მენიუ

მხრის სახსრის ამოვარდნილობა

ავტორი: ვალენტინ მენშიკოვი | განახლებულია: იანვარი 2026

მხრის სახსრის (ბეჭ-მხრის სახსრის) ამოვარდნილობის მიმოხილვა

მხრის სახსრის, კერძოდ ბეჭ-მხრის სახსრის, ამოვარდნილობა მსხვილი სახსრების ყველაზე გავრცელებული ამოვარდნილობაა [1]. ეს მაღალი სიხშირე განპირობებულია რამდენიმე ფაქტორით: 1) მხრის მოძრაობის ფართო დიაპაზონით, რომელიც საჭიროა სხვადასხვა აქტივობისთვის და 2) ანატომიური სტრუქტურით, სადაც მხრის ძვლის დიდი თავი უერთდება ბეჭის ძვლის შედარებით მცირე და შედარებით ბრტყელ სასახსრე (გლენოიდურ) ფოსოს [1, 2]. სახსრის კაფსულა და მიმდებარე იოგები, განსაკუთრებით წინა-ქვედა ნაწილი, შედარებით სუსტია იმ ძალებთან შედარებით, რომლებსაც ისინი შეიძლება დაექვემდებარონ [1].

წინა ამოვარდნილობის მექანიზმი (ყველაზე გავრცელებული ტიპი): ყველაზე ხშირი მექანიზმი მოიცავს გაშლილ ხელზე დაცემას ან მკლავზე ძალის ზემოქმედებას, როდესაც ის განზიდული (სხეულიდან დაშორებული), გაშლილი და გარეთ როტირებულია [1, 2]. ეს პოზიცია ქმნის ბერკეტს, რომელიც მხრის ძვლის თავს აწვება სასახსრე კაფსულისა და სასახსრე ტუჩის (ხრტილოვანი რგოლის) შედარებით სუსტი წინა-ქვედა ნაწილისკენ [1]. ამ სტრუქტურების გახევა საშუალებას აძლევს მხრის ძვლის თავს გამოვიდეს სასახსრე ფოსოდან, თავდაპირველად, როგორც წესი, ინაცვლებს რა წინ და ქვემოთ [1].

იოგების დაჭიმულობამ და კუნთების სპაზმმა შეიძლება თავდაპირველად შეაკავოს მხრის ძვლის თავი ქვედა პოზიციაში (luxatio erecta - მკლავი მიმართულია პირდაპირ ზემოთ), მაგრამ უფრო ხშირად, მკლავის წონა და კუნთების (განსაკუთრებით დიდი სამკერდე და ბეჭქვეშა კუნთების) წევა იწვევს მკლავის მოზიდვას (სხეულისკენ დაშვებას) [1]. ეს ექაჩება მხრის ძვლის თავს მედიალურად (შიგნით) და ხშირად ოდნავ ზემოთ, სადაც ის ჩერდება სასახსრე ფოსოს წინ, ჩვეულებრივ ბეჭის ძვლის ნისკარტისებრი მორჩის ქვემოთ [1]. ეს პოზიცია მას ათავსებს მხრის წნულის ნერვებთან და იღლიის არტერიასთან ახლოს [1].

მხრის წინა ამოვარდნილობები იყოფა ქვეტიპებად მხრის ძვლის თავის საბოლოო პოზიციის მიხედვით [1]:

  • ფოსოსქვეშა (სუბგლენოიდური): თავი მდებარეობს სასახსრე ფოსოს ქვემოთ.
  • ნისკარტისქვეშა (სუბკორაკოიდული): თავი მდებარეობს სასახსრე ფოსოს წინ და ნისკარტისებრი მორჩის ქვემოთ (ყველაზე გავრცელებული ტიპი).
  • ლავიწქვეშა (სუბკლავიკულური): თავი მდებარეობს ნისკარტისებრი მორჩის მედიალურად და ლავიწის ქვემოთ (ნაკლებად გავრცელებული, მოითხოვს მეტ ენერგიას).

სხვა მექანიზმები მოიცავს პირდაპირ დარტყმებს მხრის უკანა ზედაპირზე ან კუნთების ძლიერ შეკუმშვას (მაგ., კრუნჩხვების ან ელექტროშოკის დროს) [1].

