მენიუ

ტრანსფორამინალური ენდოსკოპიური დისკექტომია (TFED)

ოპერაცია ტრანსფორამინალური ენდოსკოპიური დისკექტომია (TFED)

ტრანსფორამინალური ენდოსკოპიური დისკექტომია (TFED) არის მინიმალურად ინვაზიური ქირურგიული ტექნიკა, რომელიც გამოიყენება ხერხემალზე ენდოსკოპიის ოპერაციის დროს. ამ ტიპის ოპერაციით მკურნალობენ მალთაშუა დისკოს თიაქარს, პროტრუზიას, ექსტრუზიას, ან ზოგადად დისკების დეგენერაციებს, რომლებიც იწვევენ ფეხში გადაცემითი ან წელის ადგილობრივ ტკივილს.

ენდოსკოპი ნეიროქირურგს აძლევს საშუალებას დისკის თიაქართან მიდგომის დროს გამოიყენოს "კლიტის ჭუჭრუტანას" ზომის განაკვეთი. დისკთან მიდგომა ხორციელდება კუნთების და რბილი ქსოვილები გაფართოებით, და არა გადაჭრით. ამით ნაკლებად ზიანდება ქსოვილი, შემცირებულია პოსტოპერაციული ტკივილს შეგრძნება, ნაკლები დრო სჭირდება პაციენტის შრომისუნარიანობის აღდგენას და მალევე ხდება მისი რეაბილიტაცია, შესაძლებელი ხდება საერთო ანესთეზიის თავიდან აცილება.

ენდოსკოპის შესანიშნავი ვიზუალიზაცია ნეიროქირურგს აძლევს საშუალებას შერჩევით ამოკვეთოს პულპოზური ბირთვის ნაწილი (თიაქარის), რომელიც იწვევს პაციენტის ფეხის და წელის ტკივილის შეგრძნებას. თერმული ანულოპლასტიკა არის დამატებითი პროცედურა, როდესაც გამოიყენება ბიპოლარული ელექტრო-თერმული ენერგია (მაგ. რადიოსიხშირული ან/და ლაზერული), რომლითაც ხორციელდება ტკივილის რეცეპტორების თერმული დესტრუქცია ან მოცულობის შემცირება, ასევე თერმულად ამოიკვეთება ნებისმიერი ანთებითი/გრანულაციური ქსოვილი, რომელიც ჩაზრდილია ფიბროზულ რგოლში, იკუმშება ან დაიჭიმება გაწელილი ან გაწყვეტილი კოლაგენის ბოჭკოები. ამის მიღწევა შეუძლებელია ღია ქირურგიული წესით ჩატარებული ოპერაციით.

დისკის თიაქარის სახეები: ა - ფორამინალურად მიმართული დისკის თიაქარი ლატერალურად, ფორამინალურად და ზემოთ მიგრირებული თიაქრების ჩათვლით. ბ - მალებს შორის მიმართული დისკის თიაქარი პარაცენტრალურად და ცენტრალურად მიგრირებული თიაქრების ჩათვლით. გ - მალის რკალის ფეხის ზემოთ მიმართული დისკის თიაქარი ქვემოთ მიგრირებული თიაქარის ჩათვლით.

ფიბროზული რგოლი დისკის გარე ნაწილია და ის შედგება მრავალი კონცენტრული ფენისგან, რაც მას ამაგრებს. აქედან გამომდინარე, ფიბროზული რგოლის შესუსტებული ან დეფექტის ადგილი, რომელიც დარჩა მალთაშუა დისკის თიაქარის შემდეგ, შეიძლება შეიკუმშოს და დაილუქოს.

ამ მანიპულაციების და ენდოსკოპიური სისტემის კომბინაცია, რომელიც გამოიყენება უნიკალური პროცედურის დროს, შემუშავდა ჩატარებული მრავალწლოვანი კვლევების საფუძველზე. ეს ტექნიკა ფარვიზ კამბინის (Parviz Kambin) მიერ თავდაპირველად აღწერილი ტექნოლოგიის (ართროსკოპიული მიკროდისკექტომია (AMD) ევოლუციის შედეგია.

ტრანსფორამინალური ენდოსკოპიური დისკექტომის (TFED) ჩატარების ტექნიკა

ოპერაციის დრო ერთი დისკის დონეზე დაახლოებით 45 წუთით განისაზღვრება. კანი იკვეთება მცირე მონაკვეთზე (6 მმ) ხერხემლის უკანა მხარეს. ინტრაოპერაციული რენტგენოგრაფიული (ფლუოროსკოპია) გაზომვით ზუსტად გამოითვლება ინსტრუმენტალური ჩარევის წერტილი.

