Меню

Вывих плечевого сустава

Автор: Валентин Меньшиков | Обновлено: Январь 2026

Обзор вывиха плечевого сустава (плечелопаточного сустава)

Вывих плечевого сустава, в частности плечелопаточного сустава, является самым частым вывихом крупного сустава [1]. Такая высокая частота обусловлена несколькими факторами: 1) большим объемом движений в плече, необходимым для различных видов деятельности, и 2) анатомическим строением, при котором крупная головка плечевой кости сочленяется с относительно небольшой и плоской суставной впадиной (гленоидом) лопатки [1, 2]. Суставная капсула и окружающие связки, особенно в передненижнем отделе, относительно слабы по сравнению с силами, которым они могут подвергаться [1].

Механизм переднего вывиха (наиболее частый тип): Наиболее частый механизм включает падение на вытянутую руку или воздействие силы на руку, когда она отведена (отведена от тела), разогнута и ротирована наружу [1, 2]. Такое положение создает эффект рычага, прижимая головку плечевой кости к более слабому передненижнему отделу суставной капсулы и суставной губе (хрящевому валику) [1]. Разрыв этих структур позволяет головке плечевой кости сместиться из суставной впадины, обычно перемещаясь сначала кпереди и книзу [1].

Натяжение связок и мышечный спазм могут первоначально удерживать головку плечевой кости в нижнем положении (luxatio erecta — рука поднята прямо вверх), но чаще всего вес руки и тяга мышц (особенно большой грудной и подлопаточной) приводят к приведению руки (она опускается к телу) [1]. Это тянет головку плечевой кости медиально (внутрь) и часто немного вверх, где она располагается кпереди от суставной впадины, обычно под клювовидным отростком лопатки [1]. В этом положении она находится рядом с нервами плечевого сплетения и подмышечной артерией [1].

Передние вывихи плеча подразделяются в зависимости от конечного положения головки плечевой кости [1]:

  • Подгленоидный: Головка располагается ниже суставной впадины.
  • Подклювовидный: Головка располагается кпереди от суставной впадины и ниже клювовидного отростка (наиболее частый тип).
  • Подключичный: Головка располагается медиальнее клювовидного отростка и ниже ключицы (менее частый, высокоэнергетический).

Другие механизмы включают прямые удары в заднюю часть плеча или сильные мышечные сокращения (например, во время судорог или удара электрическим током) [1].

Задний вывих плеча: Встречается гораздо реже (2-4% вывихов плеча) [1, 2]. Обычно он возникает в результате прямого удара в переднюю часть плеча, толкающего головку плечевой кости назад, или в результате сильной внутренней ротации и приведения (например, во время судорожного приступа) [1]. Головка плечевой кости располагается кзади от суставной впадины, часто в субакромиальном или подостном пространстве [1]. Клиническая картина может быть стертой, и такой вывих легко пропустить [1, 2].

Поскольку передние вывихи встречаются в подавляющем большинстве случаев, последующие описания в основном относятся к этому типу [1].

Анатомия плечевого сустава (вид сверху), выделены мышцы вращательной манжеты, обеспечивающие стабильность [3].

Диагностические симптомы вывиха плечевого сустава

Симптомы переднего вывиха [1, 2]:

  • Сильная боль и невозможность двигать поврежденной рукой.
  • Пациент обычно поддерживает поврежденную руку здоровой рукой, удерживая ее в положении легкого отведения и наружной ротации.
  • Видимая деформация: Потеря нормального округлого контура плеча (симптом "эполета" или угловатое плечо).
  • Выступание акромиона с латеральной стороны.
  • Пальпируемое западение или пустота под акромионом, где должна находиться головка плечевой кости.
  • Ось плечевой кости направлена в сторону подмышечной впадины или медиально к клювовидном отростку.
  • Попытки пассивных движений, особенно приведения и внутренней ротации, вызывают значительную боль и сопротивление (мышечная защита/спазм).
  • Смещенная головка плечевой кости может пальпироваться спереди в подмышечной впадине или под клювовидным отростком.

Сопутствующие осложнения и признаки [1, 2]:

  • Нейрососудистые повреждения: Повреждение или сдавление подмышечного нерва (иннервирует дельтовидную мышцу и обеспечивает чувствительность по наружной поверхности плеча) встречается часто (до 40%). Реже могут повреждаться другие части плечевого сплетения или подмышечная артерия. Тщательное нейрососудистое обследование обязательно. Повреждение подмышечного нерва может проявляться слабостью дельтовидной мышцы (трудности с отведением руки) или онемением в области "эполета".
  • Костные повреждения:
    • Повреждение Банкарта: Отрыв (разрыв) передненижней суставной губы, часто с небольшим фрагментом кости суставной впадины (костный Банкарт). Это дестабилизирует сустав и увеличивает риск рецидива.
    • Повреждение Хилла-Сакса: Компрессионный перелом или дефект на заднелатеральной поверхности головки плечевой кости, вызванный ударом о передний край суставной впадины во время вывиха.
    • Перелом большого бугорка: Большой бугорок (место прикрепления мышц вращательной манжеты) может сломаться и сместиться, особенно у пожилых пациентов.
  • Разрывы вращательной манжеты: Могут возникать одновременно, особенно у пожилых людей.
  • Гемартроз: Кровоизлияние в сустав вызывает отек и кровоподтеки, которые могут распространяться вниз по руке.