მხრის უკანა ამოვარდნილობა: ეს გაცილებით იშვიათია (მხრის ამოვარდნილობების 2-4%) [1, 2]. ის, როგორც წესი, გამოწვეულია მხრის წინა ზედაპირზე პირდაპირი დარტყმით, რაც მხრის ძვლის თავს უკან ერეკება, ან ძლიერი შიგნითა როტაციითა და მოზიდვით (მაგ., კრუნჩხვის დროს) [1]. მხრის ძვლის თავი ჩერდება სასახსრე ფოსოს უკან, ხშირად აკრომიონქვეშა ან წვეტქვეშა სივრცეში [1]. კლინიკური სურათი შეიძლება იყოს სუსტად გამოხატული და ადვილად გამოსაპარებელი [1, 2].

რადგან წინა ამოვარდნილობები გაცილებით ხშირია, ქვემოთ მოყვანილი აღწერილობები ძირითადად ამ ტიპს ეხება [1].

მხრის სახსრის ანატომია (ზედა ხედი), ხაზგასმულია მბრუნავი მანჟეტის კუნთები, რომლებიც ხელს უწყობენ სტაბილურობას [3].

მხრის სახსრის ამოვარდნილობის დიაგნოსტიკური სიმპტომები

წინა ამოვარდნილობის სიმპტომები [1, 2]:

  • ძლიერი ტკივილი და დაზიანებული მკლავის ამოძრავების შეუძლებლობა.
  • პაციენტი, როგორც წესი, იკავებს დაზიანებულ ხელს საპირისპირო ხელით, ფიქსირებულს ოდნავ განზიდულ და გარეთ როტირებულ მდგომარეობაში.
  • ხილული დეფორმაცია: მხრის ნორმალური მომრგვალებული კონტურის დაკარგვა (ე.წ. „კუთხოვანი“ იერსახე).
  • აკრომიონის გამოკვეთა ლატერალურად.
  • ხელით საგრძნობი ნაპრალი ან სიცარიელე აკრომიონის ქვემოთ, სადაც ნორმაში მხრის ძვლის თავი უნდა იყოს.
  • მხრის ძვლის ღერძი მიმართულია იღლიისკენ ან მედიალურად, ნისკარტისებრი მორჩისკენ.
  • პასიური მოძრაობის მცდელობები, განსაკუთრებით მოზიდვა და შიგნითა როტაცია, აწყდება მნიშვნელოვან ტკივილსა და წინააღმდეგობას (კუნთოვანი დაცვა/სპაზმი).
  • გადანაცვლებული მხრის ძვლის თავი შეიძლება ისინჯებოდეს წინიდან, იღლიაში ან ნისკარტისებრი მორჩის ქვემოთ.

თანმხლები გართულებები და მიგნებები[1, 2]:

  • ნეიროვასკულარული (ნერვ-სისხლძარღვოვანი) დაზიანება: იღლიის ნერვის (აინერვირებს დელტისებრ კუნთს და მგრძნობელობას მხრის ლატერალურ ზედაპირზე) დაზიანება ან კომპრესია ხშირია (40%-მდე). ნაკლებად ხშირად შეიძლება დაზიანდეს მხრის წნულის სხვა ნაწილები ან იღლიის არტერია. საფუძვლიანი ნეიროვასკულარული გამოკვლევა აუცილებელია. იღლიის ნერვის დაზიანება შეიძლება გამოვლინდეს დელტისებრი კუნთის სისუსტით (მკლავის განზიდვის გაძნელება) ან დაბუჟებით მხრის გარეთა ზედაპირზე (ე.წ. „სამხედრო ნიშნის“ არეში).
  • ძვლოვანი დაზიანებები:
    • ბანკარტის (Bankart) დაზიანება: წინა-ქვედა სასახსრე ტუჩის მოგლეჯა (გახევა), ხშირად სასახსრე ფოსოს ძვლის მცირე ფრაგმენტთან ერთად (ძვლოვანი ბანკარტი). ეს არღვევს სახსრის სტაბილურობას და ზრდის რეციდივის რისკს.
    • ჰილ-საქსის (Hill-Sachs) დაზიანება: კომპრესიული მოტეხილობა ან დეფექტი მხრის ძვლის თავის უკანა-ლატერალურ ზედაპირზე, რაც გამოწვეულია ამოვარდნილობის დროს წინა სასახსრე ფოსოს კიდეზე შეჯახებით.
    • დიდი ბორცვის მოტეხილობა: დიდი ბორცვი (მბრუნავი მანჟეტის კუნთების მიმაგრების ადგილი) შეიძლება მოტყდეს და გადაინაცვლოს, განსაკუთრებით ხანდაზმულ პაციენტებში.
  • მბრუნავი მანჟეტის გახევა: შეიძლება მოხდეს პარალელურად, განსაკუთრებით ხანდაზმულებში.
  • ჰემართროზი: სახსარში სისხლდენა იწვევს შეშუპებასა და სისხლჩაქცევებს, რომლებიც შეიძლება ჩამოვიდეს მკლავის გასწვრივ.

