Вывихи суставов

 

Травматические вывихи суставов

Травматические вывихи сустава для своего возникновения требуют условий как предрасполагающих, так и производящих сам вывих. Предрасполагающими к вывиху моментами служат пол и возраст. У мужчин, больше занимающихся физическим трудом, вывихи наблюдаются в 4-5 раз чаще, чем у женщин, за исключением вывиха нижней челюсти.

Возраст так же играет большую роль: вывих встречаются в возрасте от 20 до 60 лет. Причины, которые в этом возрасте образуют вывихи, в возрасте до 20 лет дают эпифизеолизы, а у старых людей — эпифизарные переломы. Слабость некоторых мест капсулы сустава, не подкреплённых связками и мышцами, также способствует частому образованию вывихов. Вывихи «круглых» суставов, допускающих большие объёмы разнообразных движений,— самые частые.

В общем, вывихи суставов наблюдаются раз в 9-10 реже переломов. Эти цифры говорят о достаточной устойчивости суставного аппарата позвоночника и нижних конечностей. Наоборот, в процессе развития двуногого, после того как передняя конечность сделалась верхней и нагрузочная работа её перешла в двигательную, обнаруживается, что вместе с приспособлением костно-суставного механизма для новых целей резко уменьшилась и крепость верхней конечности для нагрузки её по длинной оси: более из 90% вывихов верхней конечности получается, главным образом, при падении на кисть.

В механизме происхождения травматического вывиха, в зависимости от анатомической особенности сустава, играют роль три производящие вывих силы, последовательно влияющие на образование вывиха:

• Внешнее насилие, чаще всего непрямое (вывих плеча при падении на кисть). Благодаря движению сустава, переходящему физиологические границы, получается быстрое действие неравноплечного рычага с точкой опоры — на костных выступах, окружающих сустав, или на его мощных связках, с разрывом капсулы и выхождением периферического конца в щель разорванной капсулы. Только в челюстных суставах довольно свободная капсула сильно растягивается, и благодаря её растяжению вывих может происходить без разрыва капсулы;
• Прямое, или непосредственное насилие, как удар, толчок, может дать вывих лишь при действии силы в направлении, при котором периферический конец возможно выбить из сочленения. Здесь, как и при насилии, действующем вытяжением, вывих может получиться лишь благодаря разрыву связок и иногда — мышц. Вообще прямое насилие чаще даёт перелом, чем вывих;
• Третьей производящей вывих силой, помогающей действию рычага вывести сочленовные поверхности из их взаимного соприкосновения и зафиксировать их в новом положении, является мышечное сокращение, которое ставит конечность в характерное положение, создавая так называемый типичный вывих.

Что мышечное сокращение играет видную роль в образовании вывиха, видно из того, что при отсутствии его, например, на трупе, не удаётся создать типический вывих с такой лёгкостью, как он происходит на живом. Напряжение строго определённых мышечных групп, следуя за разрывом того или иного слабого места сумки, — способствует образованию типического вывиха. Наоборот, обширные разрывы сумки могут освободить суставные концы для расположения их в любом отношении друг к другу и при фиксации концов тягой различных для каждого случая мышц создадут т. н. атипический вывих. Сильное мышечное сокращение может и самостоятельно создать вывих, как, например, при эпилептических припадках. С точки зрения значения мышечного сокращения при образовании вывихов понятными становятся и отрывы бугров. Например, отрыв большого бугорка плечевой кости задними мышцами лопатки, отмеченный Турнером, нередко сопровождает вывих плеча и является моментом, осложняющим его.

Из других осложнений вывиха наблюдаются: ушибы, ущемление или даже разрыв проходящих по соседству с суставом мышц, сухожилий, сосудов и нервов. Все эти осложнения определяются свойственными каждому из них признаками:

• болями, невритами, парезом и гиперестезией при сдавлении нервов (травматический неврит)
• параличами и анестезией при травматическом разрыве нервов (травматический неврит)
• отёком и обильным кровоизлиянием при разрыве сосудов

Конец вывихнутой кости так же, как и при переломе, может нарушить целость кожи и дать открытый вывих. Перелом кости как редкое осложнение вывиха происходит в том случае, если внешнее насилие продолжает действовать и после вывиха. Иногда образуется сначала перелом шейки кости, потом вывих суставной головки.

 

Диагностика и признаки вывиха сустава

Самостоятельные боли при вывихе могут быть очень незначительны. Боли мало увеличиваются и при пальпации и при попытках к движению, т. к. неповреждённые части сумки и связок напряжены и вывихнутый рычаг остаётся фиксированным и напряжённым в своём новом положении. Эта фиксация с пружинным сопротивлением очень характерна и резко отличает вывих от перелома кости суставного конца, при котором легко получается подвижность рычага, резкая болезненность при пальпации и обильное кровоизлияние.

