Меню

Вывих коленного сустава и надколенника

Автор: Валентин Меньшиков | Обновлено: январь 2026 г.

Обзор вывиха коленного сустава (тибиофеморального)

Вывихи коленного сустава обычно подразумевают три основных типа нестабильности: вывих или подвывих основного сустава (тибиофеморального, где большеберцовая кость соединяется с бедренной), проблемы с менисками (хрящевыми прокладками) и вывих надколенника (коленной чашечки) [1].

Полный тибиофеморальный вывих: Это тяжелое ортопедическое неотложное состояние, угрожающее потерей конечности, при котором большеберцовая кость полностью теряет контакт с бедренной [1, 2]. Оно сопровождается обширным повреждением связочного аппарата, как правило, разрывом нескольких основных связок (часто включая обе крестообразные связки и как минимум одну коллатеральную) [1, 2]. Эти вывихи классифицируются в зависимости от направления смещения большеберцовой кости относительно бедренной (передний, задний, латеральный, медиальный или ротационный) [1].

Стабильность колена в передне-заднем направлении в первую очередь зависит от мощных внутрисуставных крестообразных связок [2, 4]:

  • Передняя крестообразная связка (ПКС): Проходит от передней части большеберцовой кости к задней поверхности латерального мыщелка бедренной кости. В первую очередь препятствует смещению большеберцовой кости вперед и натягивается при разгибании и сгибании колена.
  • Задняя крестообразная связка (ЗКС): Проходит от задней части большеберцовой кости к медиальному мыщелку бедренной кости. Является основным ограничителем смещения большеберцовой кости назад и предотвращает переразгибание.

Механизмы [1, 2]:

  • Передний вывих: Часто вызывается сильным переразгибанием, при котором сначала разрывается ЗКС, а затем другие структуры, включая ПКС.
  • Задний вывих: Обычно возникает в результате прямого удара по передней поверхности большеберцовой кости при согнутом колене (например, травма о приборную панель), что приводит к разрыву ЗКС. Полный задний вывих требует дальнейшего разрыва связок, включая ПКС.
Вид сбоку, иллюстрирующий положение надколенника (коленной чашечки) и менисков внутри коленного сустава [4].

Полные тибиофеморальные вывихи требуют огромной силы и неизменно сопровождаются разрывом нескольких основных связок (ПКС, ЗКС, коллатеральные связки) [1, 2]. Латеральные вывихи встречаются еще реже и подразумевают разрыв обеих крестообразных и обеих коллатеральных связок [1].

Вид сзади, показывающий важнейшие стабилизирующие структуры: крестообразные связки, коллатеральные связки и мениски.
Вид сзади, показывающий важнейшие стабилизирующие структуры: крестообразные связки, коллатеральные связки и мениски [4].

Клиническая картина полного вывиха коленного сустава обычно драматична: выраженная деформация, сильная боль и нестабильность [1, 2]. Однако некоторые вывихи могут самопроизвольно вправляться до медицинского осмотра, что затрудняет диагностику [1]. Значительный выпот в коленном суставе (гемартроз — кровоизлияние в сустав) типичен из-за разрывов связок [1]. Наиболее критической проблемой при тибиофеморальных вывихах является высокий риск (до 40-50%) сопутствующего повреждения подколенной артерии, что может угрожать жизнеспособности конечности [1, 2]. Тщательная нейрососудистая оценка обязательна [1, 2]. Также часто встречается повреждение малоберцового нерва [1].

Вправление: Требуется немедленное закрытое вправление под седацией или анестезией [1, 2]. Обычно это включает продольную тягу с прямым давлением для возвращения большеберцовой кости в правильное положение [1]. Оценивается стабильность после вправления и проводится тщательное обследование сосудов (включая лодыжечно-плечевой индекс - ЛПИ, и, возможно, ангиографию) [1, 2].

Фиксация/Лечение: После вправления колено обычно иммобилизируют в состоянии легкого сгибания (например, с помощью шарнирного ортеза или аппарата внешней фиксации) [1, 2]. Окончательное лечение почти всегда включает хирургическую реконструкцию разорванных связок, которая часто проводится поэтапно после спадения отека [1, 2].