ეს თანმხლები დაზიანებები, განსაკუთრებით ბანკარტის დაზიანებები და ჰილ-საქსის მნიშვნელოვანი დეფექტები, განაპირობებს მხრის მორეციდივე ამოვარდნილობების (მხრის არასტაბილურობის) მაღალ სიხშირეს, განსაკუთრებით ახალგაზრდა, აქტიურ ინდივიდებში [1, 2]. არასაკმარისი შეხორცების შემდეგ ადრეული ან დატვირთული აქტივობა ასევე ზრდის რეციდივის რისკს [1].

პროგნოზი მხრის პირველადი ამოვარდნილობის შემდეგ ზოგადად კარგია შესაბამისი მკურნალობით, მაგრამ რეციდივის რისკი და პოტენციური გრძელვადიანი პრობლემები, როგორიცაა არასტაბილურობა ან ართრიტი, იზრდება თანმხლები დაზიანებებისა და პაციენტის ასაკის/აქტივობის დონის მიხედვით [1, 2].

მხრის სახსრის ანატომია (უკანა ხედი), ნაჩვენებია დამოკიდებულება მხრის ძვალს, ბეჭის ძვალსა და ლავიწს შორის [3].

 

მხრის (ბეჭ-მხრის სახსრის) ამოვარდნილობის მკურნალობა: ჩასწორება და ქირურგია

მხრის მწვავე, გაურთულებელი ამოვარდნილობები უნდა ჩასწორდეს (დაბრუნდეს ადგილზე) რაც შეიძლება მალე, იდეალურ შემთხვევაში რამდენიმე საათში [1, 2]. დაყოვნება ართულებს ჩასწორებას მზარდი კუნთოვანი სპაზმისა და შეშუპების გამო [1]. ჩასწორება ძალიან რთული ან შეუძლებელი ხდება რამდენიმე კვირიდან ერთ თვემდე პერიოდის შემდეგ [1].

ვიდეო, რომელზეც ნაჩვენებია მხრის სახსრის ჩასწორების ტექნიკა, რაც ხშირად სრულდება პროცედურული სედაციის ქვეშ ან ადგილობრივი საანესთეზიო საშუალების სახსარშიდა ინექციით [2].

არსებობს დახურული ჩასწორების (ქირურგიის გარეშე) მრავალი ტექნიკა [1, 2]. არჩევანი დამოკიდებულია ექიმის უპირატესობაზე, პაციენტის მდგომარეობასა და ხელმისაწვდომ რესურსებზე [1]. ადეკვატური ანალგეზია და კუნთების რელაქსაცია წარმატების გასაღებია [1, 2]. გავრცელებული მეთოდები მოიცავს[1, 2]:

