Вывих бедра

Задний вывих бедра

Задние вывихи являются наиболее распространенным типом, на их долю приходится примерно 80-90% всех вывихов бедра [1, 2]. Типичный механизм включает значительную силу, приложенную к согнутому колену при согнутом и приведенном бедре (например, «травма о приборную панель» при ДТП) [1]. Эта сила выталкивает головку бедренной кости кзади из вертлужной впадины, часто разрывая заднюю капсулу сустава и связанные с ней связки (например, седалищно-бедренную связку) [1]. Точное положение вывихнутой головки (например, подвздошное — сверху, или седалищное — снизу) зависит от степени сгибания и ротации бедра в момент удара [1].

Симптомы заднего вывиха бедра

Симптомы заднего вывиха бедра обычно включают сильную боль и невозможность двигать пораженной ногой [1]. Конечность классически находится в характерном положении: согнута в тазобедренном суставе, приведена (подтянута к средней линии) и ротирована внутрь [1]. Нога часто кажется укороченной по сравнению со здоровой стороной [1]. Попытки пассивных движений, особенно отведения и наружной ротации, встречают ощутимое сопротивление («пружинящее сопротивление») [1].

Большой вертел может пальпироваться более кзади, чем обычно, и располагаться выше линии Розера-Нелатона (воображаемой линии от передней верхней подвздошной ости до седалищного бугра) [1]. У худых людей смещенная головка бедренной кости иногда может пальпироваться в ягодичной области [1].

Повреждение седалищного нерва (от временной нейропраксии до более серьезных повреждений) может возникать в 20% случаев задних вывихов бедра [1, 5]. Это происходит в результате растяжения или сдавления нерва смещенной головкой бедренной кости и может привести к таким симптомам, как «свисающая стопа» (невозможность поднять переднюю часть стопы) или изменения чувствительности в ноге и стопе [1, 5].

Передний вывих бедра

Передние вывихи бедра встречаются реже, чем задние [1]. Обычно они возникают в результате сильного отведения (движения ноги в сторону от тела), часто в сочетании с разгибанием и наружной ротацией бедра (например, при падении, когда нога с силой отводится наружу и назад) [1]. Головка бедренной кости разрывает переднюю капсулу и останавливается спереди; часто классифицируется по локализации: нижний (запирательный тип, около запирательного отверстия) или верхний (лонный или подвздошный тип, около лобковой кости или крыла подвздошной кости) [1].

Нейрососудистые структуры, расположенные спереди, в частности бедренный нерв, артерия и вена, подвергаются риску сдавления или прямого повреждения смещенной головкой бедренной кости при передних вывихах [1].

Симптомы переднего вывиха бедра

Симптомы переднего вывиха бедра включают сильную боль и невозможность двигать пораженной ногой [1]. Характерное положение зависит от подтипа: верхние (лонные/подвздошные) вывихи часто проявляются разгибанием бедра, легким отведением и наружной ротацией [1]. Нижние (запирательные) вывихи обычно проявляются выраженным сгибанием, отведением и наружной ротацией [1]. Конечность может казаться длиннее, чем на здоровой стороне [1]. Активные движения невозможны из-за боли и механического блока [1].

Смещенная головка бедренной кости может пальпироваться спереди, часто в паховой области около паховой связки [1]. Пульс на бедренной артерии, который в норме прощупывается чуть ниже середины паховой связки, может пальпироваться с трудом или казаться смещенным головкой бедренной кости [1]. Бедренный нерв (N. femoralis) уязвим для сдавления, что потенциально может вызвать слабость четырехглавой мышцы или онемение передней поверхности бедра [1].

Нижние (запирательные) передние вывихи обычно возникают при механизмах, включающих гиперабдукцию и сгибание, проталкивая головку через передненижнюю капсулу около запирательного отверстия [1]. Положение выраженного сгибания, отведения и наружной ротации весьма характерно [1].

Отдельной, хотя и связанной травмой является центральный переломовывих [1]. В этом случае головка бедренной кости смещается медиально через сломанную вертлужную впадину в полость таза [1]. Эта тяжелая травма обычно возникает в результате высокоэнергетического прямого удара в боковую часть бедра (большой вертел), например, при падении с высоты или боковом столкновении [1]. Движения в тазобедренном суставе, особенно отведение, сильно ограничены и болезненны [1]. Большой вертел может казаться менее выступающим сбоку [1]. В некоторых случаях смещенная головка бедренной кости может пальпироваться при ректальном исследовании [1]. Рентгенограммы таза четко демонстрируют медиальное смещение головки бедренной кости в таз вместе с сопутствующим переломом вертлужной впадины [1].