Рентгенограмма коленного сустава после вправления подтверждает успешное восстановление оси после вывиха [1].

Подвывих коленного сустава (тибиофеморальный)

Подвывих коленного сустава — это частичный вывих, при котором суставные поверхности на мгновение расходятся, но затем возвращаются в почти нормальное положение, часто самопроизвольно [1]. Это подразумевает значительное повреждение связок, но менее серьезное, чем при полном вывихе [1]. Передние или задние подвывихи встречаются чаще, чем полные вывихи [1].

Подвывихи часто возникают в результате разрыва одной крестообразной связки (ПКС или ЗКС), возможно, в сочетании с повреждением коллатеральных связок или капсулы, что приводит к нестабильности колена [1]. Пациенты часто сообщают об ощущении «провала» или смещения в колене [1].

Диагноз основывается на анамнезе пациента (механизм травмы, ощущение нестабильности), результатах физикального осмотра и визуализации [1]. Клинические тесты оценивают целостность связок [1]:

  • Тест переднего выдвижного ящика / Тест Лахмана: Оценивают целостность ПКС. Положительный тест («симптом выдвижного ящика») указывает на увеличенное смещение большеберцовой кости вперед относительно бедренной, что свидетельствует о разрыве ПКС.
  • Тест заднего выдвижного ящика: Оценивает целостность ЗКС. Увеличенное смещение большеберцовой кости назад свидетельствует о разрыве ЗКС.

Может наблюдаться болезненность в местах прикрепления связок (например, ниже связки надколенника для большеберцового прикрепления ПКС или в подколенной ямке для большеберцового прикрепления ЗКС) [1]. Часто встречается гемартроз [1].

Пациенты часто сами замечают нестабильность, описывая феномен «выдвижного ящика» или чувствуя, как большеберцовая кость смещается вперед или назад во время определенных движений (например, при поворотах, резкой остановке, спуске по лестнице) [1].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) обеспечивает детальную визуализацию связок колена (крестообразных, коллатеральных) и менисков, что имеет решающее значение для диагностики травм, вызывающих подвывих [4].

Острое лечение подвывихов часто включает протокол RICE (покой, лед, компрессия, возвышенное положение) и иммобилизацию (ортез) на начальном этапе, с последующей реабилитацией [1]. Лечение направлено на восстановление стабильности [1].

В связи с ростом популярности таких видов спорта, как катание на лыжах, футбол и других, связанных с поворотами и резкими сменами направления, подвывихи коленного сустава и связанные с ними повреждения связок (особенно разрывы ПКС) встречаются все чаще [1]. Хроническая нестабильность из-за нелеченых травм связок может привести к рецидивирующим подвывихам, дальнейшему повреждению хряща и раннему остеоартрозу [1].

Лечение хронической нестабильности часто включает хирургическую реконструкцию разорванной связки (связок), обычно с использованием артроскопических методов (малоинвазивная хирургия) для восстановления ПКС или ЗКС с помощью трансплантатов [1].

К часто используемым методам диагностики относятся [1, 4]:

  • Клинический осмотр (анамнез, тесты на стабильность)
  • Рентгенография (для исключения переломов)
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) коленного сустава (золотой стандарт для визуализации связок, менисков, хрящей)
  • Компьютерная томография (КТ) (реже для связок, чаще для детализации костных структур при подозрении на перелом)

Повреждение мениска (часто называемое «вывихом»)

Хотя истинный «вывих» всего мениска анатомически неточен, этот термин иногда вольно используется для обозначения значительных разрывов мениска, при которых фрагмент смещается в сустав, вызывая механические симптомы [1]. Мениски — это С-образные фиброзно-хрящевые прокладки (медиальная и латеральная), которые действуют как амортизаторы и стабилизаторы между бедренной и большеберцовой костями [4].

Разрывы мениска — очень частые травмы колена, часто возникающие при скручивающих движениях согнутого колена с зафиксированной стопой [1]. Дегенеративные разрывы также могут возникать при минимальной травме у пожилых людей [1].