  1. ტრაქცია-კონტრტრაქცია (მაგ., ჰიპოკრატეს/კუპერის (Cooper) მოდიფიკაცია): კლასიკური მეთოდი მოიცავს მკლავზე მუდმივი გრძივი ტრაქციის გამოყენებას, სანამ ასისტენტი უზრუნველყოფს კონტრტრაქციას (მაგ., გულმკერდზე შემოხვეული ზეწრით). შეიძლება გამოყენებულ იქნას მსუბუქი როტაცია ან ბერკეტი (ისტორიულად, ექიმის ქუსლი იღლიაში, თუმცა ახლა პოტენციური რისკების გამო იშვიათად გამოიყენება).
  2. სტიმსონის (Stimson) ტექნიკა: პაციენტი წევს მუცელზე, დაზიანებული მკლავი ჩამოკიდებულია მაგიდის კიდიდან, მაჯაზე დამაგრებულია სიმძიმეები მსუბუქი, მუდმივი ტრაქციის უზრუნველსაყოფად.
  3. გარეთა როტაციის მეთოდი (კოხერის (Kocher) - მოდიფიცირებული): მიუხედავად იმისა, რომ ისტორიულად აღწერილია ძლიერი მანიპულაციებით, თანამედროვე მოდიფიკაციები ხაზს უსვამს მსუბუქ გარეთა როტაციას მოზიდული მკლავით, რასაც მოჰყვება განზიდვა/წინ აწევა და შემდეგ შიგნითა როტაცია, რათა თავი უკან, ფოსოში დაბრუნდეს. *გაფრთხილება: კოხერის თავდაპირველ მანევრს ჰქონდა მოტეხილობის/ნერვის დაზიანების მაღალი რისკი.*
  4. ბეჭის მანიპულაცია: როდესაც პაციენტი წევს მუცელზე ან ზის, ასისტენტი იყენებს ტრაქციას, ხოლო ექიმი ახდენს ბეჭის მანიპულაციას (ქვედა კუთხის მედიალურად როტაციას), რათა დაეხმაროს სასახსრე ფოსოს პოზიციის შეცვლას მხრის ძვლის თავთან მიმართებაში.
  5. მილჩის (Milch) ტექნიკა: მკლავის ნელი განზიდვა და გარეთა როტაცია თავზემოთ, ხშირად მხრის ძვლის თავზე პირდაპირი ზეწოლით.
  6. FARES მეთოდი (სწრაფი, საიმედო და უსაფრთხო): უწყვეტი მსუბუქი გრძივი ტრაქცია ნელი, რხევითი განზიდვის/მოზიდვისა და გარეთა/შიგნითა როტაციული მოძრაობებით.
  7. ჯანელიძის ტექნიკა: სტიმსონის მსგავსად, პაციენტი წევს მუცელზე და მკლავი ჩამოკიდებულია, რაც საშუალებას აძლევს გრავიტაციას და კუნთების მოდუნებას დაეხმაროს ჩასწორებას, პოტენციურად ექიმის მიერ მსუბუქი როტაციის გამოყენებით.

წარმატებულ ჩასწორებაზე ჩვეულებრივ მიუთითებს შესამჩნევი ან გასაგონი „ტკაცუნი“ და ტკივილის მყისიერი შემსუბუქება, მხრის მომრგვალებული კონტურის აღდგენით [1]. ჩასწორების შემდგომი რენტგენოგრაფია სავალდებულოა კონცენტრული ჩასწორების დასადასტურებლად და თანმხლები მოტეხილობების გამოსარიცხად [1, 2]. ტარდება განმეორებითი საფუძვლიანი ნეიროვასკულარული შეფასება [1, 2].

ჩასწორების შემდგომი მართვა: მხარი ჩვეულებრივ ფიქსირდება საკიდი ნახვევით (ხშირად მსუბუქი შიგნითა როტაციის პოზიციაში) გარკვეული პერიოდით (1-დან 4 კვირამდე, ასაკისა და დაზიანების სიმძიმის მიხედვით), რათა მოხდეს რბილი ქსოვილების შეხორცება [1, 2]. ადრეული, მსუბუქი მოძრაობის დიაპაზონის ვარჯიშები იწყება ეტაპობრივად, რასაც მოჰყვება გამაძლიერებელი ვარჯიშები (განსაკუთრებით მბრუნავი მანჟეტისა და ბეჭის სტაბილიზატორებისთვის) ფიზიოთერაპევტის მეთვალყურეობის ქვეშ [1, 2].

ქრონიკული/ჩაუსწორებელი ამოვარდნილობები: ამოვარდნილობები, რომლებიც რამდენიმე კვირის (მაგ., 3 თვემდე) განმავლობაში არ არის ჩასწორებული, სულ უფრო რთული სამართავი ხდება[1]. ფოსო ივსება ფიბროზული ქსოვილით და კუნთები იკუმშება [1]. დახურული ჩასწორების მცდელობები შეიძლება მაინც განხორციელდეს, ზოგჯერ ხანგრძლივი ტრაქციის შემდეგ [1]. თუ დახურული ჩასწორება წარუმატებელია ან თუ არსებობს თანმხლები პრობლემები (როგორიცაა დიდი მოტეხილობები), შეიძლება საჭირო გახდეს ღია ქირურგიული ჩასწორება [1]. თუმცა, ქრონიკულ ამოვარდნილობებზე ოპერაცია ატარებს ნეიროვასკულარული დაზიანებისა და შებოჭილობის უფრო მაღალ რისკებს [1]. ზოგჯერ, თუ ყალიბდება სტაბილური ცრუ სახსარი (ნეართროზი) და უზრუნველყოფს მისაღებ ფუნქციას, შესაძლოა ოპერაციის თავიდან აცილება [1].