Вправление и лечение вывиха бедра

Вправление (возвращение головки бедренной кости обратно в вертлужную впадину) вывиха бедра является ортопедической неотложной ситуацией [1, 2]. Быстрое вправление, в идеале в течение 6 часов после травмы, имеет решающее значение для минимизации риска аваскулярного некроза (АВН) — гибели костной ткани из-за нарушения кровоснабжения — головки бедренной кости [1, 2].

Закрытое вправление (без хирургического вмешательства) обычно требует адекватного обезболивания и миорелаксации, что часто достигается с помощью процедурной седации в отделении неотложной помощи или под общей/спинальной анестезией в операционной [1, 2]. Старые методы, включающие простое продольное вытяжение, часто неэффективны из-за сильного мышечного спазма и натяжения неповрежденных связок (таких как прочная подвздошно-бедренная связка) [1].

Существует несколько методов закрытого вправления [1, 2]:

• Вправление заднего вывиха:
  • Метод Аллиса (Allis): Пациент лежит на спине. Ассистент стабилизирует таз. Врач сгибает бедро и колено пациента до 90 градусов, применяет постоянную тягу вверх по оси бедра и осторожно ротирует бедро внутрь/наружу, чтобы направить головку бедренной кости через край вертлужной впадины обратно в сустав. Ощутимый «щелчок» часто означает успешное вправление.
  • Метод Стимсона (Stimson): Пациент лежит на животе, пораженная нога свисает с края стола. К лодыжке или голени применяется тяга вниз (возможно, с добавлением грузов) с осторожной ротацией, что позволяет гравитации и расслаблению мышц способствовать вправлению. Метод Джанелидзе аналогичен.
• Вправление переднего вывиха: Методы часто включают вытяжение, как правило, по оси деформированного положения конечности, с последующим осторожным приведением и внутренней ротацией (для верхних типов) или разгибанием (для нижних типов), чтобы рычагом вернуть головку в сустав.

Закрытое вправление вывиха бедра, часто выполняемое под седацией или анестезией [2]. Визуализация после вправления (Рентгенография, возможно КТ) необходима для подтверждения концентрического вправления и исключения сопутствующих переломов или ущемления мягких тканей [1, 2].

После успешного вправления, подтвержденного рентгенограммой, ведение включает [1, 2]:

• Оценка сопутствующих травм: Тщательное обследование на предмет повреждений нервов (особенно седалищного) и КТ при подозрении на переломы.
• Оценка стабильности: Проверка стабильности бедра с помощью осторожных движений в пределах амплитуды.
• Иммобилизация/Ограничение нагрузки: В зависимости от стабильности и сопутствующих травм это может включать период постельного режима, тазобедренный ортез, отводящую подушку или костыли (с частичной опорой или без опоры на ногу), часто в течение нескольких недель.
• Обезболивание: Анальгетики (например, НПВС, первоначально опиоиды) необходимы для комфорта.
• Реабилитация: Физиотерапия имеет решающее значение. Она начинается с осторожных упражнений на амплитуду движений, как только позволяет боль, и по мере заживления переходит к упражнениям на укрепление мышц бедра и таза с целью восстановления функции и стабильности.
• Наблюдение: Долгосрочное наблюдение, потенциально включающее МРТ, необходимо для контроля таких осложнений, как АВН или посттравматический артрит.
• Вспомогательные методы лечения: Специфические методы лечения, такие как иглоукалывание, могут рассматриваться при сопутствующих осложнениях, таких как постоянная боль или неврологические симптомы, но обычно они являются дополнением к стандартному лечению.

Открытое вправление (хирургическое вмешательство) может потребоваться, если закрытое вправление не удалось, если имеются сопутствующие переломы, требующие фиксации, или если мягкие ткани препятствуют вправлению [1, 2].

Дифференциальный диагноз острой боли в бедре / неподвижности после травмы

---

Литература

1. Tornetta P III, Mostafavi HR, Riina J, et al. Hip Dislocation: Current Treatment Regimens. J Am Acad Orthop Surg. 1999 Jan-Feb;7(1):1-8. (Или более свежая обзорная статья по вывихам бедра).
2. Skinner HB, McMahon PJ. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics. 5th ed. McGraw Hill; 2014. Глава 6: Травма бедра и бедренной кости.
3. Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD. Rockwood and Green's Fractures in Adults. 8th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2014. Том 2, Глава 43: Вывихи и переломовывихи бедра.
4. Steinberg ME, Hayken GD, Steinberg DR. Avascular Necrosis of the Femoral Head. In: Chapman's Comprehensive Orthopaedic Surgery. 4th ed. Jaypee Brothers Medical Publishers; 2019. (Обсуждается визуализация при АВН).
5. Nerve Injuries Associated with Hip Dislocations. Wheeless' Textbook of Orthopaedics. Доступно по адресу: [Вставьте соответствующий URL, если доступен, например, с веб-сайта Duke Orthopaedics, но требует проверки конкретного цитируемого раздела]. Или процитируйте соответствующий раздел в Rockwood/Skinner.