Эти сопутствующие повреждения, в частности повреждения Банкарта и значительные дефекты Хилла-Сакса, способствуют высокой частоте рецидивирующих вывихов плеча (нестабильности плечевого сустава), особенно у молодых, активных людей [1, 2]. Ранняя или интенсивная физическая активность после неполного заживления также увеличивает риск рецидива [1].

Прогноз после первичного вывиха плеча в целом благоприятный при правильном лечении, но риск рецидива и потенциальных долгосрочных проблем, таких как нестабильность или артроз, возрастает при наличии сопутствующих повреждений и зависит от возраста/уровня активности пациента [1, 2].

Анатомия плечевого сустава (вид сзади), показано соотношение плечевой кости, лопатки и ключицы [3].

Лечение вывиха плечевого сустава: Вправление и операция

Острые, неосложненные вывихи плеча должны быть вправлены как можно скорее, в идеале в течение нескольких часов [1, 2]. Задержка затрудняет вправление из-за нарастающего мышечного спазма и отека [1]. Вправление становится очень трудным или невозможным по прошествии нескольких недель или месяца [1].

Видео, демонстрирующее технику вправления плечевого сустава, часто выполняемую под процедурной седацией или с внутрисуставной инъекцией местного анестетика [2].

Существует множество методов закрытого вправления (без операции) [1, 2]. Выбор зависит от предпочтений врача, состояния пациента и имеющихся ресурсов [1]. Адекватное обезболивание и мышечная релаксация являются ключом к успеху [1, 2]. Общие методы включают [1, 2]:

  1. Тракция-контртракция (например, модификация Гиппократа/Купера): Классический метод включает применение постоянной продольной тракции (тяги) за руку, в то время как ассистент обеспечивает контртракцию (например, с помощью простыни вокруг грудной клетки). Может использоваться осторожная ротация или рычаг (исторически — пятка врача в подмышечной впадине, хотя сейчас это применяется реже из-за потенциальных рисков).
  2. Метод Стимсона: Пациент лежит на животе, поврежденная рука свисает со стола, к запястью прикрепляются грузы для обеспечения мягкой, продолжительной тракции.
  3. Метод наружной ротации (Кохера - модифицированный): Хотя исторически описывался с применением силовых приемов, современные модификации делают упор на мягкую наружную ротацию при приведенной руке, за которой следует отведение/сгибание вперед, а затем внутренняя ротация, чтобы направить головку обратно в суставную впадину. *Внимание: Оригинальный прием Кохера имел более высокий риск переломов/повреждений нервов.*
  4. Манипуляция лопаткой: Пациент лежит на животе или сидит, ассистент осуществляет тракцию, в то время как врач манипулирует лопаткой (вращая нижний угол медиально), чтобы помочь изменить положение суставной впадины относительно головки плечевой кости.
  5. Метод Милча: Медленное отведение и наружная ротация руки над головой, часто с прямым давлением на головку плечевой кости.
  6. Метод FARES (Быстрый, надежный и безопасный): Непрерывная мягкая продольная тракция с медленными колебательными движениями отведения/приведения и наружной/внутренней ротации.
  7. Метод Джанелидзе: Подобно методу Стимсона, пациент лежит на животе со свисающей рукой, что позволяет гравитации и мышечному расслаблению способствовать вправлению, потенциально с мягкой ротацией, применяемой врачом.

Успешное вправление обычно сопровождается пальпируемым или слышимым "щелчком" и немедленным облегчением боли, с восстановлением округлого контура плеча [1]. Рентгенография после вправления обязательна для подтверждения концентрического вправления и исключения сопутствующих переломов [1, 2]. Проводится тщательная повторная оценка нейрососудистого статуса [1, 2].

Ведение после вправления: Плечо обычно иммобилизируют в повязке (слинге) (часто в положении легкой внутренней ротации) на определенный период (от 1 до 4 недель, в зависимости от возраста и тяжести травмы), чтобы позволить мягким тканям зажить [1, 2]. Постепенно начинаются ранние, щадящие упражнения на объем движений, за которыми следуют упражнения на укрепление (особенно для вращательной манжеты и стабилизаторов лопатки) под руководством физиотерапевта [1, 2].

Хронические/невправимые вывихи: Вывихи, не вправленные в течение нескольких недель (например, до 3 месяцев), становятся все более трудными для лечения [1]. Фиброзная ткань заполняет суставную впадину, а мышцы сокращаются [1]. Попытки закрытого вправления все еще могут быть предприняты, иногда после длительного вытяжения [1]. Если закрытое вправление не удается или имеются сопутствующие проблемы (например, крупные переломы), может потребоваться открытое хирургическое вправление [1]. Однако операция при хронических вывихах несет более высокие риски нейрососудистых повреждений и тугоподвижности [1]. Иногда, если формируется стабильный ложный сустав (неартроз), обеспечивающий приемлемую функцию, операции можно избежать [1].