მორეციდივე ამოვარდნილობები (მხრის არასტაბილურობა): პაციენტებს, რომლებსაც აღენიშნებათ მრავალჯერადი ამოვარდნილობა, ხშირად აქვთ ფონური ანატომიური დაზიანება (ბანკარტის დაზიანება, ჰილ-საქსის დეფექტი, კაფსულის სისუსტე) [1, 2]. მართალია, მათ შეიძლება ისწავლონ დამოუკიდებლად ჩასწორება, მორეციდივე არასტაბილურობა პრობლემურია და ზრდის ართრიტის რისკს[1]. ქირურგიული ჩარევა ხშირად რეკომენდებულია, განსაკუთრებით ახალგაზრდა, აქტიური ინდივიდებისთვის [1, 2]. გავრცელებული ქირურგიული მიდგომები მიზნად ისახავს სტაბილურობის აღდგენას შემდეგი გზებით [1, 4]:

  • ბანკარტის ართროსკოპიული ან ღია ოპერაცია: გახეული სასახსრე ტუჩის მიმაგრება და დაჭიმული კაფსულის/იოგების გამკვრივება.
  • კაფსულის გადანაცვლება/პლიკაცია: მოდუნებული სასახსრე კაფსულის ქირურგიული დაჭიმვა.
  • რემპლისაჟის (Remplissage) პროცედურა: ჰილ-საქსის დიდი დეფექტის შევსება რბილი ქსოვილით (ქედქვეშა კუნთის მყესით), რათა თავიდან იქნას აცილებული მისი ჩაჭედვა.
  • ლატარჟეს (Latarjet) პროცედურა (ნისკარტისებრი მორჩის ტრანსფერი): ძვლოვანი ბლოკის პროცედურა სასახსრე ფოსოს ძვლის მნიშვნელოვანი დანაკარგის დროს, ნისკარტისებრი მორჩის გადატანა წინა სასახსრე ფოსოს კიდეზე ძვლოვანი საყრდენის შესაქმნელად.
  • სხვა პროცედურები: მოიცავს კუნთების/მყესების ტრანსფერებს ან ფასციურ რეკონსტრუქციებს სპეციფიკურ სიტუაციებში.

 

