Вальгусная деформация стопы

 

Причина возникновения вальгусной деформации стопы

Чаще всего вальгусная деформация стопы является наследственно обусловленной. Короткая и тесная обувь может служить провоцирующим фактором для возникновения деформации (особенно у женщин). Степень деформации стопы может варьировать от незначительного отклонения самого пальца до значительного смещения всего первого плюснефалангового сустава.

Возникновение и развитие вальгусной деформации происходит в результате деформации переднего отдела стопы, которая связана с изменениями в среднем и заднем отделах стопы.

При опущении продольного свода и заваливании пятки вовнутрь (пронация), происходит смещение кнутри среднего отдела стопы, в особенности таранной и ладьевидной кости, а также его удлинения из-за перерастяжения связочного аппарата. Происходит увеличение давления со стороны этих костей на клиновидные кости, которые, в свою очередь, воздействую в суставе Лисфранка (сустав, расположенный между костями предплюсны — три клиновидные и одна кубовидная — и плюсневыми костями) на основания I-IV плюсневых костей. Происходит смещение и выталкивание оснований I-IV плюсневых костей кнаружи, пронация их, где точками вращения являются головки этих костей. Происходит приведение I-IV плюсневых костей в дистальном отделе, отклонение кнаружи в проксамальной их части и пронация.

Пятая плюсневая кость испытывает меньшее давление со стороны среднего отдела стопы, так как учавствует в образовании наружного свода и сама несет нагрузку. Ее основание сочленяется с опорной кубовидной костью, которая находится медиальнее основания V плюсневой кости. V плюсневую кость с кубовидной костью удерживает сильная плюсне-кубовидная связка. Пятая плюсневая кость на всем протяжении имеет тенденцию смещаться кнаружи относительно среднего отдела. При этом происходит натяжение мышцы отводящей большой палец, сесамовидные кости и первый палец смещаются кнаружи, причем имеется зависимость подвывиха сесамовидных костей от степени смещения пятой плюсневой кости кнаружи. Натяжение мышцы отводящей первый палец способствут супинации пятой плюсневой кости.

Отклонению большого пальца стопы кнаружи способствуют натяжение как мышцы отводящей большой палец, так и мышцы длиного разгебателя большого пальца, которая смещается относительно приведенной первой плюсневой кости.

Смещением оснований I-IV плюсневых костей и приведением их объясняется тот факт, что угол между ними при выраженных деформациях меняется меньше по сравнению с углом между I-V плюсневыми костями.

Таким образом, происходит смещение кнутри практически всего переднего отдела стопы по отношению к среднему. Следовательно угол между I и II плюсневыми костями будет меняться мало. В сложившейся ситуации сухожилия длинных разгибателей пальцев, оставаясь на месте и смещаясь относительно оснований плюсневых костей, способствуют смещению пальцев кнаружи, а из-за уплощения поперечного свода II-IV пальцы смещаются еще и вверх. Сухожилие длинного разгебателя пятого пальца, смещаясь кнутри относительно всей пяточной плюсневой кости, способствует приведению и подвывиху пятого пальца кнутри относительно головки плюсневой кости.

У пациентов с полыми стопами происходит изолированная нагрузка на передний отдел стопы. У них наблюдается изолированное поперечное плоскостопие с вальгусной деформацией первых пальцев.

Полая стопа формируется в результате деформации стопы, когда высота и кривизна продольного свода увеличивается.

 

Клинические проявления (симптомы) вальгусной деформации стопы

Характерными признаками являются- подкожная "шишка" на внутренней поверхности головки первой плюсневой кости, наружное смещение первого пальца, нередко с вальгусной ротацией последнего. Раздражение тканей медиального отдела первого плюснефалангового суства может вызвать медиальный бурсит, сопровождающийся воспалением подлежащих тканей, либо невритом медиального тыльного кожного нерва. Пациенты отмечают прогрессирующее увеличение ширины стопы, что вызывает затруднения в подборе и ношении обуви.

Отклонение первой плюсневой кости (Metatarsus varus) усиливает деформцию, что в свою очередь, вызывает ограничение движений в первом плюснефаланговом суставе в результате костно-хрящевых экзостозов (наростов). Изменение суставных поверхностей является причиной возникновения Hallus rigidus.

 

Нарушения, сопутствующие вальгусной деформации стопы

Вальгусное отклонение I пальца (Bunion (hallux valgus)) сопровождается многочисленными нарушениями:

• молоткообразная деформация второго пальца - латеральное отклонение первого пальца может деформировать второй, третий, иногда четвертый пальцы, при этом второй палец смещается над или под первый палец, либо пальцы плотно контактируют друг с другом
• омозолелости (подошвенные гиперкератозы) образуются под головками 2, 3, 4 плюсневых костей; образование омозолелости связано с избыточным давлением головок плюсневых костей на мягкие ткани при стоянии и ходьбе
• центральная метатарзалгия (боль в средней части стопы) развивается вследствие недостаточности первого луча; перенос нагрузки на головку второй, третьей и четвертой плюсневых костей вызывает локальный капсулит и синовит соответствующих плюснефаланговых суставов
• пронированная стопа - пронация является следствием слабости связочного аппарата стопы
• эквинус стопы — возникает за счет усиленной тяги икроножной и камбаловидной мышцы; эквинус стопы проявляется ограничением сгибания стопы, вслед за чем развивается её пронация
• вросшие ногти — одной из причин образования вросших ногтей на стопе является вальгусное отклонение первого пальца

 

Варианты лечения вальгусной деформации стопы в начале заболевания

Когда симптомы вальгусной деформации стопы начинают влиять на качество жизни пациента, начало лечения предполагает ношение широкой, мягкой на низком каблуке обуви, соответствующей форме ноги, а также применение индивидуальных ортопедических стелек, вкладышей, мягких подкладок под "шишку", анальгетики.

