კოჭ-წვივისა და ტერფის იოგების დაჭიმულობა

კოჭ-წვივისა და ტერფის იოგების დაჭიმულობის დიაგნოსტიკა

კოჭ-წვივის ან ტერფის იოგების დაჭიმულობის დიაგნოსტიკა მოიცავს კლინიკური შეფასებისა და ზოგჯერ ვიზუალიზაციის კომბინაციას [1].

კლინიკური ნიშნები და სიმპტომები [1, 2]:

• ტკივილი: ლოკალიზებული ტკივილი, განსაკუთრებით დაზიანებული იოგების პალპაციისას (მაგ., ლატერალური გოჯის წინ ATFL დაჭიმულობისას).
• მექანიზმის რეპროდუქცია: ტკივილის გაძლიერება ტერფის პასიური მოძრაობისას იმ მიმართულებით, რომელიც იმეორებს ტრავმის მექანიზმს (მაგ., ინვერსია ლატერალური დაჭიმულობისას).
• შეშუპება (ედემა): ლოკალიზებული შეშუპება დაზიანებული გოჯის გარშემო ან კოჭ-წვივის უფრო დიფუზური შეშუპება.
• სისხლჩაქცევა (ექიმოზი): შეიძლება გამოჩნდეს ტრავმიდან რამდენიმე საათის ან დღის შემდეგ, ხშირად ვრცელდება ქუსლისა და ფეხის თითებისკენ.
• ჰემართროზი: სისხლდენა უშუალოდ კოჭ-წვივის სახსრის ღრუში, რაც იწვევს უფრო დიფუზურ, ცომისებრ შეშუპებას, განსაკუთრებით შესამჩნევს სახსრის წინა-ლატერალურ ზედაპირზე. შეიძლება აღინიშნებოდეს ფლუქტუაცია (ტალღის შეგრძნება პალპაციისას).
• არასტაბილურობა: კოჭ-წვივის "ჩაკეცვის" შეგრძნება, განსაკუთრებით უფრო მძიმე დაჭიმულობისას (II ან III ხარისხი, სრული გაგლეჯით). კლინიკური ტესტები, როგორიცაა "წინა უჯრის" ტესტი (ATFL-სთვის) და ტალარული დახრის ტესტი (CFL-სთვის), აფასებს იოგების სისუსტეს, თუმცა მწვავე ტკივილმა და შეშუპებამ შეიძლება შეზღუდოს მათი სანდოობა.
• გასაგონი ტკაცუნი: პაციენტებმა შეიძლება აღნიშნონ, რომ ტრავმის მომენტში გაიგონეს ან იგრძნეს "ტკაცუნი", რაც ხშირად მიუთითებს იოგის მნიშვნელოვან გაგლეჯაზე (II ან III ხარისხი).

ტრავმის შემდგომი კოჭ-წვივის/ტერფის ტკივილის დიფერენციალური დიაგნოსტიკა [1, 3]

ვიზუალიზაცია, როგორიცაა კომპიუტერული ტომოგრაფია (კტ), უზრუნველყოფს ძვლოვანი სტრუქტურების დეტალურ გამოსახულებას, რაც სასარგებლოა თანმხლები მოტეხილობების გამოსავლენად, მაგრამ ნაკლებად იდეალურია იოგების პირველადი შეფასებისთვის მრტ-სთან შედარებით [3]. (ვიდეოზე ნაჩვენებია კტ-ს გამოყენება).

დიაგნოსტიკური პროცედურები [1, 3]:

