მენიუ

კაროტიდული ბიფურკაციის უსიმპტომო სტენოზი შუილით

ავტორი: ოთარ ნერგაძე | განახლებულია: იანვარი 2026

საძილე არტერიის უსიმპტომო სტენოზის და შუილის მიმოხილვა

საძილე არტერიის შუილის - „მსტვენავი“ ხმის, რომელიც ისმის სტეთოსკოპით კისერში საძილე არტერიის ბიფურკაციის თავზე - ზუსტი ეტიოლოგია (მიზეზი) და წარმოშობა კვლავაც დისკუსიის საგანია, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც ის ჩნდება ათეროსკლეროზული დაზიანებების ფონზე, რომლებსაც ჯერ არ გამოუწვევიათ სიმპტომები, როგორიცაა ტრანზიტორული იშემიური შეტევა (TIA) ან ინსულტი (ანუ უსიმპტომო სტენოზი) [1, 2]. ისტორიულად, მრავალ გამოქვეყნებულ კვლევას, რომლებიც იკვლევდნენ ამ ფენომენს და ხშირად ეფუძნებოდნენ პაციენტთა მცირე ჯგუფებს, ჰქონდათ შეზღუდვები შუილზე პასუხისმგებელი ძირითადი საძილე ბიფურკაციის სტენოზის ზუსტი ლოკაციისა და სიმძიმის (ხარისხის) ზუსტად დადგენაში [1].

საერთო და შიდა საძილე არტერიების ანატომიის გაგება გადამწყვეტია იშემიური ინსულტის მექანიზმების გასააზრებლად [3].

კვლევები, რომლებიც იკვლევენ უსიმპტომო საძილე არტერიის სტენოზისა და მოსმენადი საშვილოსნოს (კისრის) შუილის მქონე პაციენტებს, განსაკუთრებით ისინი, რომლებიც ფოკუსირდებიან სისხლძარღვოვანი ოპერაციის შემდგომ შედეგებზე, ხშირად იზიარებენ წარსულის მსგავს მეთოდოლოგიურ შეზღუდვებს[1]. ზოგადად მიღებულია, რომ კისრის შუილის მქონე პაციენტებს აქვთ გულ-სისხლძარღვთა დაავადების, შემდგომი ინსულტის (არა აუცილებლად თავად შუილთან დაკავშირებული) და სიკვდილიანობის გაზრდილი საერთო რისკი [1, 4]. მნიშვნელოვანია, რომ ინსულტი, როდესაც ის ვითარდება ამ პაციენტებში, შეიძლება ყოველთვის არ მომდინარეობდეს შუილის გამომწვევი სტენოზური არტერიით მომარაგებული სისხლძარღვოვანი აუზიდან (ის შეიძლება იყოს მეორე საძილე არტერიიდან, გულიდან ან სხვა ადგილიდან) [1, 4]. შესაბამისად, უსიმპტომო საძილე არტერიის შუილის უბრალოდ არსებობა, თავისთავად, არ წარმოადგენს უნივერსალურ ჩვენებას საძილე არტერიაზე ჩარევისთვის (როგორიცაა ქირურგია ან სტენტირება) [1, 5].

თუმცა, გარკვეული ქვეჯგუფები იმყოფებიან უფრო მაღალი რისკის ქვეშ. პაციენტები, რომლებსაც უდგინდებათ მძიმე სტენოზი კონკრეტულად პროქსიმალურ შიდა საძილე არტერიაში (რაც ხშირად განისაზღვრება ვიზუალიზაციით, როგორც ნარჩენი სანათური ≤ 1.5 მმ), რამაც შეიძლება გამოიწვიოს დისტალური ცერებრული სისხლის ნაკადის შემცირება, აწყდებიან არტერიის შემდგომი თრომბოზული ოკლუზიის (სრული დახშობის) გაზრდილ რისკს[1, 6].

თრომბოემბოლიურმა მოვლენებმა საძილე არტერიის ათეროსკლეროზიდან შეიძლება გამოიწვიოს ტრანზიტორული იშემიური შეტევა (TIA) ან ინსულტი [6].