ტარდება სედაცია და ადგილობრივი ანესთეზია. ანესთეზია პაციენტს საშუალებას აძლებს კომფორტულად იგრძნოს თავი პროცედურის დროს, მაგრამ უნარჩუნებს ნერვების საკმარის მგრძნობელობას, რათა მა შეძლოს აცნობოს ნეიროქირურგს ნერვის სტიმულაციის ან ნერვიდან ზეწოლის მოხსნის შესახებ.

ინსტრუმენტის განთავსება ხორციელდება ფლუოროსკოპული ასახვის კონტოლის გამოყენებით. კონუსური ზონდი (ობტურატორი), რომელსაც გააჩნია გვერდითი ხვრელი სტრუქტურების პალპაციისთვის და მტკივნეული ქსოვილების ანესთეზიისათვის, გამოიყენება დისკთან მისადგომი ადგილის გასაფართოვებლად. ზონდის კამბინის სამკუთხედის (Kambin’s triangle) უსაფრთხო მიდამოში (ქვემავალ და გამომავალ სპინალურ ნერვებს შორის) მოქცევის შემდეგ ხორციელდება დისკის ფიბროზული რგოლის ბოჭკოებში ზონდის ბლანტი ან ტრეფინის გამოყენებით მახვილი შეჭრა.

თუ ფიბროზულ რგოლზე ბლაგვი ზონდის განლაგება გამოიხატება უჩვეულო ტკივილის შეგრძნებით, ნეიროქირურგს შეუძლია დისკში შესვლამდე მისი გარე მოცულობის ვიზუალიზაცია მოახდინოს. სპინალური და ავტონომიური ნერვული ფესვების ანომალიები დღესდღეობით ხილულია და ითვლება წელსა და ფეხში გადაცემითი ტკივილის გამომწვევ მიზეზებად, თუმცა ამჟამად ტრადიციულად მოღვაწე ქირურგებს ჯერ კიდევ არ გააჩნიათ ეს ინფორმაცია.

ტრანსფორამინალური ენდოსკოპიური დისკექტომიის მიდგომები წელის დონეზე. 1, 2 - გვერდითი ხედი, 3 - ხედი უკნიდან. (A) ფორამინალური მიდგომა. (B) - მალებს შორის მიდგომა. (C) - მალის რკალის ფეხის ზემოთ მიმართული მიდგომა.

ქირურგებმა იან მაკნაბმა (Ian MacNab) და ჯონ მაკკულუსმა (John McCullouch) ამ მონაკვეთს ფორამინალურ და ექსტრაფორამინალურ მიდამოში უწოდეს "ფარული ზონა". ნერვების თანდაყოლილი ანომალიების არსებობა და ნერვების ჩაზრდა ანთებითი მემბრანის მხრიდან, რომელიც ვითარდება დისკოს მგრძნობიარე რგოლის ზედაპირზე, არის ტკივილის წყარო. ამ ტკივილის სიმძლავრე უფრო გამოხატულია, ვიდრე ის ცვლილებები, რომლებიც ჩანს მაგნიტურ-რეზონანსულ ტომოგრაფიაზე. ეს ფენომენი ჯერ კიდევ არ არის ბოლომდე შესწავლილი, მაგრამ ამ ნერვების იდენტიფიცირებითა და აბლაციით, ასევე ანთების გამომწვევი მიზეზების გამოსწორებით მიღებულია კარგი შედეგები.

პროცედურის მიმდინარეობს დროს კანულა შეიყვანება ბლაგვი ობტურატორის სანათურში, რასაც შემდეგ მოჰყვება ენდოსკოპის და საოპერაციო ინსტრუმენტების მოთავსება. ორი სპინალური ნერვი ამ დროს დაცულია კანულით და მხოლოდ მალთაშუა დისკის ნაწილი, რომელიც ექვემდებარება ოპერაციას, იქნება ხილული ქირურგიული ინსტრუმენტებისთვის.

ენდოსკოპი თავსდება კანულას სანათურში და დეგენირებული პულპოზური ბირთვის ვიზუალიზაცის შემდეგ ტარდება მისი შერჩევითი ამოკვეთა დისკის თიაქრის უკანა ნაწილის მხრიდან. ფიბროზულ რგოლზე ოპერაციის დროს მისი გასკდომის ადგილის ქვეშ ამოიკვეთება მცირე რაოდენობით ბირთვის ქსოვილი. ხშირად ამ რბილი ბირთვის ქსოვილის ზოგიერთი ნაწილი იხილება შუამოქცეული ფიბროზული რგოლის ქსოვილში და ამით აფერხებს მის შემდგომ აღდგენას.

