Травмы и воспаление ахиллова сухожилия

Боль и воспаление ахиллова сухожилия (ахиллодиния, паратенонит, ретрокальканеальный бурсит)

Боль в области ахиллова сухожилия, часто обобщенно называемая ахиллодинией, может возникать из-за нескольких состояний, поражающих само сухожилие или окружающие структуры [1, 2]:

• Тендинопатия ахиллова сухожилия: Это общий термин для болевых синдромов, исходящих из самого сухожилия, обычно из-за перегрузки и последующей дегенерации (тендиноз), а не острого воспаления (тендинит) [2]. Она может поражать основную часть сухожилия (тендинопатия средней трети, на 2-6 см выше места прикрепления) или точку прикрепления к пяточной кости (инсерционная тендинопатия) [2].
• Паратенонит: Воспаление паратенона — оболочки, окружающей ахиллово сухожилие [1, 2]. Часто сопровождается крепитацией (ощущением хруста) при движении [1].
• Ретрокальканеальный бурсит: Воспаление сумки, расположенной между ахилловым сухожилием и пяточной костью [1, 2] (также называется болезнью Альберта или синдромом Хаглунда, когда сочетается с костным выступом на пяточной кости) [1].
• Подкожный пяточный бурсит: Воспаление сумки между сухожилием и кожей, часто вызываемое трением об обувь («деформация Хаглунда») [1].

Причины этих состояний часто многофакторны, включая [1, 2]:

• Перегрузка: Внезапное увеличение уровня активности, интенсивности или продолжительности (часто у бегунов).
• Неправильная обувь: Обувь, обеспечивающая плохую поддержку или натирающая пятку.
• Биомеханические факторы: Напряженные икроножные мышцы, неправильное положение стопы (например, избыточная пронация).
• Травма: Прямой удар или повторяющееся незначительное раздражение.
• Системные заболевания: Воспалительные артропатии (такие как ревматоидный артрит, спондилоартропатии), инфекции (исторически гонорея была признанной причиной бурсита) или метаболические нарушения.

Симптомы обычно включают боль и скованность в задней части пятки, особенно усиливающиеся по утрам или после периодов бездействия, и обостряющиеся при физической нагрузке [1, 2]. Может присутствовать отек или утолщение сухожилия или окружающей области [1]. Боль при тыльном сгибании (потягивании стопы вверх) является частой, особенно при ретрокальканеальном бурсите, так как сухожилие сдавливает воспаленную сумку [1].

Важна дифференциальная диагностика, позволяющая отличить эти состояния от разрывов/надрывов ахиллова сухожилия, стрессовых переломов пяточной кости или отрывных переломов (когда сухожилие отрывает кусок кости, что иногда наблюдается у спортсменов или подростков — болезнь Шинца поражает зону роста) [1].

Лечение боли и воспаления ахиллова сухожилия

Лечение ахиллодинии (тендинопатии, паратенонита, бурсита) на начальном этапе в основном консервативное и направлено на уменьшение боли и воспаления, а также на устранение основных причин [1, 2]:

• Покой и изменение активности: Избегание действий, усиливающих боль, имеет решающее значение.
• Применение льда: Прикладывание пакетов со льдом может помочь уменьшить боль и воспаление.
• Смена обуви: Ношение поддерживающей обуви, возможно, с подпяточником для уменьшения натяжения сухожилия. Избегание обуви, натирающей пораженный участок.
• Растяжка и укрепление: Мягкие упражнения на растяжку икроножных мышц и эксцентрические силовые упражнения (контролируемое удлинение мышечно-сухожильного комплекса) часто являются ключевыми компонентами реабилитации, особенно при тендинопатии.
• Медикаменты: Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) могут обеспечить временное облегчение боли, но их долгосрочная польза при тендинопатии обсуждается.
• Физиотерапия: Может включать подбор соответствующих упражнений, мануальную терапию (массаж, мобилизацию) и использование таких методов, как ультразвук или ионофорез.
• Ортезирование: Индивидуальные или стандартные супинаторы могут помочь исправить биомеханические проблемы.
• Инъекции: Инъекции кортикостероидов непосредственно в сухожилие обычно избегают из-за риска его разрыва. Инъекции в ретрокальканеальную сумку могут рассматриваться при стойком бурсите, но несут определенный риск.
• Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ): Может быть эффективна при хронической тендинопатии.
• Пластыри с нитроглицерином: Иногда используются вне зарегистрированных показаний (off-label) для улучшения кровотока и заживления.

Если консервативные меры не приносят результата в течение нескольких месяцев (обычно 3-6 месяцев), могут быть рассмотрены хирургические варианты [1, 2]:

• При тендинопатии: Хирургический дебридмент (удаление поврежденной ткани), возможно, с восстановлением или перемещением сухожилия при наличии значительной дегенерации.
• При ретрокальканеальном бурсите/деформации Хаглунда: Хирургическое иссечение (удаление) воспаленной сумки и резекция (спиливание) костного выступа на пяточной кости.

Полное восстановление после операции может занять несколько месяцев [1].

Травма ахиллова сухожилия (разрыв, надрыв/растяжение)

Острые травмы ахиллова сухожилия варьируются от легких растяжений, сопровождающихся микроскопическим повреждением волокон, до частичных или полных разрывов [1, 2].