მიუხედავად იმისა, რომ მძიმე სტენოზის მქონე ამ პაციენტებს შეიძლება აღენიშნებოდეთ სისხლის ნაკადის შემცირება დაზიანების დისტალურად, ისინი ხშირად თავდაპირველად რჩებიან უსიმპტომოდ [1]. ეს ხშირად განპირობებულია ვილიზის წრის მეშვეობით ადეკვატური კოლატერალური სისხლის ნაკადის კომპენსაციით, განსაკუთრებით იპსილატერალური (იმავე მხარის) წინა შემაერთებელი არტერიის ან უკანა შემაერთებელი არტერიის მეშვეობით, რომლებიც ამარაგებენ ტვინის შუა და წინა არტერიების აუზებს [1, 7]. აქედან გამომდინარე, მძიმე სტენოზის დროსაც კი, ინსულტი (თავის ტვინის ინფარქტი), თუ ის ვითარდება, შეიძლება მოგვიანებით განვითარდეს არტერიო-არტერიული ემბოლიის (ფოლაქიდან ფრაგმენტების მოწყვეტის) და არა მხოლოდ სისხლის დაბალი ნაკადის გამო [1, 6]. პროქსიმალურ შიდა საძილე არტერიაში სტენოზთან ასოცირებული შუილის მახასიათებლებმა ზოგჯერ შეიძლება მოგვცეს მინიშნებები: როდესაც ის არის მაღალი ტონალობის და გახანგრძლივებული, ვრცელდება დიასტოლაში (გულის მოსვენების ფაზა), ეს ხშირად მიუთითებს მძიმე სტენოზზე [1, 2]. როდესაც სტენოზი პროგრესირებს სრულ ოკლუზიამდე, რაც კიდევ უფრო ამცირებს ცერებრულ სისხლის ნაკადს, ტურბულენტური ნაკადი მცირდება, რაც იწვევს შუილის შესუსტებას და საბოლოოდ გაქრობას, როდესაც არტერია სრულად იხშობა [1, 2].

თანამედროვე არაინვაზიური საძილე არტერიის კვლევები აუცილებელია მნიშვნელოვანი სტენოზის იდენტიფიკაციისა და რაოდენობრივი შეფასებისთვის[5]. მათ შორისაა B-რეჟიმის ულტრაბგერა (ფოლაქის ვიზუალიზაცია), დოპლერ ულტრაბგერა (USDG) სტენოზის დისტალურად სისხლის ნაკადის სიჩქარის გასაზომად, თავად შუილის რაოდენობრივი სპექტრალური ანალიზი (ამჟამად ნაკლებად გავრცელებულია) და ისტორიულად, ისეთი მეთოდები, როგორიცაა ოკულოპლეტისმოგრაფია თვალის არტერიის ფარდობითი წნევის დასადგენად (დღეს იშვიათად გამოიყენება)[1, 8]. საძილე არტერიის დუპლექს ულტრაბგერა, რომელიც აერთიანებს B-რეჟიმს და დოპლერს, არის პირველადი სკრინინგისა და მეთვალყურეობის ინსტრუმენტი [5, 8].

საძილე არტერიების დოპლეროგრაფია არის ძირითადი არაინვაზიური პროცედურა საძილე არტერიის სტენოზის დიაგნოსტირებისთვის [5, 8].