• ფიზიკალური გამოკვლევა: მგრძნობელობის, შეშუპების, მოძრაობის მოცულობის, სტაბილურობის (თუ შესაძლებელია) და ნეიროვასკულური სტატუსის შეფასება.
• რენტგენოგრაფია: გადამწყვეტია, განსაკუთრებით თუ პაციენტი აკმაყოფილებს ოტავას წესების კრიტერიუმებს კოჭ-წვივისთვის (ფეხზე დაყრდნობის შეუძლებლობა, ძვლის მგრძნობელობა კონკრეტულ წერტილებში), რათა გამოირიცხოს თანმხლები მოტეხილობები (გოჯების, კოჭის, ქუსლის ძვლის, მე-5 ტერფის ძვლის ფუძის). სტრეს-რენტგენოგრამები ზოგჯერ გამოიყენება არასტაბილურობის შესაფასებლად, მაგრამ იშვიათად მწვავე პერიოდში.
• მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია (მრტ): ჩვეულებრივ არ არის საჭირო რუტინული მწვავე დაჭიმულობების დროს, მაგრამ სასარგებლოა ქრონიკული არასტაბილურობის, სინდესმოზის დაზიანებაზე ეჭვის, ოსტეოქონდრალური დაზიანებების (ხრტილის/ძვლის დაზიანება), მცირე წვივის კუნთების მყესების ტრავმების შესაფასებლად, ან თუ სიმპტომები ნარჩუნდება ადეკვატური კონსერვატიული მკურნალობის მიუხედავად. უზრუნველყოფს იოგებისა და რბილი ქსოვილების შესანიშნავ ვიზუალიზაციას.
• კომპიუტერული ტომოგრაფია (კტ): ძირითადად გამოიყენება რენტგენოგრამაზე გამოვლენილი რთული მოტეხილობების უკეთ შესაფასებლად ან ფარული მოტეხილობების ან ტარზალური კოალიციების გამოსავლენად.
• ექოსკოპია: შეიძლება გამოყენებულ იქნას დინამიკაში იოგების მთლიანობისა და თანმხლები მყესების პათოლოგიის შესაფასებლად.

დაჭიმულობები ჩვეულებრივ კლასიფიცირდება სიმძიმის მიხედვით [1]:

• I ხარისხი: იოგების მსუბუქი დაჭიმულობა, მინიმალური შეშუპება/მგრძნობელობა, არასტაბილურობის გარეშე.
• II ხარისხი: იოგების ნაწილობრივი გაგლეჯა, ზომიერი ტკივილი, შეშუპება, მგრძნობელობა, მსუბუქი ან ზომიერი არასტაბილურობა.
• III ხარისხი: იოგების სრული გაგლეჯა, ძლიერი ტკივილი, შეშუპება, მგრძნობელობა, მნიშვნელოვანი არასტაბილურობა.

კოჭ-წვივისა და ტერფის იოგების დაჭიმულობის მკურნალობა

მკურნალობა დამოკიდებულია დაჭიმულობის სიმძიმეზე (ხარისხზე) [1].

მსუბუქი დაჭიმულობები (I ხარისხი):

• RICE პროტოკოლი: მოსვენება (Rest), ყინული (Ice - ცივი საფენების დადება 15-20 წუთით დღეში რამდენჯერმე), კომპრესია (Compression - ელასტიური ბინტის გამოყენება, მაგალითად, 8-ისებრი ნახვევი), ამაღლებული მდგომარეობა (Elevation - კოჭ-წვივის გულის დონეზე მაღლა დაჭერა).
• აქტივობის მოდიფიკაცია: მოერიდეთ მოქმედებებს, რომლებიც იწვევს ტკივილს.
• ადრეული მობილიზაცია: მსუბუქი ვარჯიშები მოძრაობის ამპლიტუდაზე ტკივილის შემცირებისთანავე.
• მხარდაჭერა: კომპრესიული ბანდაჟი ან კოჭ-წვივის რბილი სუპორტი.
• ნორმალურ აქტივობაზე დაბრუნება ჩვეულებრივ 1-2 კვირაში.

საშუალო და მძიმე დაჭიმულობები (II და III ხარისხი):

