აქილევსის მყესის დაზიანება და ანთება

აქილევსის მყესის ტკივილი და ანთება (აქილოდინია, პარატენონიტი, რეტროკალკანეალური ბურსიტი)

აქილევსის მყესის ირგვლივ ტკივილი, რომელიც ხშირად ფართოდ მოიხსენიება როგორც **აქილოდინია**, შეიძლება წარმოიშვას რამდენიმე მდგომარეობიდან, რომლებიც აზიანებს თავად მყესს ან მიმდებარე სტრუქტურებს [1, 2]:

• აქილევსის ტენდინოპათია: ეს არის ზოგადი ტერმინი თავად მყესისგან მომდინარე მტკივნეული მდგომარეობებისთვის, რაც, როგორც წესი, გამოწვეულია გადატვირთვით და შემდგომი დეგენერაციით (ტენდინოზი) და არა მწვავე ანთებით (ტენდინიტი) [2]. მან შეიძლება დააზიანოს მყესის ძირითადი ნაწილი (შუა ნაწილის ტენდინოპათია, მიმაგრების ადგილიდან 2-6 სმ-ით ზემოთ) ან ქუსლის ძვალზე მიმაგრების წერტილი (ინსერციული ტენდინოპათია) [2].
• პარატენონიტი: პარატენონის, აქილევსის მყესის გარშემო არსებული გარსის ანთება[1, 2]. ეს ხშირად ვლინდება კრეპიტაციით (ხრაშუნის შეგრძნება) მოძრაობის დროს [1].
• რეტროკალკანეალური ბურსიტი: აქილევსის მყესსა და ქუსლის ძვალს შორის მდებარე აბგის (ბურსის) ანთება [1, 2] (ასევე უწოდებენ ალბერტის დაავადებას (Morbus Alberti) ან ჰაგლუნდის (Haglund) სინდრომს, როდესაც ის ასოცირდება ქუსლის ძვალზე არსებულ ძვლოვან ამობურცულობასთან) [1].
• კანქვეშა ქუსლის ბურსიტი: მყესსა და კანს შორის არსებული აბგის ანთება, რომელიც ხშირად გამოწვეულია ფეხსაცმლის ხახუნით („ტუმბოსებრი ბორცვი“) [1].

ამ მდგომარეობების მიზეზები ხშირად მრავალფაქტორულია, მათ შორის [1, 2]:

• გადატვირთვა: აქტივობის დონის, ინტენსივობის ან ხანგრძლივობის უეცარი ზრდა (ხშირია მორბენლებში).
• შეუსაბამო ფეხსაცმელი: ფეხსაცმელი, რომელიც უზრუნველყოფს ცუდ მხარდაჭერას ან ეხახუნება ქუსლს.
• ბიომექანიკური ფაქტორები: წვივის დაჭიმული კუნთები, ტერფის არასწორი განლაგება (მაგ., ჭარბი პრონაცია).
• ტრავმა: პირდაპირი დარტყმა ან განმეორებადი მცირე გაღიზიანება.
• სისტემური დაავადებები: ანთებითი ართროპათიები (როგორიცაა რევმატოიდული ართრიტი, სპონდილოართროპათიები), ინფექციები (ისტორიულად, გონორეა ითვლებოდა ბურსიტის აღიარებულ მიზეზად) ან მეტაბოლური მდგომარეობები.

სიმპტომები, როგორც წესი, მოიცავს ტკივილსა და შებოჭილობას ქუსლის უკანა ნაწილში, რაც განსაკუთრებით ძლიერდება დილით ან უმოქმედობის პერიოდის შემდეგ, და მწვავდება ვარჯიშით[1, 2]. შეიძლება აღინიშნებოდეს მყესის ან მიმდებარე ტერიტორიის შეშუპება ან გასქელება [1]. ტკივილი დორსიფლექსიისას (ტერფის ზევით აწევისას) ხშირია, განსაკუთრებით რეტროკალკანეალური ბურსიტის დროს, რადგან მყესი აწვება ანთებად ბურსას [1].