რაც შეეხება მკურნალობას, დიდმა რანდომიზებულმა კონტროლირებადმა კვლევებმა (როგორიცაა ACAS [9] და ACST [10]) შეადარეს შედეგები კაროტიდული ენდარტერექტომიისთვის (ფოლაქის ქირურგიული მოცილება) პლუს მედიკამენტური თერაპია მხოლოდ მედიკამენტურ თერაპიასთან (მათ შორის ანტიაგრეგანტები, როგორიცაა ასპირინი, სტატინები და არტერიული წნევის კონტროლი) მნიშვნელოვანი უსიმპტომო საძილე არტერიის სტენოზის მქონე პაციენტებში. მიუხედავად იმისა, რომ ამ კვლევებმა აჩვენა ქირურგიის ზომიერი სარგებელი გრძელვადიანი ინსულტის რისკის შემცირებაში მაღალი ხარისხის სტენოზის მქონე ფრთხილად შერჩეული პაციენტებისთვის (ჩვეულებრივ >60-70% კვლევისა და გაზომვის მეთოდის მიხედვით), რომლებიც მკურნალობდნენ გართულებების დაბალი მაჩვენებლის მქონე ცენტრებში, აბსოლუტური რისკის შემცირება მცირეა, რაც იმას ნიშნავს, რომ ბევრ პაციენტს უტარდება ოპერაცია სარგებლის მიღების გარეშე[5, 9, 10]. შესაბამისად, მკურნალობის გადაწყვეტილებები უნდა იყოს მკაცრად ინდივიდუალიზებული [5]. ანტიაგრეგანტები (როგორიცაა ასპირინი) და ოპტიმალური მედიკამენტური მართვა (სტატინები, არტერიული წნევის კონტროლი, ცხოვრების წესის ცვლილებები) ფუნდამენტურია ყველა პაციენტისთვის[5, 11]. თუ მნიშვნელოვანი, პროგრესირებადი სტენოზი დოკუმენტირებულია სერიული ვიზუალიზაციით (დოპლერ ულტრაბგერა, კტ ანგიოგრაფია ან მრ ანგიოგრაფია), განსაკუთრებით თუ ნარჩენი არტერიული სანათური ვიწროვდება ≤ 1.5 მმ-მდე (რაც მიუთითებს ძალიან მძიმე სტენოზზე), ქირურგიული ჩარევა (ენდარტერექტომია) ან შესაძლოა საძილე არტერიის სტენტირება შეიძლება განხილულ იქნას შესაბამის კანდიდატებში რისკის/სარგებლის ფრთხილად განხილვის შემდეგ[1, 5, 12].

პროცედურული გართულებების მაჩვენებელი (ინსულტი ან სიკვდილი) უსიმპტომო საძილე ენდარტერექტომიისთვის იდეალურად უნდა იყოს ძალიან დაბალი (მაგ., ≤ 2-3% კვლევის სტანდარტების მიხედვით), რათა პოტენციურმა სარგებელმა გადაწონოს რისკები [5, 9, 10]. ანალოგიურად, საძილე არტერიის სტენტირება ასევე ატარებს პროცედურულ რისკებს [12, 13]. კვლევის მონაცემების მიუხედავად, კვლავ გრძელდება დებატები და პერსონალიზებული შეფასების აუცილებლობა ჩარევის უპირატესობასთან დაკავშირებით მხოლოდ თანამედროვე ოპტიმალურ მედიკამენტურ მართვასთან შედარებით საძილე არტერიის უსიმპტომო სტენოზის მქონე ბევრი პაციენტისთვის, რაც ხაზს უსვამს ექიმსა და პაციენტს შორის ერთობლივი გადაწყვეტილების მიღების აუცილებლობას [5, 13].

საძილე არტერიის სტენტირება (CAS) არის ენდარტერექტომიის მინიმალურად ინვაზიური ალტერნატივა საძილე არტერიის სტენოზის სამკურნალოდ შერჩეულ პაციენტებში [5, 12, 13].
სტენოზის ხარისხი წლიური ინსულტის რისკი (მკურნალობის გარეშე) რეკომენდებული მართვა
50–69% ~1–2% ოპტიმალური მედიკამენტოზური თერაპია (ანტითრომბოციტები, სტატინები, არტერიული წნევის კონტროლი)
70–99% ~2–5% CEA ან CAS დაბალი რისკის პაციენტებში + მედიკამენტოზური თერაპია
თითქმის ოკლუზია (near-occlusion) ცვალებადი (ხშირად დაბალი ნაკადის რისკი) ინდივიდუალური მიდგომა (ხშირად უპირატესია მედიკამენტოზური თერაპია)

კისრის შუილის დიფერენციალური დიაგნოზი[1, 2, 14]

მიუხედავად იმისა, რომ საძილე არტერიის შუილი ხშირად მიუთითებს საძილე არტერიის ძირითად სტენოზზე ათეროსკლეროზის გამო, სხვა მდგომარეობებმაც შეიძლება წარმოქმნან მსგავსი ხმები კისერში. მიზეზის დიფერენცირება მნიშვნელოვანია ინსულტის რისკის შესაფასებლად და შესაბამისი მართვის დასადგენად.