Незначительность кровоизлияния при чистом вывихе объясняется тем, что периферический конец ущемляется в разорванной щели капсулы и, т. о., сдавливает разорванные и кровоточащие в ней сосуды.

Вследствие смещения суставных концов при вывихе изменяется форма сустава и может наблюдаться также и изменение длины и направления рычага в зависимости от положения периферического конца, смещённого кверху или книзу, кпереди или кзади, медиальнее или латеральнее от нормального его положения. Рентгенограмма при вывихе сустава подтверждает его, особенно на снимках в разных плоскостях.

 

Клиническое течение вывиха сустава

Заживление повреждённых тканей после вывиха, как после асептического повреждения вообще, настолько совершенно, что обычно после вправления вывиха кровоизлияние и лёгкий синовит сустава исчезают через 2-3 недели. Но если разрыв суставной сумки был велик, а после вправления не было достаточной фиксации и заживлению капсулы сустава препятствовали ранние движения, или если, вследствие повреждения нервных ветвей, осталось ослабление деятельности мышц и больной рано приступил к тяжёлой работе, — вывих сустава может повториться, образуя привычный вывих.

Если вывих был просмотрен или вправление его не удалось, образуется застарелый вывих. В последних случаях постоянное раздражение вывихнутого конца кости на новом месте вызывает фиброзно-костные разращения с образованием даже костной выемки и новой сумки вокруг суставного конца, в то время как старая сумка запустевает. Образование нового сустава впоследствии в значительной степени улучшает функцию конечности. В других случаях, особенно при осложнениях вывиха отрывами костных бугров и большими отрывами капсулы и связок, суставные концы срастаются неподвижно, совершенно прекращая функцию движения в них. Осложнённые вывихи вообще значительно чаще оставляют после себя следы в виде ограничения движений.

Прогноз, вполне благоприятный при свежем чистом вывихе, ухудшается, в смысле двигательной функции и наличием осложнений. При разрыве крупных сосудов кровоизлияние, а при ушибе нервов паретическое состояние держатся в течение нескольких недель, после чего функция сустава может восстановиться. Отёк от сдавления крупных сосудов и как показатель вазомоторного расстройства исчезает параллельно с восстановлением функции сустава. И лишь более тяжёлые осложнения вывиха, как отрывы бугров и переломы кости, значительно ухудшают функцию сустава. Прогноз особенно ухудшается при наличии перерыва нерва, что может потребовать проведения операции сшивания его концов. При наличии открытого вывиха требуется тщательное соблюдение правил асептики при лечении.

 

Лечение травматического вывиха сустава

Лечение травматического вывиха заключается в неотложном вправлении, удержании его иммобилизацией и в последующей механотерапии и физиотерапии — для возвращения суставу его нормальной подвижности. Чем раньше произведено вправление при вывихе, тем оно легче выполнимо. Невправленный вывих оставляет человека в значительной мере нетрудоспособным или не способным себя самостоятельно полностью обслуживать. Трудно ответить на вопрос, какой давности застарелый вывих можно ещё с успехом пытаться вправить. Встречаются вывихи с сильным ущемлением суставной головки кости в узкой щели или с ущемлением проходящих через сустав сухожилий, которые трудно вправимы даже в первые 24 часа после вывиха. Но большинство вывихов на верхней конечности можно пытаться вправить даже через месяц и позже, на нижней конечности — через 1,5-2 мес. На круглых суставах в этом отношении получается лучший результат при вправлении вывиха.

• При вправлении вывиха сустава применение грубой силы с применением кратковременного внутривенного наркоза уже не требуется. Вправление вывиха сустава происходит исходя из его анатомических особенностей. При вправлении вывиха сустава следует смещать периферический конец в обратном направлении по тому пути, по которому шло образование вывиха. Это так называемый физиологический способ вправления вывиха сустава. Вообще же, как принцип для успешного вправления вывиха сустава необходимо расслабить мышцы, капсулу, отверстие в ней и уцелевшие мощные связки. Будучи в напряжённом состоянии, все они представляют препятствие для вправления вывиха сустава. Расслабление мышц достигается внутривенным кратковременным наркозом, а капсула сустава и связки расслабляются приданием конечности того положения, при котором ею можно пользоваться для вправления как рычагом. Наркоз и один помощник для противовытяжения дают возможность успешного вправления вывихов не грубыми приёмами. В частности, особенно действительными при вправлении вывиха сустава оказываются движения, сложенные из вытяжения, отведения и вращения (ротации) в ту и другую сторону.
• После вправления вывиха сустава — для предупреждения повторения вывихов и более скорого заживления разрыва суставной сумки и связок — сустав необходимо иммобилизовать фиксирующей повязкой. Продолжительность иммобилизации при вывихе находится в зависимости от случая и от сустава, от наличия болей:
  • при типичных вывихах — в среднем 10-15 дней
  • при нетипичных вывихах с обширными разрывами капсулы — от 3 до 6 недель
• Восстановление движений сустава до нормы после вправления его вывиха достигается в течение нескольких последующих недель посредством:
  • лечебного массажа
  • тёплых ванн
  • пассивных движений под наблюдением и руководством реабилитолога
  • физиотерапии (СМТ, УВЧ, ИТ)

