Диагностика атеросклероза с тромбозом в бассейне сонной артерии

 

Неинвазивные методы исследования сонных артерий

Определить давление во внутренней сонной артерии позволяют офтальмодинамометрия, окулоплетизмография и направленное супраорбитальное допплеровское исследование. Эти тесты особенно результативны в тех случаях, когда оставшийся диаметр просвета сосуда в месте его поражения атеросклерозом в начале внутренней сонной артерии составляет более 2 мм. Это даёт нормальные показатели при исследовании, а также тогда, когда оставшийся диаметр просвета сосуда становится менее 1 мм, в силу чего артериальное давление выше (дистальнее) поражённого участка резко снижается.

Исследовать бифуркацию общей сонной артерии позволяют такие неинвазивные методы, как ультразвуковое исследование и количественная спектральная фотоангиография.

Ультразвуковые методы исследования включают В-сканирование в реальном масштабе времени и частотный анализ сигнала возвратного эха от текущей крови. Следует помнить, что ультразвуковая визуализация сосудов обладает ограниченной разрешающей способностью, поскольку кальцификация бляшки препятствует проникновению ультразвукового сигнала, а плотность мягкого тромба примерно такая же, как и текущей крови. Однако при помощи данного исследования можно надёжно идентифицировать поражения атеросклерозом стенок сосуда в области бифуркации общей сонной артерии.

Характер артериального кровотока через участок стеноза (сужения просвета артерии) при поражении атеросклерозом меняется с ламинарного с постоянной скоростью на ток в направлении обтекания препятствия с высокой скоростью и затем на турбулентный ток с широкими колебаниями скорости течения непосредственно дистальнее (дальше) стеноза. Эти изменения кровотока могут быть выявлены с помощью таких допплеровских методик, как непрерывно-волновая (нв) или эхо-импульсная с переменной длиной волны. Они отображаются в виде спектрального расширения возвратных эхо-импульсов от допплеровского сигнала. Дуплексное сканирование сосудов шеи и головного мозга сочетает в себе исследование артериального В-эха и анализ артериального кровотока в каждом изучаемом участке посредством эхо-импульсации с переменной длиной волны.

Количественная спектральная фоноангиография позволяет анализировать доступные прослушиванию частотно-силовые компоненты шума от турбулентного потока крови в сосудистом русле. С её помощью вычисляют остаточный диаметр просвета внутренней сонной артерии и разграничивают шум, возникающий в каротидной бифуркации, и шум, распространяющийся из основания сердца. Между тем за шумы из наружной сонной артерии могут быть ошибочно приняты более серьёзные шумы из внутренней сонной артерии. Данный тест отличается тем, что даёт более точные результаты, если шум исходит из области сужения сосуда (участок стеноза артерии) с величиной оставшегося её просвета диаметром 0,9-2,5 мм. Следовательно, применять его наиболее целесообразно при таких величинах стенозов (сужений просвета сосудов), когда другие неинвазивные тесты менее информативны.

Клиническая практика ведения больных с атеросклерозом и тромбозом в бассейне сонной артерии показала, что оптимальный набор неинвазивных методов должен включать прямое исследование бифуркации общей сонной артерии с помощью дуплексного сканирования (УЗДГ) в сочетании со спектральным анализом частот полученного при этом допплеровского сигнала. При выявлении шума рекомендуется проведение фоноангиографии. Окулоплетизмографию применяют в большинстве лабораторий для непрямого измерения давления во внутренней сонной артерии и более точной оценки гемодинамических последствий поражения её просвета. Эти тесты наиболее информативны при следующих клинических ситуациях:

1. исследование бифуркации общей сонной артерии в тех случаях, когда ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА, микроинсульт) неясного генеза развиваются в системе внутренней сонной артерии;
2. контроль за прогрессированием установленного стеноза (сужения просвета) сонной артерии;
3. обследование при наличии бессимптомного шума.

Следует учитывать, что всем неинвазивным исследованиям сосудистого русла сонной или позвоночной артерии свойственна определённая ошибка измерений (10% в руках опытного исследователя). Кроме того, с их помощью не удаётся дифференцировать полную каротидную окклюзию (закупорку просвета сосуда) от резко выраженного стеноза (сужения) начального участка внутренней сонной артерии. Поэтому они менее информативны в тех ситуациях, когда больному, перенёсшему малый инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), необходимо безотлагательно провести соответствующее лечение с целью предупреждения повторных острых нарушений мозгового кровообращения. При этом обычно невозможно обойтись без ангиографии.

Недавно была разработана методика эхо-импульсного исследования с переменной длиной волны, которая применяется для определения кровотока в позвоночной артерии и крупных внутричерепных артериях, в том числе стволе средней мозговой артерии, передней и задней мозговых артериях. Эффективность данного метода в документировании нарушений кровотока при поражениях, приводящих к сужению сосудов, ещё предстоит подтвердить.