მდგომარეობა ძირითადი მახასიათებლები / განმასხვავებელი ნიშნები ტიპური გამოკვლევები / მიგნებები
საძილე არტერიის სტენოზი (შიდა/ბიფურკაციის) სისტოლური შუილი, ხშირად მაღალი ტონალობის, ყველაზე ხმამაღალი ბიფურკაციის/ყბის კუთხის თავზე. შეიძლება ვრცელდებოდეს კისერზე ზემოთ. ასოცირებულია ათეროსკლეროზულ რისკ-ფაქტორებთან. შეიძლება იყოს უსიმპტომო ან გამოიწვიოს TIA/ინსულტი. საძილე არტერიის დუპლექს ულტრაბგერა (აჩვენებს ფოლაქს, ზომავს სტენოზს). კტა/მრა ადასტურებს სტენოზის ხარისხს/ლოკაციას.
გარეთა საძილე არტერიის (ECA) სტენოზი სისტოლური შუილი, შეიძლება იყოს უფრო მაღლა კისერში, გადაეცემოდეს ყურის/ყბისკენ. ნაკლებად ხშირად ასოცირდება ინსულტთან, ვიდრე შიდა საძილე არტერიის (ICA) სტენოზი. საძილე არტერიის დუპლექს ულტრაბგერას შეუძლია ECA-ს საწყისის დაავადების იდენტიფიცირება. კტა/მრა ადასტურებს.
გადაცემული გულის შუილი (მაგ., აორტის სტენოზი) სისტოლური შუილი ისმის საძილე არტერიებზე, მაგრამ ყველაზე ხმამაღალია პრეკორდიუმზე (გულზე). ხშირად ფართოდ ვრცელდება კისერში. შეიძლება აღინიშნებოდეს გულის თანმხლები სიმპტომები/ნიშნები. გულის აუსკულტაცია ავლენს პირველად შუილს. ექოკარდიოგრამა ადასტურებს სარქვლოვან დაავადებას. საძილე არტერიის დუპლექსი შეიძლება იყოს ნორმალური ან აჩვენოს დაუკავშირებელი ათეროსკლეროზი.
არტერიოვენური ფისტულა/მალფორმაცია (AVF/AVM) იშვიათი მიზეზი. უწყვეტი შუილი (სისტოლური და დიასტოლური). შეიძლება აღინიშნებოდეს პალპირებადი თრილი (კატის კრუტუნის ფენომენი) ან ასოცირებული მფეთქავი მასა/შეშუპება კისერში ან თავში. კლინიკური შეფასება. დუპლექს ულტრაბგერამ შეიძლება აჩვენოს მაღალი ნაკადი/ტურბულენტობა. კტა/მრა/DSA ადასტურებს პათოლოგიურ სისხლძარღვოვან კავშირს.
თირეოტოქსიკოზი / მძიმე ანემია / მაღალი წუთმოცულობის მდგომარეობები სისტოლური ნაკადის შუილი საძილე არტერიებზე ან ფარისებრ ჯირკვალზე გაზრდილი სისხლის ნაკადის/ტურბულენტობის გამო. არ არის ლოკალიზებული სტენოზის შუილი. ასოცირებული სისტემური სიმპტომები (ტაქიკარდია, გულისცემის შეგრძნება, დაღლილობა, წონის კლება, ჩიყვი). ძირითადი მდგომარეობის კლინიკური ნიშნები. ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციის ტესტები (TFTs), სისხლის საერთო ანალიზი (CBC). გულის შეფასება. საძილე არტერიის დუპლექსი ჩვეულებრივ ნორმალურია.
ვენური შუილი უწყვეტი, დაბალი ტონალობის გუგუნის ხმა. მნიშვნელოვნად იცვლება ან ქრება თავის მობრუნებით ან საუღლე ვენაზე მსუბუქი ზეწოლით. ხშირია ბავშვებში, ჩვეულებრივ კეთილთვისებიანია. კლინიკური აუსკულტაცია მანევრებით უმთავრესია. ტიპურ შემთხვევაში დამატებითი გამოკვლევა საჭირო არ არის.
ლავიწქვეშა/ხერხემლის არტერიის სტენოზი შუილი შეიძლება ისმოდეს უფრო ქვემოთ კისერში/ლავიწზედა ფოსოში. შეიძლება გადაეცემოდეს. შეუძლია გამოიწვიოს ლავიწქვეშა მოპარვის სინდრომი (მკლავის კლაუდიკაცია, უკანა ცირკულაციის სიმპტომები მკლავის გამოყენებისას, წნევის სხვაობა მკლავებზე). კლინიკური გამოკვლევა (წნევა მკლავებზე). ლავიწქვეშა/ხერხემლის არტერიების დუპლექს ულტრაბგერა. კისრის/გულმკერდის სისხლძარღვების კტა/მრა.
ფიბრომუსკულური დისპლაზია (FMD) სტენოზის არაათეროსკლეროზული მიზეზი, ხშირად აზიანებს შუა შიდა საძილე ან ხერხემლის არტერიებს. ტიპურად ახალგაზრდა პაციენტებში (განსაკუთრებით ქალებში). შეიძლება აღინიშნებოდეს შუილი, თავის ტკივილი, დისექციის რისკი. კტა/მრა/DSA აჩვენებს დამახასიათებელ "მძივის მარცვლების" იერსახეს ან ფოკალურ სტენოზს.