მნიშვნელოვანია დიფერენციალური დიაგნოზი, ამ მდგომარეობების განასხვავებლად აქილევსის მყესის გახევის/გაგლეჯისგან, ქუსლის ძვლის სტრესული მოტეხილობებისგან ან მოგლეჯითი მოტეხილობებისგან (როდესაც მყესი აგლეჯს ძვლის ფრაგმენტს, რაც ზოგჯერ გვხვდება სპორტსმენებში ან მოზარდებში - სევერის (Sever) დაავადება მოიცავს ზრდის ზონას) [1].

 

აქილევსის მყესის ტკივილისა და ანთების მკურნალობა

აქილოდინიის (ტენდინოპათია, პარატენონიტი, ბურსიტი) მკურნალობა თავდაპირველად უპირატესად კონსერვატიულია და ფოკუსირებულია ტკივილისა და ანთების შემცირებაზე, ასევე გამომწვევი მიზეზების აღმოფხვრაზე [1, 2]:

• დასვენება და აქტივობის მოდიფიკაცია: იმ აქტივობებისგან თავის არიდება, რომლებიც ამწვავებს ტკივილს, გადამწყვეტია.
• ყინულის გამოყენება: ყინულის პაკეტების დადება ეხმარება ტკივილისა და ანთების შემცირებაში.
• ფეხსაცმლის შეცვლა: მხარდამჭერი ფეხსაცმლის ტარება, შესაძლოა ქუსლის ამამაღლებლით, რათა შემცირდეს მყესის დაჭიმულობა. იმ ფეხსაცმლის თავიდან აცილება, რომელიც ეხახუნება დაზიანებულ ადგილს.
• გაწელვა და გაძლიერება: წვივის კუნთების მსუბუქი გამწელავი ვარჯიშები და ექსცენტრიული გამაძლიერებელი ვარჯიშები (კუნთის/მყესის ერთეულის კონტროლირებადი დაგრძელება) ხშირად რეაბილიტაციის საკვანძო კომპონენტებია, განსაკუთრებით ტენდინოპათიის დროს.
• მედიკამენტები: არასტეროიდულმა ანთების საწინააღმდეგო საშუალებებმა (აასს) შეიძლება უზრუნველყოს ტკივილის დროებითი შემსუბუქება, მაგრამ მათი გრძელვადიანი სარგებელი ტენდინოპათიის დროს საკამათოა.
• ფიზიოთერაპია: შეუძლია შესაბამისი ვარჯიშების წარმართვა, მანუალური თერაპიის (მასაჟი, მობილიზაცია) უზრუნველყოფა და ისეთი მეთოდების გამოყენება, როგორიცაა ულტრაბგერა ან იონტოფორეზი.
• ორთეზები (ჩასაფენები): ინდივიდუალური ან სტანდარტული თაღის სუპინატორები შეიძლება დაგვეხმაროს ბიომექანიკური პრობლემების კორექციაში.
• ინექციები: კორტიკოსტეროიდების ინექციები უშუალოდ მყესში, როგორც წესი, არ გამოიყენება მყესის გაგლეჯის რისკის გამო. პერსისტენტული ბურსიტის დროს შეიძლება განიხილებოდეს ინექციები რეტროკალკანეალურ ბურსაში, თუმცა ეს გარკვეულ რისკს ატარებს.
• ექსტრაკორპორული დარტყმით-ტალღოვანი თერაპია (ESWT): შეიძლება ეფექტური იყოს ქრონიკული ტენდინოპათიის დროს.
• ნიტროგლიცერინის პლასტირები: ზოგჯერ გამოიყენება არასტანდარტულად (off-label) სისხლის ნაკადის და შეხორცების გასაუმჯობესებლად.

თუ კონსერვატიული ზომები უშედეგოა რამდენიმე თვის (როგორც წესი 3-6 თვის) შემდეგ, შეიძლება განიხილებოდეს ქირურგიული ვარიანტები [1, 2]:

• ტენდინოპათიის დროს: ქირურგიული დებრიდმენტი (დაზიანებული ქსოვილის მოცილება), პოტენციურად მყესის აღდგენით ან ტრანსფერით, თუ არსებობს მნიშვნელოვანი დეგენერაცია.
• რეტროკალკანეალური ბურსიტის/ჰაგლუნდის დეფორმაციის დროს: ანთებადი ბურსის ქირურგიული ამოკვეთა (მოცილება) და ქუსლის ძვალზე არსებული ძვლოვანი ამობურცულობის რეზექცია (მოხეხვა).