თანამედროვე ენდოსკოპი შეიცავს მრავალარხიან საირიგაციო სისტემას, რაც ცივი ფიზიოლოგიური ხსნარით უწყვეტი დამუშავების საშუალებას იძლევა ისევე როგორც ეს ხდება მუხლის სახსრის ართროსკოპიის დროს. კოაგულაციის ელექტროდი გამოიყენება სისხლდენის კონტროლის, დისკი ქსოვილის ან მისი რგოლის შეკუმშვის და ჩაზრდილი ანთებითი (გრანულაციური) ქსოვილის მოკვეთის მიზნით. კოაგულაციის ელექტროდის სითბურ ენერგიას ასევე შეუძლია შეამციროს და ამოკვეთოს ფიროზული რგოლის ტკივილის რეცეპტორები.

ტრანსფორამინალური ენდოსკოპიური დისკექტომია (TFED) ტარდება ადგილობრივი ანესთეზიის გამოყენებით.

საჭიროა "ბიპორტალური" მიდგომა, რითიც ემატება მცირე ზომის კანის განაკვეთი ხერხემლის ორივე მხარეს. ეს ნეიროქირურგს დისკის შიგნით განლაგებული ინსტრუმენტის ვიზუალიზაციის საშუალებას აძლევს, როდესაც ინსტრუმენტის ზომა შედარებით დიდია იმისათვის, რომ ის იყვეს მოთავსებული ენდოსკოპის სამუშაო არხის შიგნით.

ზოგჯერ დისკის ფრაგმენტები იხილება ფიბროზული რგოლის ფარგლების გარეთ. თუ ამ ფრაგმენტის მთლიანად ამოკვეთა ენდოსკოპიური საშუალებებით შეუძლებელია, შეიძლება საჭირო გახდეს ოპერაციის შემდგომი ეტაპის ღია წესით გაგრძელება.

იშვიათად რეკომენდირებულია მეორე ენდოსკოპიური ოპერაცია, როდესაც მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია აჩვენებს თიაქარის გამოტოვებულ ფრაგმენტს. ეს ხდება შემთხვევათა დაახლოებით 10% -ში, როდესაც დისკის ფრაგმენტი სეკვესტრირებულია. თანამედროვე ენდოსკოპიური ტექნიკა გამოცდილ ნეიროქირურგს ასევე საშუალებას აძლევს იხილოს გამომავალი ნერვული ფესვი, რომელიც იშვიათად იხილება მალთაშუა დისკის თიაქარის ტრადიციული ღია წესით ამოკვეთის ოპერაციის დროს.

ლატერალური ან ფორამინალური სტენოზი იწვევენ წელის ტკივილს, რომელიც ქირურგიული ჩარევამდე შეიძლება გამოვლინდეს და ოპერაციის შემდეგ იქნას ლიკვიდირებული.

ოპერაცია ტარდება პაციენტების სტაციონარში მოთავსების დღეს და შემდეგ ის კლინიკიდან გაიწერება, ჩვეულებრივ, იმავე ან მომდევნო დღეს.

ინსტრუმენტალური ჩარევის წერტილი ზუსტად გამოითვლება ინტრაოპერაციული რენტგენოგრაფიის (ფლუოროსკოპია) მეშვეობით.

ტრანსფორამინალური ენდოსკოპიური დისკექტომია (TFED) განსხვავებულია იმიტომ, რომ ის არის ენდოსკოპიური ვიზუალიზაციის ქირურგიული მეთოდი (მუხლის ართროსკოპიის მსგავსად), რომელიც განკუთვნილია მალთაშუა დისკის, ზურგისა ტვინის და მიმდებარე ნერვების პათო-ანატომიის ვიზუალიზაციისთვის. ჩვენს კლინიკაში მალთაშუა დისკის თიაქარის ამოკვეთის დროს ასევე გამოიყენება სპეციალური ენდოსკოპიური ინსტრუმენტები.

Ho-Yag ლაზერი გამოიყენება ოსტოფიტების, რკალ-მორჩთა სახსრის ჰიპერტროფიის და დისკის ოსიფიცირებული თიაქარის ამოკვეთის დროს. ლაზერის გამოყენების დროს ოპერაციული ჩარევა უსისხლო ხდება.

შერჩეულ პაციენტებს, რომლებსაც ადრე ესაჭიროებოდათ კეიჯებით და ტრანსპედიკულარული ხრახნებით ხერხემლის სტაბილიზაცია, შეიძლება ჩაუტარდეს მინიმალურად ინვაზიური ალტერნატიული ოპერაცია ტკივილის მოხსნის მიზნით მალების შერწყმის გარეშე.

იხილეთ აგრეთვე