 

Церебральная ангиография

Наиболее надёжным методом исследования сосудистой сети головного мозга служит церебральная ангиография. Процедура ангиографии проводимая путём избирательного введения контрастного вещества после катетеризации бедренной артерии. Селективная ангиография позволяет обнаружить язвенные поражения стенки артерии, выраженное её сужение (стеноз), образование пристеночного тромба в области каротидной бифуркации. Так же селективная ангиография даёт возможность непосредственно увидеть расслоение стенки сонной артерии и поражение её сифона и других сосудов (артерий) головного мозга атеросклерозом с тромбозом. С помощью селективной ангиографии можно обнаружить коллатеральный кровоток в виллизиевом круге и на кортикальной поверхности, эмболическую окклюзию ветвей сосудов мозга.

Хотя с помощью ангиографии невозможно определить кровоток, она фиксирует некоторые изменения, свидетельствующие о его нарушениях в системе внутренней сонной артерии. Например, внутримозговое артериальное русло может заполняться медленнее, чем наружная сонная артерия. Таким образом, церебральная ангиография позволит врачу оценить многие факторы, имеющие отношение к пониманию патологической физиологии природы инсульта (инфаркта головного мозга).

Рассматривая преимущества селективной церебральной ангиографии, следует помнить и о сопряжённом с этой процедурой риске. Согласно имеющимся статистическим данным, частота осложнений при проведении селективной ангиографии колеблется от 1,3 до 12%. Особенно часто обсуждается такие осложнения, как вероятность расслоения стенки аорты и эмболической инсульта. Некоторые авторы считают, что диагностическая процедура селективной ангиографии представляет особый риск для больных с выраженным стенозирующим поражением каротидной бифуркации, другие же полагают, что в руках опытных ангиографистов это исследование относительно безопасно при всех показаниях к нему. Кроме того, значительные дозы контрастного вещества способны провоцировать стенокардию, застойную сердечную недостаточность и почечную недостаточность.

Простые превентивные меры в виде обезвоживания (дегидратации) и гипотензии во время и после проведения селективной ангиографии позволяют предотвратить осложнения, связанные с ишемией головного мозга. Пациентам с повторяющимися головными болями или мигренью в анамнезе перед селективной ангиографией назначают кортикостероиды, но их эффективность в предупреждении ишемических осложнений не доказана. В ряде случаев применяют более безопасную методику ангиографии с введением контрастного вещества в плечевую артерию, обеспечивающую столь же полную информацию, что и селективная интракраниальная ангиография при катетеризации бедренной.

Артериальное введение контрастного вещества, применяемое при ангиографии, даёт некоторые преимущества по сравнению с методикой внутривенного контрастирования, но сопряжено с тем же риском, что и традиционная ангиография. Обычно выбор наиболее безопасной для больного методики осуществляется в соответствии с клиническим опытом, накопленным в конкретном учреждении, где проводится обследование.

 

Получение изображений головного мозга на КТ и МРТ

Усовершенствование методов исследования инфарктов мозга, их размеров и локализации обусловлено развитием аксиальной компьютерной томографии (КТ), позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) и ядерного магнитного резонанса (МРТ). Два последних метода в настоящее время используются в режиме ангиографии с той лишь разницей, что КТ требует введения внутривенно контрастного вещества, а при МРТ ангиографии такого введения контраста в сосудистое русло пациента не требуется.

КТ головного мозга плюс ангиография с внутривенным контрастированием позволяет оценить размеры и локализацию инфарктов мозга, располагающихся супратенториально (над намётом мозжечка), в том числе лакунарных инфарктов диаметром менее 0,5 см. Кроме того, КТ головного мозга выявляет перифокальный отёк (отёк вокруг зоны инсульта в паренхиме головного мозга) и с меньшим постоянством — геморрагический инсульт (инфаркт). Между тем в раннем периоде развития инфаркта головного мозга при проведении КТ не удаётся отграничить ткань головного мозга с ишемией от нормальной. В большинстве случаев с помощью КТ невозможно обнаружить инфаркты мозга, по крайней мере, в первые 48 ч заболевания. Менее надёжные результаты КТ головного мозга даёт при локализации инфаркта в стволе мозга, т. е. в вертебро-базилярной системе кровоснабжения, в связи с артефактами, возникающими при движениях, и костными артефактами, а также малыми размерами многих очагов инфарктов.

Измерение мозгового кровотока с помощью радиоактивного ксенона и позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) с использованием меченых диоксида углерода и кислорода обеспечивают качественное и количественное томографическое определение мозгового кровотока. Применение этих методов не относится к рутинной клинической практике, и их не используют с целью терапевтического контроля. Метод протонного МРТ головного мозга применяют для точной идентификации распространённости и локализации зоны инфаркта в течение первых часов после его развития. С внедрением в клиническую практику магнитов с высокосиловыми полями (1,5-4 Тесла) стала возможной визуализация у пациентов регионарного МРТ спектра высокоэнергетических фосфатных соединений с последующим заключением о жизнеспособности ткани мозга. Данная технология позволяет быстро оценивать реакцию ткани мозга на проводимое лечение.