ოპერაციის შემდეგ სრულ გამოჯანმრთელებას შეიძლება რამდენიმე თვე დასჭირდეს [1].

 

აქილევსის მყესის დაზიანება (გაგლეჯა, გახევა/დაჭიმულობა)

აქილევსის მყესის მწვავე დაზიანებები მერყეობს მსუბუქი დაჭიმულობიდან, რაც მოიცავს ბოჭკოების მიკროსკოპულ დაზიანებას, ნაწილობრივ გახევამდე ან სრულ გაგლეჯამდე [1, 2].

აქილევსის მყესის გაგლეჯა: ეს, როგორც წესი, გვხვდება შუახნის პირებში (30-50 წელი), ხშირად სამოყვარულო სპორტის დროს („შაბათ-კვირის სპორტსმენები“) [2]. გაგლეჯა ჩვეულებრივ ხდება შემცირებული სისხლმომარაგების არეში, ქუსლზე მიმაგრებიდან დაახლოებით 2-6 სმ-ით ზემოთ[1, 2].

მიზეზები [1, 2]:

• ირიბი ტრავმა (ყველაზე გავრცელებული): უეცარი, ძლიერი პლანტარული ფლექსია წინააღმდეგობის დაძლევისას (ბიძგი) ან პლანტარულად მოხრილი ტერფის უხეში დორსიფლექსია (მაგ., ნახტომიდან მოუხერხებლად დაშვება, ორმოში წაბორძიკება).
• პირდაპირი ტრავმა: პირდაპირი დარტყმა ან მყესის გაჭრა.
• ფონური ტენდინოპათია: წინასწარ არსებულმა დეგენერაციამ შეიძლება დაასუსტოს მყესი და გახადოს ის უფრო მიდრეკილი გაგლეჯისკენ.
• მედიკამენტები: ფტორქინოლონების ჯგუფის ანტიბიოტიკებმა და კორტიკოსტეროიდების ხანგრძლივმა გამოყენებამ შეიძლება გაზარდოს გაგლეჯის რისკი.

გაგლეჯის სიმპტომები [1, 2]:

• უეცარი, მწვავე ტკივილი კოჭ-წვივის უკანა მხარეს, რომელსაც ხშირად აღწერენ როგორც წიხლის დარტყმის ან გასროლის შეგრძნებას.
• გასაგონი „ტკაცუნის“ ან გაწყვეტის შეგრძნება ტრავმის მომენტში.
• სიარულის სირთულე, განსაკუთრებით ფეხის თითებით ბიძგის მიცემისას (სუსტი ან არარსებული პლანტარული ფლექსია).
• შეშუპება და სისხლჩაქცევა კოჭ-წვივისა და ქუსლის ირგვლივ.
• ქუსლის ძვლიდან რამდენიმე სანტიმეტრით ზემოთ შესაძლოა ისინჯებოდეს დეფექტი ან ნაპრალი მყესში.
• დადებითი ტომპსონის (Thompson) ტესტი: როდესაც პაციენტი წევს მუცელზე და ფეხები მაგიდიდან გადმოკიდებული აქვს, წვივის კუნთზე ზეწოლამ ნორმაში უნდა გამოიწვიოს ტერფის პასიური პლანტარული ფლექსია. ამ მოძრაობის არარსებობა მიუთითებს სრულ გაგლეჯაზე.

დიაგნოზი: ხშირად კლინიკურია, ემყარება ანამნეზსა და ფიზიკურ გამოკვლევას (ტომპსონის ტესტი, ხელით საგრძნობი ნაპრალი) [1, 2]. ულტრაბგერით კვლევას (ექოსკოპიას) ან მრტ-ს შეუძლია დიაგნოზის დადასტურება, გახევის ხარისხის შეფასება (ნაწილობრივი თუ სრული) და მყესის ხარისხის განსაზღვრა, განსაკუთრებით მაშინ, თუ დიაგნოზი ბუნდოვანია ან იგეგმება ოპერაცია[1, 3].

სტანდარტული რენტგენი ჩვეულებრივ ნორმალურია მყესის სუფთა გაგლეჯის დროს, მაგრამ შეიძლება დაეხმაროს თანმხლები ძვლოვანი დაზიანებების, მაგალითად, ქუსლის ძვლის მოტეხილობების გამორიცხვაში [1].