Разрыв ахиллова сухожилия: Обычно возникает у людей среднего возраста (30-50 лет), часто во время любительских занятий спортом («спортсмены выходного дня») [2]. Разрыв обычно происходит в зоне со сниженным кровоснабжением, примерно на 2-6 см выше места прикрепления к пяточной кости [1, 2].

Причины [1, 2]:

• Непрямая травма (наиболее часто): Внезапное, сильное подошвенное сгибание с сопротивлением (отталкивание) или резкое тыльное сгибание стопы, находящейся в положении подошвенного сгибания (например, неловкое приземление после прыжка, попадание в яму).
• Прямая травма: Прямой удар или порез сухожилия.
• Предшествующая тендинопатия: Существующая дегенерация может ослабить сухожилие, делая его более подверженным разрыву.
• Медикаменты: Антибиотики группы фторхинолонов и длительный прием кортикостероидов могут повысить риск разрыва.

Симптомы разрыва [1, 2]:

• Внезапная, острая боль в задней части голеностопного сустава, часто описываемая как ощущение удара ногой или выстрела.
• Слышимый «щелчок» или ощущение треска в момент травмы.
• Трудности при ходьбе, особенно при отталкивании пальцами ног (слабое или отсутствующее подошвенное сгибание).
• Отек и кровоподтеки вокруг голеностопного сустава и пятки.
• В нескольких сантиметрах над пяточной костью может прощупываться дефект или западение сухожилия.
• Положительный тест Томпсона: Когда пациент лежит на животе со свисающими со стола стопами, сжатие икроножной мышцы в норме должно вызывать пассивное подошвенное сгибание стопы. Отсутствие этого движения указывает на полный разрыв.

Диагностика: Часто клиническая, на основе анамнеза и физикального осмотра (тест Томпсона, пальпируемый дефект) [1, 2]. УЗИ или МРТ могут подтвердить диагноз, оценить степень разрыва (частичный или полный) и качество сухожилия, особенно если диагноз неясен или планируется операция [1, 3].

Стандартная рентгенография обычно в норме при чистом разрыве сухожилия, но может помочь исключить сопутствующие повреждения костей, такие как переломы пяточной кости [1].

Лечение травм ахиллова сухожилия (разрыв, надрыв/растяжение)

Варианты лечения разрывов ахиллова сухожилия включают хирургическое восстановление и безоперационное (консервативное) ведение [1, 2, 4].

• Хирургическое лечение: Заключается в сшивании разорванных концов сухожилия [1, 2, 4].
  • Открытый шов: Над сухожилием делается традиционный разрез для прямой визуализации и сшивания концов.
  • Чрескожный/малоинвазивный шов: Используются небольшие разрезы и специальные инструменты для проведения нитей через место разрыва. Это может снизить риск осложнений со стороны раны, но несет несколько больший риск повреждения нерва (икроножного нерва).
  Хирургическое вмешательство часто предпочтительнее для более молодых и активных людей, так как оно может обеспечить более низкую частоту повторных разрывов и потенциально более прочное сращение, что позволяет начать раннюю мобилизацию [4]. Операция обычно рекомендуется, если диагноз или лечение были отложены (например, > 2 недель) [1]. Хронические разрывы часто требуют более сложной реконструкции, иногда с использованием сухожильных трансплантатов [1].
• Безоперационное (консервативное) ведение: Заключается в иммобилизации стопы и голеностопного сустава в гипсе или ортезе (брейсе), обычно со стопой первоначально в положении подошвенного сгибания (чтобы сблизить концы сухожилия) с постепенным переходом в нейтральное положение в течение нескольких недель (например, 6-12 недель общей иммобилизации) [1, 4]. Это позволяет избежать хирургических рисков, но может иметь несколько более высокую частоту повторных разрывов и потенциально меньшую силу по сравнению с хирургическим восстановлением [4]. Это жизнеспособный вариант, особенно для менее активных людей, пациентов с сопутствующими заболеваниями, повышающими хирургический риск, или тех, кто обратился за помощью в остром периоде [4].

Независимо от первоначального лечения (хирургического или консервативного), требуется длительный период реабилитации, включающий постепенное увеличение осевой нагрузки, упражнения на амплитуду движений и укрепление [1, 4]. Полное восстановление и возвращение в спорт могут занять 6-12 месяцев [1].

Частичные разрывы или растяжения обычно лечатся консервативно с помощью покоя, льда, иммобилизации (ортез или брейс) и прогрессивной реабилитации, аналогичной лечению тендинопатии [1].

Дифференциальная диагностика боли в области ахиллова сухожилия/пятки

---

Источники

1. Maffulli N, Longo UG. How I manage chronic Achilles tendinopathy. Br J Sports Med. 2008 Dec;42(12):959-61. (Или аналогичный обзор по тендинопатии/бурситу).
2. Skinner HB, McMahon PJ. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics. 5th ed. McGraw Hill; 2014. Chapter 9: Foot & Ankle Trauma & Chapter 14: Foot & Ankle Reconstruction (Разделы о заболеваниях ахиллова сухожилия).
3. Hess GW. Achilles tendon rupture: a review of etiology, population, diagnosis, and treatment. Foot Ankle Spec. 2010 Apr;3(2):70-3.
4. Soroceanu A, Sidhwa F, Aarabi S, Kaufman A, Glazebrook M. Surgical versus nonsurgical treatment of acute Achilles tendon rupture: a meta-analysis of randomized trials. J Bone Joint Surg Am. 2012 Dec 5;94(23):2136-43.