Рецидивирующие вывихи (нестабильность плечевого сустава): Пациенты, перенесшие несколько вывихов, часто имеют скрытые анатомические повреждения (повреждение Банкарта, дефект Хилла-Сакса, слабость капсулы) [1, 2]. Хотя они могут научиться вправлять вывих самостоятельно, рецидивирующая нестабильность является проблемой и увеличивает риск развития артроза [1]. Часто рекомендуется хирургическое вмешательство, особенно молодым, активным людям [1, 2]. Общие хирургические подходы направлены на восстановление стабильности путем [1, 4]:

  • Артроскопическая или открытая операция Банкарта: Фиксация оторванной суставной губы и натяжение растянутой капсулы/связок.
  • Капсулярный сдвиг/пликация: Хирургическое натяжение слабой суставной капсулы.
  • Процедура ремплиссажа (Remplissage): Заполнение большого дефекта Хилла-Сакса мягкими тканями (сухожилием подостной мышцы) для предотвращения зацепления.
  • Операция Латарже (пересадка клювовидного отростка): Процедура с использованием костного блока при значительной потере костной ткани суставной впадины, при которой клювовидный отросток переносится на передний край суставной впадины для создания костного упора.
  • Другие процедуры: Включая пересадку мышц/сухожилий или фасциальные реконструкции в специфических ситуациях.

Дифференциальная диагностика острой травмы плеча

Состояние Ключевые особенности / Отличительные признаки Типичные исследования / Результаты
Вывих плечевого сустава (передний/задний) Явная деформация (угловатое плечо), рука зафиксирована, сильная боль, невозможность двигать плечом. В анамнезе травма/падение. Рентгенография (в прямой и аксиальной/лопаточной Y-проекциях) подтверждает смещение головки плечевой кости из суставной впадины. Проверка нейрососудистого статуса. КТ может показать сопутствующие переломы (Хилла-Сакса, Банкарта).
Перелом проксимального отдела плечевой кости Часто падение у пожилых людей. Сильная боль, отек, обширные кровоподтеки (экхимозы), распространяющиеся вниз по руке. Невозможность двигать рукой. Контур плеча может быть сохранен, если нет значительного смещения. Возможна крепитация. Рентгенография показывает перелом головки, шейки или бугорков плечевой кости. Плечелопаточный сустав конгруэнтен. КТ определяет сложность перелома.
Перелом ключицы Прямой удар или падение на плечо. Боль, деформация, болезненность непосредственно над ключицей. Пациент поддерживает руку. Рентгенография подтверждает перелом ключицы. Плечелопаточный сустав в норме.
Разрыв акромиально-ключичного сочленения (АКС) Падение на надплечье. Боль локализуется в верхней части плеча (АКС). Видимая ступенеобразная деформация при более высоких степенях. Рентгенография (в прямой проекции +/- с нагрузкой) показывает расширение/смещение в АКС.
Разрыв вращательной манжеты (острый обширный разрыв) Часто значительная травма или падение у пожилых людей. Сильная боль, значительная слабость, особенно при отведении и наружной ротации. Пациент мог почувствовать разрыв/щелчок. Невозможность поднять руку (псевдопаралич). Клиническое обследование выявляет выраженную слабость. Рентгенография обычно в норме или показывает хронические изменения. УЗИ или МРТ подтверждает обширный разрыв сухожилия(й) вращательной манжеты.
Импинджмент-синдром плеча / Бурсит (острый) Внезапное начало боли, часто после перенапряжения или незначительной травмы. Боль при движениях рукой над головой, обычно локализуется переднелатерально. Болезненная дуга движения. Обычно без грубой деформации. Клиническое обследование (положительные тесты на импинджмент). Рентгенография обычно в норме. УЗИ/МРТ может показать бурсит или незначительную тендинопатию манжеты.
Кальцифицирующий тендинит (острая фаза) Мучительная, внезапно возникшая боль, часто будящая пациента ото сна. Сильное ограничение движений из-за боли. Обычно поражает сухожилие надостной мышцы. Рентгенография может показать хлопьевидные отложения кальция в сухожилии вращательной манжеты. УЗИ подтверждает наличие отложений и сопутствующее воспаление/бурсит.

Источники

  1. Rockwood CA, Matsen FA III, Wirth MA, Lippitt SB, eds. The Shoulder. 4th ed. Saunders Elsevier; 2009. Chapters on Shoulder Instability and Dislocations.
  2. Skinner HB, McMahon PJ. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics. 5th ed. McGraw Hill; 2014. Chapter 5: Shoulder & Humerus Trauma.
  3. Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students. 4th ed. Elsevier; 2019. Chapter 7: Upper Limb.
  4. Hovelius L, Josefsson PO, Sandström B, et al. Nonoperative treatment of primary anterior shoulder dislocation in patients forty years of age and younger. A prospective twenty-five-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2008 May;90(5):945-52. (Example study on outcomes/recurrence).

Смотрите также