე ან კომამდე), განსაკუთრებით თუ ჰემატომა მდებარეობს ზედაპირულად და ითვლება ქირურგიულად ხელმისაწვდომად [5, 8]. გადაუდებელი ოპერაცია შეიძლება იყოს სიცოცხლის გადამრჩენი ტვინის თიაქრის კლინიკური ნიშნების მქონე შემთხვევებში, რომლებიც სწრაფად პროგრესირებს ან არ რეაგირებს ICP-ის საწყის სამედიცინო მართვაზე[5]. ოპერაციის მთავარი მიზანი ამ სიტუაციებში არის ტვინის დეკომპრესია სისხლის კოლტის მოცილებით, რითაც შემსუბუქდება მასის ეფექტი და პოტენციურად გაუმჯობესდება ნევროლოგიური შედეგი [8].

ლიტერატურა

1. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019. Chapter 34: Cerebrovascular Diseases (Section on Intracerebral Hemorrhage).
2. Grotta JC, Albers GW, Broderick JP, et al. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 7th ed. Elsevier; 2021. Chapter on Intracerebral Hemorrhage.
3. Charidimou A, Gang Q, Werring DJ. Sporadic cerebral amyloid angiopathy revisited: recent insights into pathophysiology and clinical spectrum. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012 Feb;83(2):124-37.
4. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme; 2019. Chapter 38: Arteriovenous Malformations & Chapter 39: Cavernous Malformations.
5. Hemphill JC 3rd, Greenberg SM, Anderson CS, et al; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015 Jul;46(7):2032-60.
6. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme; 2019. Chapter 20: Brain Tumors (sections on specific tumor types and complications like hemorrhage).
7. Knudsen KA, Rosand J, Karluk D, Greenberg SM. Clinical diagnosis of cerebral amyloid angiopathy: validation of the Boston criteria. Neurology. 2001 Aug 14;57(3):560-2.
8. Mendelow AD, Gregson BA, Rowan EN, Murray GD, Gholkar A, Mitchell PM; STICH II Investigators. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised trial. Lancet. 2013 Aug 3;382(9890):397-408. (Example surgical trial for lobar ICH).