Встречающиеся в настоящее время случаи назначения на работу слишком рано касаются и вывихов. Вывихнутая конечность должна считаться работоспособной и без риска рецидива лишь после полного исчезновения болей при движении в суставе (во всяком случае не раньше, чем через 1-2 месяца после его вправления). При застарелых вывихах (1-2 мес давности) необходимо под внутривенным наркозом ротационными приёмами попытаться раскачать сустав во всех направлениях — энергично, но не грубо, стараясь надорвать спайки, и затем применить обычный приём вправления.

Невправимый застарелый вывих сустава, если он образовал подвижный неоартроз, лучше не пытаться исправлять операционным путём. Оперативное исправление анкилозированных застарелых вывихов — в большей степени для улучшения положения, чем функции — производится иногда при помощи остеотомии, иногда с прокладкой фасции для образования неоартроза. Вторичного оперативного вмешательства требуют вывихи суставов, осложнённые повреждением крупных нервных стволов, с целью восстановления их непрерывности, если длительное применение механотерапии и физиотерапии не даёт более существенного улучшения функции.

Обильное кровоизлияние при вывихе, свидетельствующее об осложнении его разрывом крупного сосуда или отрывом бугра, не говорит против принципиальной возможности негрубого вправления. Ротационные приёмы при этом, однако, необходимо производить с большой осторожностью, и требуется применение более длительной иммобилизации. Открытый вывих сустава после вправления требует тщательного асептического лечения, с дренированием в случае формирования нагноения полости раны.

 

Привычные вывихи суставов

Привычные вывихи могут сложиться такие условия, когда после вывиха капсула и связки остаются достаточно растянутыми для того, чтобы легко получился повторный вывих. Этому способствует и повреждение мышц, частично или целиком парализованных вследствие их разрывов или повреждения нервных ветвей, их питающих, как это имеется на плече — в виде повреждения ветвей подмышечного нерва (подкрыльцового нерва, n. Axillaris).

Различные моменты, ведущие к общему ослаблению организма, как тяжёлая инфекция, плохое питание и т. д., могут быть также предрасполагающими условиями для формирования привычного вывиха. Чаще других привычные вывихи наблюдаются на плече, большом пальце, коленной чашке и нижней челюсти (о чем уже сказано выше).

 

Врождённые вывихи суставов

Врождённые вывихи имеют своё образование ещё в эмбриональной стадии. От них надо отличать вывихи, получающиеся у новорождённого во время родового акта. Врождённые вывихи преимущественно встречаются на тазобедренном суставе, причём односторонний вывих наблюдается раза в два чаще двустороннего. Причины врождённого вывихи лежат в дефекте образования и задержке развития суставной поверхности таза и головки бедра. Относительно более широкий таз и ранняя закладка его у девочки являются предрасполагающим моментом к образованию врождённого вывиха, бедра, который встречается у них в 7-8 раз чаще, чем у мальчиков.

Признаки врождённого вывиха бедра обнаруживаются после того, как ребёнок начинает становиться на ножки. Клиническая картина врождённого вывиха бедра следующая:

• укорочение длины конечности с выстоянием вертела кверху по отношению к Розер-Нелатоновской линии;
• утиная походка, особенно резко выраженная при двустороннем вывихе, как следствие установки головки бедра кзади от сустава, а как компенсаторное явление этому — резко выраженный лордоз поясничного отдела позвоночника с наклоном таза вперёд и откидыванием верхней части туловища кзади.

Активные движения сустава нормальны, нередко подвижность его даже больше нормы, за исключением отведения, которое ограничено. Часто имеется подвижность головки по длине бедра при врождённом вывихе.