მხრის მწვავე დაზიანების დიფერენციალური დიაგნოზი

მდგომარეობა ძირითადი მახასიათებლები / განმასხვავებელი ნიშნები ტიპური გამოკვლევები / მიგნებები
მხრის (ბეჭ-მხრის სახსრის) ამოვარდნილობა (წინა/უკანა) აშკარა დეფორმაცია (კუთხოვანი მხარი), მკლავი ფიქსირებულია, ძლიერი ტკივილი, მხრის მოძრაობის შეუძლებლობა. ტრავმის/დაცემის ანამნეზი. რენტგენი (AP და აქსილარული/ბეჭის Y პროექციები) ადასტურებს მხრის ძვლის თავის გადანაცვლებას სასახსრე ფოსოდან. ნეიროვასკულარული სტატუსის შემოწმება. კტ-მ შეიძლება აჩვენოს თანმხლები მოტეხილობები (ჰილ-საქსი, ბანკარტი).
მხრის ძვლის პროქსიმალური ბოლოს მოტეხილობა ხშირად დაცემა ხანდაზმულებში. ძლიერი ტკივილი, შეშუპება, ფართო სისხლჩაქცევები (ექიმოზი), რომელიც ვრცელდება მკლავზე. მკლავის ამოძრავების შეუძლებლობა. მხრის კონტური შეიძლება შენარჩუნებული იყოს, თუ არ არის მნიშვნელოვანი ცდომა. შესაძლოა აღინიშნებოდეს კრეპიტაცია. რენტგენი (მხრის სერია) აჩვენებს მხრის ძვლის თავის, ყელის ან ბორცვების მოტეხილობას. ბეჭ-მხრის სახსარი კონგრუენტულია. კტ განსაზღვრავს მოტეხილობის სირთულეს.
ლავიწის მოტეხილობა პირდაპირი დარტყმა ან მხარზე დაცემა. ტკივილი, დეფორმაცია, მგრძნობელობა უშუალოდ ლავიწის საპროექციოდ. პაციენტი იკავებს მკლავს. რენტგენი ადასტურებს ლავიწის მოტეხილობას. ბეჭ-მხრის სახსარი ნორმალურია.
ლავიწ-აკრომიონის (ლა) სახსრის დაცილება მხრის წვერზე დაცემა. ტკივილი ლოკალიზებულია მხრის ზედა ნაწილში (ლა სახსარში). ხილული საფეხურისებრი დეფორმაცია უფრო მაღალი ხარისხის დროს. რენტგენი (AP +/- დატვირთვითი პროექციები) აჩვენებს გაფართოებას/გადანაცვლებას ლა სახსარში.
მბრუნავი მანჟეტის გახევა (მწვავე დიდი გახევა) ხშირად მნიშვნელოვანი ტრავმა ან დაცემა ხანდაზმულებში. ძლიერი ტკივილი, მნიშვნელოვანი სისუსტე, განსაკუთრებით განზიდვისა და გარეთა როტაციის დროს. შეიძლება ეგრძნოთ გახევა/ტკაცუნი. ხელის აწევის შეუძლებლობა (ფსევდოპარალიჩი). კლინიკური გამოკვლევა აჩვენებს ღრმა სისუსტეს. რენტგენი ჩვეულებრივ ნორმალურია ან აჩვენებს ქრონიკულ ცვლილებებს. ულტრაბგერითი კვლევა ან მრტ ადასტურებს მბრუნავი მანჟეტის მყეს(ებ)ის დიდ გახევას.
მხრის იმპინგმენტ სინდრომი / ბურსიტი (მწვავე) უეცრად დაწყებული ტკივილი ხშირად გადატვირთვის ან მცირე ტრავმის შემდეგ. ტკივილი თავზემოთ აქტივობებისას, როგორც წესი ლოკალიზებულია წინ და ლატერალურად. მტკივნეული რკალის სინდრომი. ჩვეულებრივ უხეში დეფორმაციის გარეშე. კლინიკური გამოკვლევა (იმპინგმენტის დადებითი ტესტები). რენტგენი ჩვეულებრივ ნორმალურია. ულტრაბგერამ/მრტ-მ შეიძლება აჩვენოს ბურსიტი ან მანჟეტის მცირე ტენდინოპათია.
კალციფიცირებული ტენდინიტი (მწვავე ფაზა) გაუსაძლისი, უეცარი ტკივილი, რომელიც ხშირად აღვიძებს პაციენტს ძილში. მოძრაობის მკვეთრი შეზღუდვა ტკივილის გამო. ძირითადად მოიცავს ქედზედა კუნთის მყესს. რენტგენმა შეიძლება აჩვენოს კალციუმის ფუმფულა დანალექი მბრუნავი მანჟეტის მყესში. ულტრაბგერითი კვლევა ადასტურებს დანალექსა და თანმხლებ ანთებას/ბურსიტს.

 

ლიტერატურა

  1. Rockwood CA, Matsen FA III, Wirth MA, Lippitt SB, eds. The Shoulder. 4th ed. Saunders Elsevier; 2009. თავები მხრის არასტაბილურობისა და ამოვარდნილობების შესახებ.
  2. Skinner HB, McMahon PJ. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics. 5th ed. McGraw Hill; 2014. თავი 5: მხრისა და მხრის ძვლის ტრავმა.
  3. Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students. 4th ed. Elsevier; 2019. თავი 7: ზედა კიდური.
  4. Hovelius L, Josefsson PO, Sandström B, et al. Nonoperative treatment of primary anterior shoulder dislocation in patients forty years of age and younger. A prospective twenty-five-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2008 May;90(5):945-52. (გამოსავლებისა და რეციდივების კვლევის მაგალითი).

იხილეთ აგრეთვე