Специфический тип разрыва, который может имитировать «вывих», — это **разрыв по типу «ручки лейки»**, при котором большой продольно оторванный фрагмент смещается в центр сустава (межмыщелковую вырезку), часто вызывая блокаду колена (невозможность полностью разогнуть ногу) [1]. Другие виды разрывов также могут вызывать заклинивание, щелчки или блокаду [1].

МРТ является основным методом визуализации для точной диагностики разрывов мениска и их дифференциации от повреждений связок или других причин боли в колене и механических симптомов [1, 4].

Лечение зависит от типа разрыва, размера, локализации, возраста пациента и уровня активности, варьируясь от консервативного лечения (физиотерапия) до артроскопической операции (менискэктомия — удаление оторванной части, или шов мениска) [1].

Наколенник (ортез) обеспечивает поддержку и стабильность, часто используется во время восстановления после травм связок или менисков колена, а также при нестабильности надколенника [1].

Вывих надколенника (коленной чашечки)

Вывих надколенника происходит, когда коленная чашечка (надколенник) полностью выскальзывает из своей борозды (трохлеарной борозды) на передней поверхности бедренной кости [1]. Чаще всего он вывихивается латерально (наружу от колена) [1].

Несколько факторов могут предрасполагать к вывиху и нестабильности надколенника [1, 5]:

  • Анатомические факторы: Вальгусная деформация коленных суставов (Х-образные ноги), неглубокая трохлеарная борозда, высокое стояние надколенника (patella alta), уплощенные мыщелки бедренной кости (особенно латеральный), слабость связочного аппарата (гипермобильность).
  • Мышечный дисбаланс: Слабость медиальной широкой мышцы бедра (Vastus Medialis Obliquus - VMO).
  • Травма: Прямой удар по колену или внезапное скручивающее движение.

После первичного вывиха риск рецидивирующего (привычного) вывиха значительно возрастает из-за повреждения медиальной пателлофеморальной связки (МПФС), основного мягкотканного ограничителя латерального смещения [1, 5].

Видео, иллюстрирующее методику вправления латерального вывиха надколенника [5]. Для комфорта может применяться анестезия или седация.

Диагноз острого вывиха надколенника обычно очевиден, если надколенник остается в состоянии латерального вывиха [1]. Пациенты испытывают сильную боль, невозможность согнуть колено и видимую деформацию [1]. Однако часто надколенник самопроизвольно вправляется (возвращается на место) при выпрямлении колена, либо инстинктивно самим пациентом, либо с посторонней помощью [1]. В таких случаях пациент сообщает об ощущении, что колено «выскочило», а затем «встало на место», что сопровождается болью, отеком и болезненностью, особенно вдоль медиального (внутреннего) края надколенника, где МПФС может быть разорвана или растянута [1].

Пациенты с рецидивирующими вывихами часто учатся самостоятельно вправлять надколенник, выпрямляя колено и одновременно оказывая медиальное давление на коленную чашечку [1].

Видео, демонстрирующее вправление тибиофеморального (основного коленного сустава) вывиха — отдельной и более серьезной травмы, чем вывих надколенника, обычно требующей значительных усилий и процедурной седации/анестезии [1].

Лечение первичного вывиха надколенника обычно включает закрытое вправление (если он не вправился самопроизвольно), с последующей иммобилизацией (ортез или циркулярная гипсовая повязка) на определенный период, а затем обширную физиотерапию, направленную на укрепление квадрицепса (особенно VMO), улучшение гибкости и проприоцепции [1, 5].

Рецидивирующие вывихи часто требуют хирургического вмешательства для стабилизации надколенника [1, 5]. Существует множество хирургических процедур, направленных на восстановление или реконструкцию МПФС, изменение оси разгибательного аппарата (например, остеотомия бугристости большеберцовой кости) или устранение основных анатомических аномалий (например, трохлеопластика) [5]. Выбор процедуры зависит от конкретных факторов, способствующих нестабильности [5].