При нагрузке больной ноги наблюдается симптом Тренделенбурга: таз склоняется в здоровую сторону, а туловище — в больную. При этом ягодичная складка на здоровой ноге стоит ниже. Симптом Тренделенбурга является следствием подвижности бедра по оси, при отсутствии костной фиксации головки и вследствие недостатка действия ягодичных мышц, точки прикрепления которых сближены. В этих условиях при нагрузке вывиха таз опускается в другую сторону настолько, пока на стороне вывиха он не упрётся в нагружаемое вывихнутое бедро. Под влиянием отягощения суставная сумка, следующая за движением головки кверху, постепенно растягивается. Перегибаясь через верхний край вертлужной впадины, сумка в дальнейшем здесь склеивается, образуя род песочных часов. Поэтому бескровное низведение головки и установка её в вертлужную впадину обычно ограничены определённой высотой стояния головки, достигающей невправимого положения к 7-8 годам.

До этого времени, в раннем периоде, и чем раньше, тем вернее, необходимо производить попытки безоперационного вправления. Под анестезией в положении больного на спине, помощник удерживает таз двумя руками. При этом прежде всего необходимо устранить препятствие для вправления со стороны укороченных мышц. С этой целью производится сгибание в бедре и колене с вытяжением по длине оси бедра. Обхватывая согнутое колено правой рукой, хирург старается теперь продвинуть головку через сужение суставной сумки. Вытяжением, отведением и ротацией бедра кнаружи вместе с давлением левой рукой на большой вертел головка проводится по заднему краю ямки и втискивается в неё через сужение капсулы.

Для удержания её на месте в этом «лягушачьем» положении должна быть наложена гипсовая повязка или специальный фиксирующий бёдра ортез с захватом голени и тазового пояса, с давлением тотчас выше большого вертела. Продолжительность пребывания в этой повязке от 2 до 3 мес., затем постепенное приведение конечности, естественное (при хождении на костылях) или же повязками.

В случаях, где указанный срок для консервативного вправления упущен, в более позднем возрасте, чаще всего в возрасте от 15 до 25 лет, когда укорочение конечности велико и когда боли при нагрузке сильно беспокоят, нередко приходится прибегать к паллиативным операциям, которые уменьшают боли и симптом Тренделенбурга и улучшают походку.

В числе врождённых суставных дефектов развития, могущих вести к вывиху, следует упомянуть о дефектах коленного сустава. Врождённый вывих наблюдаются в плечевом суставе и на головке лучевой кости — нередко вместе с повреждением во время родов плечевого сплетения (plexus brachialis). Созданный дефект развития сустава с ростом прогрессирует, пока какая-либо травма не заставит обратить внимание пациента на этот дефект, который затем может ошибочно диагностироваться врачом, как травматический вывих. На других суставах врождённые и родовые вывихи наблюдаются чрезвычайно редко.

 

Паралитические вывихи суставов

Паралитические вывихи возникают на почве болтающегося сустава, когда поражены все мышцы его и капсула сильно растягивается, особенно — при нагрузке. Но и при частично оставшихся мышцах работа последних может способствовать вывиху, который при параличах наблюдается, главным образом, на круглых суставах — плечевом и тазобедренном. Лечебные методы при паралитических формах вывихов — создание артродеза (фасцио-суспенсия на плечевом суставе при паралитическом вывихе плеча и применение метода Кенига на тазобедренном суставе).

 

Патологические вывихи суставов

Патологические вывихи являются следствием или длительного растяжения капсулы эксудатом или лизиса костной ткани инфекцией на суставных концах, чаще всего туберкулёзного характера. Смещение зависит от нагрузки на больной сустав и тяги мышц.

При воспалительном процессе в головке плеча сильные дельтовидные и лопаточные мышцы тянут плечо кверху, а туловищные (широчайшая мышца спины (m. latissimus dorsi) и грудная мышца (m. Pectoralis) — внутрь. В результате получается смещение плеча кверху и кнутри (медиально). При коксите, разрушающем вертлужную впадину и головку бедренной кости, последняя при нагрузке и без неё, благодаря контрактуре пояснично-подвздошной (m. iliopsoas) и ягодичной мышц, смещается кверху. В коленном суставе мышечная контрактура флексоров, которые повсюду сильнее экстензоров, берет перевес над четырёхглавой мышцей (m. quadriceps)  и, сгибая сначала колено, как вожжами стягивает потом разрушенный конец большеберцовой кости кзади, образуя подвывих колена кзади.

Заметная часто уже на глаз клиническая картина патологического вывиха пополняется измерением конечности, высотой стояния классических точек и рентгеновским снимком, компьютерной томографией (КТ) или магнитно-резонансной томографией (МРТ), которые говорит о той или иной степени разрушения костных концов и о полном вывихе или подвывихе их.

Лечение патологического вывиха сустава редрессацией или постоянным вытяжением различного рода аппаратами является обычно сопутствующим лечению самих суставных заболеваний.