 

Оценка деформации при вальгусной деформации стопы

Для оценки деформации стопы проводится консультация специалиста ортопеда. Клинический осмотр стоп проводится с наличем рентгенологических снимков в дорсоплантарной и боковой проекциях и под нагрузкой на передний отдел стопы, лучше стоя. Затем с помощью рентгеновских снимков оценивается степень деформации.

I степень деформации:

• отклонение I пальца кнаружи (угол M1-P1) < 25°
• отклонение I плюсневой кости кнутри (угол M1-M2) < 12°
• угол PASA - нормальный или негативный

II степень деформации:

• отклонение I пальца кнаружи (угол M1-P1) > 25°
• отклонение I плюсневой кости кнутри (угол M1-M2) < 18°
• угол PASA - нормальный или негативный

III степень деформации:

• отклонение I пальца кнаружи (угол M1-P1) > 35 °
• отклонение I плюсневой кости кнутри (угол M1-M2) > 18°
• угол PASA - негативный

 

Консервативное лечение вальгусной деформации стопы

Консервативное лечение вальгусной деформации стопы проводится в начале заболевания и используется как профилактическое антипрогрессирующее мероприятие, позволяющее разгрузить передний отдел стопы, снизить болевой синдром (мететарзалгию), замедлить деформацию пальцев стоп. Для консревативного лечения необходимо ношение ортопедических стелек, межпальцевых перегородок и других видов корректоров, которые можно приобрести в ортопедических салонах.

Консервативное лечение вальгусной деформации стопы показано случаях отказа пациента от хирургической коррекции. Для этого мспользуеьтся свободная обувь с широким носком, мягкая стелька. Могут понадобиться изменения обуви — растяжение, облегчение в точках давления или её индивидуальное изготовление.

Другие облегчающие боль при метатарзалгии способы:

• прокладка над "шишкой"
• бинтование стопы на ночь
• бандажи
• массаж стопы
• ванночки стопы

 

Хирургическое лечение вальгусной деформации стопы

Показаниями к оперативному лечению вальгусной деформации стопы являются:

• конгруэнтный или не конгруэнтный сустав с углом Bunion (hallux valgus) до 30° и межплюсневым углом до 13°
• легкая, средняя и тяжелая степень деформации стопы
• ревматоидный артрит
• посттравматический артрит
• ревизия неудачной предшествующей операции

Хирургическое лечение вальгусной деформации стопы у пациента включает в себя три этапа — предоперационную подготовку пациента, этап оперативного лечения и период реабилитации пациента после проведённой ему плановой операции.

Преодперационная подготовка пациента:

• Операции плановые, т.е. проводятся, когда удобно пациенту (так как реабилитация после операции занимает 3-6 недель)
• Перед операцией необходимо сделать рентгенограммы стоп в 2 проекциях (прямая, боковая)
• С выполненными рентгенограммами необходимо посетить врача-ортопеда для клинического осмотра стоп, постановки диагноза, выбора оперативного лечения, получения исчерпывающей информации по проведению операции и реабилитации
• Пройти стандартное предоперационное обследование (анализы крови, мочи, рентгенограмма грудной клетки, УЗИ вен нижних конечностей, консультация терапевта, анестезиолога)

Оперативное лечение:

• Операция проводится в день госпитализации
• При малых операциях возможно проведение проводниковой (местной) анестезии, но в большинстве случаев используется спинальная (эпидуральная) анестезия
• Длительность операции от 30 мин до 2 часов (2 стопы)
• Если "шишки" на обеих ногах, целесообразнее оперировать сразу 2 стопы
• Титановые винтики после операции удалять не нужно. Титан – инертный материал для костной ткани. Никаких осложнений винты не дают, не "звенят" при прохождении магнитной рамки (в аэропорту)
• Пребывание в стационаре – не более 1-2 суток
• Боли после операции незначительные, да и то только в первые сутки (проводится адекватное обезболивание)
• Ходьба разрешена с первых суток после операции, но ходить можно только в специальной послеоперационной ортопедической обуви, которая разгружает передний отдел стопы (обувь Барука)
• Ношение специальной послеоперационной ортопедической обуви в течение 4-6 недель с момента операции
• Никаких костылей и гипса не требуется
• Обязательно после операции проводится антибактериальная, противовоспалительная, антикоагулянтная терапия
• Перевязки после операции делаются 1-2 раза в неделю; самостоятельно перевязки делать запрещено, перевязки проводит только оперирующий врач, так как повязки выполняют важные фиксирующие функции
• Снятие швов – через 12-14 дней после операции
• Фиксирующие повязки – до 3 недель после операции

Реабилитационный период после операции:

• Через 3 недели после операции начинать разработку движений в пальцах
• Отёк стоп после любых операций при hallux valgus держится довольно долго (иногда до 3-4 месяцев после операции). Поэтому в первые недели после операции обязательны холодовые аппликации на стопы, минимум ходьбы и возвышенное положение ног
• Ходьба в обуви без каблука – через 4-6 недель после операции
• Вождение автомобиля желательно через 4 недели после операции
• Через 2 месяца после операции необходим обязательно носить стельки-супинаторы (оптимальнее изготовить индивидуальные стельки – непосредственно по вашим стопам)
• Ношение обуви на каблуке – не ранее 4 месяцев после операции, высота каблука рекомендуется – не более 3-4 см
• Спортивные нагрузки разрешены через 5 месяцев после операции