Консервативные терапевтические методы, особенно для реабилитации после вправления или операции, или при легкой нестабильности, включают [1]:

Дифференциальная диагностика острой травмы колена

Состояние Ключевые признаки / Отличительные особенности Типичные исследования / Результаты
Тибиофеморальный вывих Высокоэнергетическая травма. Выраженная деформация колена, сильная боль, нестабильность, невозможность опираться на ногу. Большой выпот (гемартроз). Высокий риск нейрососудистого повреждения (подколенная артерия). Рентген подтверждает грубое смещение большеберцовой кости относительно бедренной. Требуется срочное вправление. Необходима тщательная оценка сосудов (ЛПИ, +/- ангиография). МРТ позже подтверждает разрыв нескольких связок (ПКС, ЗКС, коллатеральные).
Вывих надколенника Часто бесконтактная травма скручивания или прямой удар. Надколенник визуально смещен латерально (если не вправился сам). Ощущение «выскакивания» коленной чашечки. Болезненность медиальной части надколенника. Положительный тест предчувствия вывиха (Apprehension test). Клинический диагноз часто ясен при наличии вывиха. Рентген (прямая, боковая, аксиальная проекции) подтверждает положение надколенника, исключает перелом (надколенника, латерального мыщелка бедра). МРТ оценивает разрыв МПФС, повреждение хряща.
Разрыв крестообразной связки (ПКС/ЗКС) Часто бесконтактная травма при вращении (ПКС) или травма по типу «приборной панели» (ЗКС). Часто слышен «щелчок». Гемартроз, чувство нестабильности («подкашивание»). Клинические тесты (Лахмана, переднего/заднего выдвижного ящика) показывают нестабильность. Рентген обычно в норме (может показать перелом Сегонда при разрыве ПКС). МРТ подтверждает разрыв связки, сопутствующие травмы (мениск, ушиб кости).
Разрыв мениска Часто травма скручивания. Боль по линии сустава, щелчки, заклинивание, блокада (особенно при разрыве по типу «ручки лейки»). Выпот может быть отсроченным/умеренным. Клинический осмотр (болезненность по линии сустава, тест МакМюррея). Рентген обычно в норме. МРТ подтверждает тип/локализацию разрыва.
Растяжение/разрыв коллатеральной связки (МКС/ЛКС) Вальгусное (МКС) или варусное (ЛКС) усилие. Боль/болезненность непосредственно над связкой с медиальной (МКС) или латеральной (ЛКС) стороны колена. Нестабильность при вальгусном/варусном стресс-тесте. Клинический осмотр. Рентген обычно в норме. МРТ подтверждает степень/локализацию разрыва.
Разрыв сухожилия надколенника/квадрицепса Внезапное усилие при прыжке/приземлении. Невозможность активного разгибания колена. Пальпируемый дефект в сухожилии (выше надколенника для квадрицепса, ниже для пателлярного). Высокое (квадрицепс) или низкое (пателлярное) стояние надколенника. Клинический осмотр. Рентген показывает аномальное положение надколенника. УЗИ или МРТ подтверждает разрыв сухожилия.
Перелом плато большеберцовой кости / Перелом дистального отдела бедра Часто значительная травма. Сильная боль, отек, гемартроз, невозможность опираться на ногу. Может сопровождаться повреждением связок. Рентген показывает линию перелома, затрагивающую плато большеберцовой кости или дистальный отдел бедра. Часто требуется КТ для полной характеристики поражения сустава.

Литература

  1. Skinner HB, McMahon PJ. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics. 5th ed. McGraw Hill; 2014. Chapter 7: Knee & Leg Trauma.
  2. Wascher DC, Dvirnak PC, DeCoster TA. Knee dislocation: initial assessment and implications for treatment. J Orthop Trauma. 1997;11(7):525-9. (Или аналогичный обзор по тибиофеморальным вывихам).
  3. Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD. Rockwood and Green's Fractures in Adults. 8th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2014. Volume 2, Chapter 49: Dislocations and Soft Tissue Injuries of the Knee.
  4. Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students. 4th ed. Elsevier; 2019. Chapter 6: Lower Limb (Section on Knee Joint).
  5. Fithian DC, Paxton EW, Stone ML, et al. Epidemiology and natural history of acute patellar dislocation. Am J Sports Med. 2004 Jul-Aug;32(5):1114-21.

Смотрите также