 

აქილევსის მყესის დაზიანების (გაგლეჯის, გახევის/დაჭიმულობის) მკურნალობა

აქილევსის მყესის გაგლეჯის მკურნალობის ვარიანტები მოიცავს ქირურგიულ აღდგენასა და არაქირურგიულ (კონსერვატიულ) მართვას [1, 2, 4].

• ქირურგიული აღდგენა: ეს გულისხმობს მყესის გახეული ბოლოების ერთმანეთზე მიკერებას [1, 2, 4].
  • ღია ოპერაცია: კეთდება ტრადიციული განაკვეთი მყესის ზემოთ, რათა მოხდეს ბოლოების უშუალო ვიზუალიზაცია და გაკერვა.
  • პერკუტანული/მინიმალურად ინვაზიური აღდგენა: გამოიყენება უფრო მცირე განაკვეთები და სპეციალიზებული ინსტრუმენტები გახეულ უბანში ნაკერების გასატარებლად. ამან შეიძლება შეამციროს ჭრილობის გართულებები, მაგრამ ატარებს ნერვის დაზიანების (სურალური ნერვის) ოდნავ უფრო მაღალ რისკს.
  ახალგაზრდა, აქტიურ პირებში ხშირად უპირატესობა ენიჭება ოპერაციას, რადგან მან შეიძლება უზრუნველყოს განმეორებითი გაგლეჯის უფრო დაბალი მაჩვენებელი და პოტენციურად უფრო ძლიერი აღდგენა, რაც იძლევა უფრო ადრეული მობილიზაციის საშუალებას [4]. ოპერაცია ზოგადად რეკომენდებულია, თუ დიაგნოზი ან მკურნალობა დაგვიანებულია (მაგ., > 2 კვირა) [1]. ქრონიკული გაგლეჯები ხშირად მოითხოვს უფრო რთულ რეკონსტრუქციას, ზოგჯერ მყესის ტრანსპლანტატების (გრაფტების) გამოყენებით [1].
• არაქირურგიული (კონსერვატიული) მართვა: ეს მოიცავს ტერფისა და კოჭ-წვივის იმობილიზაციას თაბაშირით ან ორთეზული ჩექმით, ჩვეულებრივ ტერფი თავდაპირველად პლანტარული ფლექსიის მდგომარეობაშია (რათა მყესის ბოლოები დაახლოვდეს) და თანდათან, რამდენიმე კვირის განმავლობაში, ინაცვლებს ნეიტრალური პოზიციისკენ (მაგ., ჯამში 6-12 კვირიანი იმობილიზაცია) [1, 4]. ეს თავიდან აიცილებს ქირურგიულ რისკებს, მაგრამ შეიძლება ჰქონდეს განმეორებითი გაგლეჯის ოდნავ მაღალი მაჩვენებელი და პოტენციურად ნაკლები სიმტკიცე ქირურგიულ აღდგენასთან შედარებით [4]. ეს არის რეალური ალტერნატივა, განსაკუთრებით ნაკლებად აქტიური პირებისთვის, მათთვის, ვისაც აქვს თანმხლები დაავადებები, რაც ზრდის ქირურგიულ რისკს, ან ვინც დროულად მიმართავს ექიმს მწვავე ეტაპზე [4].

საწყისი მკურნალობის (ქირურგიული ან არაქირურგიული) მიუხედავად, საჭიროა რეაბილიტაციის ხანგრძლივი პერიოდი, რაც მოიცავს წონის დატვირთვის, მოძრაობის დიაპაზონის ვარჯიშებისა და გაძლიერების ეტაპობრივ პროგრესს[1, 4]. სრულ გამოჯანმრთელებასა და სპორტში დაბრუნებას შეიძლება 6-12 თვე დასჭირდეს [1].

ნაწილობრივი გახევები ან დაჭიმულობები ჩვეულებრივ განიკურნება კონსერვატიულად დასვენებით, ყინულით, იმობილიზაციით (ჩექმა ან ბრეისი) და პროგრესული რეაბილიტაციით ტენდინოპათიის მკურნალობის მსგავსად [1].

 

აქილევსის/ქუსლის ტკივილის დიფერენციალური დიაგნოზი

 

---