• RICE პროტოკოლი: როგორც ზემოთ, შესაძლოა უფრო ხანგრძლივი დროით.
• იმობილიზაცია: აუცილებელია შეხორცებადი იოგების დასაცავად. ვარიანტები მოიცავს:
  • მოსახსნელი ორთოპედიული ჩექმა (Walker boot)
  • პნევმატური ორთეზი (Air-stirrup)
  • შესაკრავებიანი ბანდაჟი კოჭ-წვივზე
  • მოკლე თაბაშირის ნახვევი (ახლა იშვიათად გამოიყენება, ძლიერი არასტაბილურობის ან რეჟიმის დაუცველობისას)
  ხანგრძლივობა ვარირებს (ჩვეულებრივ 2-6 კვირა) სიმძიმის მიხედვით.
• ფეხზე დაყრდნობა: ხშირად ნაწილობრივი ან დაყრდნობის გარეშე საწყის ეტაპზე (ყავარჯნების გამოყენებით), თანდათანობითი ზრდით ატანის მიხედვით.
• ფიზიოთერაპია/რეაბილიტაცია: გადამწყვეტია აღდგენისთვის. იწყება ტკივილისა და შეშუპების შემცირების შემდეგ. მოიცავს:
  • ვარჯიშებს მოძრაობის ამპლიტუდაზე
  • გამაძლიერებელ ვარჯიშებს (განსაკუთრებით მცირე წვივის კუნთების ლატერალური სტაბილურობისთვის)
  • პროპრიოცეპტიულ და ბალანსის ტრენინგებს (აუცილებელია რეციდივების თავიდან ასაცილებლად)
  • საქმიანობის სპეციფიკურ ტრენინგებს
• ტკივილის მართვა: აასს-ები ტკივილისა და ანთების მოსახსნელად.
• პუნქცია: თუ მნიშვნელოვანი ჰემართროზი იწვევს ძლიერ ტკივილს ან წნევას, შეიძლება განხილულ იქნას პუნქცია (სისხლის ამოღება ნემსით), თუმცა ეს რუტინულად არ კეთდება.
• ფიზიოთერაპიული პროცედურები: ულტრაბგერა (უვჩ), ელექტროსტიმულაცია (სმტ), ლაზეროთერაპია, სითბო (მწვავე ფაზის შემდეგ) ან ჰიდრომასაჟის აბაზანები შეიძლება გამოყენებულ იქნას ტკივილის, შეშუპების სამართავად და შეხორცების დასაჩქარებლად.
• სამკურნალო ბლოკადები: ადგილობრივი ანესთეტიკის (მაგალითად, ნოვოკაინის ან ლიდოკაინის) ინექციები (ბლოკადები), ზოგჯერ კორტიკოსტეროიდებთან (მაგალითად, ჰიდროკორტიზონთან) ერთად, იოგების გარშემო ყველაზე მტკივნეულ უბნებში შეიძლება უზრუნველყოს დროებითი შვება მუდმივი ტკივილის დროს, მაგრამ კორტიკოსტეროიდების რუტინული გამოყენება საკამათოა იოგების შეხორცებაზე შესაძლო გავლენის გამო.

აღდგენის დრო II/III ხარისხის დაჭიმულობებისას უფრო ხანგრძლივია და შეადგენს რამდენიმე კვირიდან რამდენიმე თვემდე [1]. სპორტში სრულად დაბრუნებას შეიძლება დასჭირდეს 2-4 თვე და მეტი [1].

მკურნალობის დამატებითი ასპექტები:

• მანუალური თერაპია: სახსრების მობილიზაციის მეთოდები შეიძლება გამოყენებულ იქნას რეაბილიტაციის დროს სახსრის ნორმალური ბიომექანიკის აღსადგენად [1].
• ქირურგია: იშვიათად არის ნაჩვენები კოჭ-წვივის მწვავე ლატერალური დაჭიმულობების დროს [1]. შეიძლება განიხილებოდეს შემდეგ შემთხვევებში [1, 2]:
  • სინდესმოზის მძიმე დაზიანებები არასტაბილურობით.
  • თანმხლები ტრავმები, რომლებიც საჭიროებენ ქირურგიულ ჩარევას (მაგალითად, დიდი ოსტეოქონდრალური დეფექტები, მცირე წვივის კუნთების მყესების მნიშვნელოვანი გაგლეჯა).
  • კოჭ-წვივის სახსრის ქრონიკული არასტაბილურობა, რომელიც არ ექვემდებარება ხანგრძლივ კონსერვატიულ მკურნალობასა და რეაბილიტაციას (მოიცავს იოგების რეკონსტრუქციას).

სწორი რეაბილიტაცია არის კოჭ-წვივის სახსრის ქრონიკული არასტაბილურობისა და განმეორებითი დაჭიმულობების თავიდან აცილების გასაღები [1].

---

წყაროები

1. Waterman BR, Owens BD, Davey S, Zacchilli MA, Belmont PJ Jr. The epidemiology of ankle sprains in the United States. J Bone Joint Surg Am. 2010 Oct 6;92(13):2279-84. (ან მსგავსი ეპიდემიოლოგიური მიმოხილვა).
2. Skinner HB, McMahon PJ. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics. 5th ed. McGraw Hill; 2014. Chapter 9: Foot & Ankle Trauma.
3. Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, et al. Implementation of the Ottawa ankle rules. JAMA. 1994 Mar 16;271(11):827-32.
4. Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students. 4th ed. Elsevier; 2019. Chapter 6: Lower Limb (Section on Ankle and Foot).