ლიტერატურა

  1. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019. თავი 34: ცერებროვასკულური დაავადებები (განყოფილება საძილე არტერიის უსიმპტომო სტენოზი და შუილი).
  2. Swartz RH, Gladstone DJ, Hachinski V. Auscultation for carotid bruits. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on[Date of Access - replace this]). Or a similar review article/textbook section on physical examination.
  3. Blumenfeld H. Neuroanatomy through Clinical Cases. 2nd ed. Sinauer Associates; 2010. თავი 4: სისხლმომარაგება, მენინგები და ვენური დრენაჟი.
  4. Pickett CA, Jackson JL, Hemann BA, Atwood JE. Carotid bruit as a predictor of cardiovascular events: a systematic review and meta-analysis. Atherosclerosis. 2010 Aug;211(2):365-71.
  5. Brott TG, Halperin JL, Abbara S, et al; American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; American Stroke Association; American Association of Neuroscience Nurses; American Association of Neurological Surgeons; American College of Radiology; American Society of Neuroradiology; Congress of Neurological Surgeons; Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Interventional Radiology; Society of NeuroInterventional Surgery; Society for Vascular Medicine; Society for Vascular Surgery. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease. Stroke. 2011 Aug;42(8):e464-540. (ან უფრო ახალი გაიდლაინები).
  6. Caplan LR. Caplan's Stroke: A Clinical Approach. 5th ed. Cambridge University Press; 2016. თავი მსხვილი არტერიების ათეროსკლეროზის შესახებ.
  7. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019. თავი 34: ცერებროვასკულური დაავადებები, განყოფილება კოლატერალური ცირკულაციის შესახებ.
  8. Grant EG, Benson CB, Moneta GL, et al. Carotid artery stenosis: gray-scale and Doppler US diagnosis--Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Radiology. 2003 Nov;229(2):340-6.
  9. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA. 1995 May 10;273(18):1421-8.
  10. Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R, Potter J, Thomas D; MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet. 2004 May 8;363(9420):1491-502.
  11. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.
  12. Naylor AR. Time to Rethink Management of Asymptomatic Carotid Stenosis. Stroke. 2012 Jan;43(1):290-4.
  13. Brott TG, Howard G, Roubin GS, et al; CREST Investigators. Long-Term Results of Stenting versus Endarterectomy for Carotid-Artery Stenosis. N Engl J Med. 2016 Mar 17;374(11):1021-31.
  14. Bickley LS, Szilagyi PG, Hoffman RM. Bates' Guide to Physical Examination and History Taking. 13th ed. Wolters Kluwer; 2021. თავი პერიფერიული სისხლძარღვოვანი სისტემის შესახებ.

იხილეთ აგრეთვე